In den letzten Jahren häufen sich in den Medien Meldungen zum Thema Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen, spätestens mit Bekanntwerden des Herzklappenskandals in den 90er Jahren war das öffentliche Interesse zu diesem Thema geweckt.
Die Medien greifen dieses Thema zu gerne auf und präsentieren die "Götter in Weiß" als Betrüger im großen Stil. Nicht berücksichtigt wird dort jedoch, dass nur in wenigen Fälle ausreichender Tatverdacht zur weiteren strafrechtlichen Verfolgung besteht.
Fraglich ist jedoch, warum überhaupt häufig von Abrechnungsbetrug gesprochen wird. Ein Grund stellt sicher die Komplexität des Normengeflechts dar, dass die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bestimmt. Bereits die Begründung eines Honoraranspruchs ist an viele unterschiedliche Bedingungen geknüpft. Aber auch die Leistungsliquidation im engeren Sinn stellt Ärzte immer wieder vor Probleme, da die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bereits stark überaltert und in sich inkonsistent geworden ist. Die geschaffene Grauzone lässt schnell den Eindruck des vorsätzlichen Betruges entstehen, die tatsächliche strafrechtliche Bewertung kann jedoch deutlich von der gebührenrechtlichen Bewertung abweichen. Daher soll im Rahmen dieser Arbeit für einige ausgewählte Fallgruppen, der Tatbestand des Abrechnungsbetruges in der chefärztlichen Liquidation geprüft werden. Dabei soll unter anderem das Auseinanderfallen der gebührenrechtlich zu beanstandende Rechnungslegung und der strafrechtlichen relevanten Fakturierung aufgezeigt werden.
Im Verlauf dieser Arbeit werden daher zunächst die Grundlagen der Abrechnung für leitende Ärzte dargestellt und bereits auf einzelne Probleme für die Rechnungslegung hingewiesen. Für ausgewählte Fallgestaltungen der Falschabrechnung erfolgt im Anschluss eine mögliche strafrechtliche Bewertung. Dazu wird versucht, an Hand von Fallbeispielen, mit Erläuterung der gebührenrechtlich relevanten Bestimmungen, eine Einordnung der einzelnen Elemente in das Prüfungsschema des Betruges nach §263 StGB vorzunehmen, um so die strafrechtliche Relevanz beurteilen zu können.
Zum Ende der Arbeit sollen mögliche Präventionsmaßnahmen gegen Abrechnungsbetrug aufgezeigt werden die vor Betrug schützen und zu einer besseren Aufklärung von vorsätzlicher Falschabrechnung beitragen können. Zum Abschluss erfolgt eine Reflexion der Erkenntnisse über die Abrechnung von privatärztlichen Leistungen durch leitenden Krankenhausärzte und ein Ausblick auf die zukünftige Entwicklung der GOÄ.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2 Grundlagen der Krankenhausabrechnung
2.1 Krankenhaus und Arzt
2.1.1 Krankenhaus – Begriff und Funktion
2.1.2 Die ärztliche Krankenhaustätigkeit
2.2 Versicherungsverhältnisse
2.2.1 Die private Krankenversicherung
2.2.1.1 Äquivalenzprinzip und Kostenerstattung
2.2.1.2 Abrechnungsgrundlage Gebührenordnung für Ärzte
2.2.2 Die gesetzliche Krankenversicherung
2.2.2.1 Solidaritätsprinzip und Sachleistung
2.2.2.2 Abrechnungsgrundlage Einheitlicher Bewertungsmaßstab
2.3 Aufnahmearten
2.4 Leistungsarten im Krankenhaus
2.4.1 Die allgemeinen Krankenhausleistungen
2.4.2 Die Wahlleistung
2.5 Vertragsbeziehungen mit dem Patienten
2.5.1 Der Krankenhausaufnahmevertrag
2.5.2 Die Wahlleistungsvereinbarung
2.5.3 Der Behandlungsvertrag
3 Falschabrechnung von leitenden Krankenhausärzten
3.1 Nicht erbrachte Leistungen
3.1.1 Erläuterungen und Beispiele
3.1.2 Strafrechtliche Bewertung
3.1.3 Täuschungshandlung
3.1.4 Irrtum
3.1.5 Vermögensverfügung
3.1.6 Vermögensschaden
3.1.7 Vorsatz und Absicht
3.2 Nicht persönlich erbrachte Leistungen
3.2.1 Erläuterungen und Beispiele
3.2.2 Täuschung
3.2.3 Irrtum
3.2.4 Vermögensverfügung und Vermögensschaden
3.3 Unwirtschaftliche oder medizinisch nicht notwendige Leistungen
3.3.1 Erläuterungen und Beispiele
3.3.2 Täuschung
3.3.3 Irrtum
3.3.4 Vermögensverfügung und Vermögensschaden
3.4 Fehlende Weitergabe von Zuwendungen
3.4.1 Beispiele und Erläuterungen
3.4.2 Strafrechtliche Bewertung
3.5 Honorarverzicht
3.5.1 Beispiele und Erläuterungen
3.5.2 Strafrechtliche Bewertung
3.6 Fehlende Minderung bei stationärer Behandlung
3.6.1 Beispiele und Erläuterungen
3.6.2 Strafrechtliche Bewertung
3.7 Missachtung des Zielleistungsprinzip
3.7.1 Erläuterung und Beispiele
3.7.2 Strafrechtliche Bewertung
4 Präventionsmaßnahmen und Reformbestrebungen
4.1 Präventionsmaßnahmen
4.1.1 Schulung, Richtlinien, Informationspflicht
4.1.2 Zentrale Erstattungsstellen
4.1.3 strafrechtliche Möglichkeiten
4.2 Reformbestrebungen des Gebührenrechts
4.2.1 Probleme der aktuellen Gebührenordnung für Ärzte
4.2.2 Reformvorschläge für die GOÄ
5 Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht die strafrechtliche Relevanz von Abrechnungsfehlern bei der privatärztlichen Liquidation durch leitende Krankenhausärzte, um zu klären, ab wann solche Handlungen als pönalisierter Betrug gemäß § 263 StGB einzustufen sind.
- Grundlagen der ärztlichen Krankenhausabrechnung (GOÄ vs. EBM).
- Strafrechtliche Einordnung typischer Abrechnungsfehler (z.B. Nicht erbrachte Leistungen).
- Differenzierung zwischen strafbarem Betrug und gebührenrechtlich zulässigen Interpretationsspielräumen.
- Analyse der problematischen Struktur der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
- Entwicklung von Präventionsmaßnahmen und Reformvorschlägen zur Erhöhung der Rechtssicherheit.
Auszug aus dem Buch
3.1 Nicht erbrachte Leistungen
Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen kann den Tatbestand des Betruges erfüllen, sie ist die häufigste Form des Abrechnungsbetruges und ist in der Regel am ehesten für Opfer oder einen Dritten zu erkennen. Solche sog. "Luftleistungen" sind in der privatärztlichen Abrechnung, auf Grund der Struktur der GOÄ mit dem grundlegenden Einzelleistungsprinzip, in verschiedenen Ausprägungen möglich. In diese Kategorie finden sich die Abrechnung von tatsächlich nicht erbrachten Leistungen, einer unvollständigen Leistungserbringung und falsch subsumierter Leistungen. Auch dazu gezählt werden müssen Leistungen, die in der Abrechnung zu hoch bewertet wurden und ärztliche Leistungen, die an einem anderen Datum oder für einen anderen Patienten erbracht wurden.
Ärzte können gem. §4 Abs. 1 GOÄ nur solche Leistungen abrechnen, die selbst erbracht wurden oder unter fachlichen Aufsicht und Weisung durch Dritte erbracht wurden. Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ist somit durch die GOÄ nicht gedeckt.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Die Arbeit beleuchtet das wachsende Phänomen des Abrechnungsbetruges im Gesundheitswesen und identifiziert die Komplexität des Abrechnungssystems als Ursache für rechtliche Grauzonen.
2 Grundlagen der Krankenhausabrechnung: Dieses Kapitel erläutert die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen der Krankenhausabrechnung sowie die unterschiedlichen Systeme (GKV und PKV) und deren Abrechnungsgrundlagen (GOÄ, EBM).
3 Falschabrechnung von leitenden Krankenhausärzten: Dieser Hauptteil analysiert spezifische Fallgruppen der Falschabrechnung und prüft diese anhand des Straftatbestands des Betruges gemäß § 263 StGB auf ihre strafrechtliche Relevanz.
4 Präventionsmaßnahmen und Reformbestrebungen: Es werden Strategien zur Vermeidung von Abrechnungsfehlern aufgezeigt, wobei der Schwerpunkt auf einer dringenden Reform der überalterten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegt.
5 Fazit und Ausblick: Die Arbeit resümiert, dass viele strittige Abrechnungen eher Rechtsmeinungen als vorsätzliche Betrugstaten darstellen, und fordert eine umfassende gesetzliche Neugestaltung des Gebührenrechts.
Schlüsselwörter
Abrechnungsbetrug, Krankenhausabrechnung, GOÄ, Betrugstatbestand, §263 StGB, Privatliquidation, Wahlarzt, Zielleistungsprinzip, Gebührenordnung für Ärzte, Medizinrecht, Strafrecht, Compliance, Abrechnungsfehler, Prävention, Krankenhausrecht.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit?
Die Arbeit befasst sich mit der strafrechtlichen Bewertung von Abrechnungsfehlern durch leitende Krankenhausärzte bei der privatärztlichen Liquidation.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Im Fokus stehen die Grundlagen der Krankenhausabrechnung, die strafrechtliche Analyse von Falschabrechnungen (Betrug) und Reformansätze für ein zeitgemäßes Gebührenrecht.
Was ist die zentrale Forschungsfrage?
Die Arbeit untersucht, unter welchen Voraussetzungen das Abrechnungsverhalten leitender Ärzte den Tatbestand des Betruges erfüllt und wo die Grenzen zwischen strafbarem Handeln und zulässiger Auslegung der Gebührenordnung liegen.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine juristische Facharbeit, die geltendes Recht und Rechtsprechung (insbesondere BGH-Entscheidungen) analysiert und mit Fallbeispielen zur praktischen Abrechnungspraxis verknüpft.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert detailliert verschiedene Fallgruppen wie nicht erbrachte Leistungen, nicht persönlich erbrachte Leistungen, unwirtschaftliche Maßnahmen und Honorarverzichte.
Welche Schlagworte charakterisieren die Arbeit?
Die zentralen Begriffe umfassen Abrechnungsbetrug, GOÄ, Chefarztliquidation, §263 StGB und Patientenschutz.
Wie unterscheidet die Arbeit zwischen Betrug und "Rechtsmeinung"?
Sie differenziert, ob eine Abrechnung auf wahrheitswidrigen Tatsachenbehauptungen beruht (strafbar) oder auf einer nachvollziehbaren, wenn auch strittigen Auslegung des komplexen Gebührenrechts (kein Betrug).
Warum ist das Zielleistungsprinzip für die Arbeit wichtig?
Das Zielleistungsprinzip verhindert das "Zusammenbauen" von Einzelleistungen bei Operationen, um Doppelabrechnungen zu vermeiden; seine Nichtbeachtung führt oft zu strittigen, aber selten zu strafbaren Abrechnungen.
- Arbeit zitieren
- Tim Patrik Albrecht (Autor:in), 2012, Abrechnungsbetrug in der Chefarztabrechnung, München, GRIN Verlag, https://www.hausarbeiten.de/document/193169
