von Sven-David Müller, MSc.
Die Anamnese geht jeder Therapie als notwendige diagnostische Maßnahme grundsätzlich voraus. Das trifft nicht nur für die klassische ärztliche Therapie zu, sondern auch für die Ernährungstherapie. Diät- und Ernährungsberatung kann ohne die zielgerichtete Erfragung und Ermittlung von relevanten Informationen über das Ernährungsverhalten nicht effektiv sein. Ohne den Patienten hinsichtlich seines bisherigen Ess- und Trinkverhaltens zu bera- ten, ist keine sinnvolle Intervention im Bereich der Lebensmittelauswahl und der Lebens- mittelzubereitung möglich. Der Patient muss auch im Rahmen der Ernährungstherapie dort abgeholt werden, wo er steht. Seine Potentiale in der notwendigen Ernährungsum- stellung können im Sinne des Empowerments nur effektiv durch den Berater genutzt wer- den, wenn er den Iststatus exakt erfassen kann und dem Klienten Möglichkeiten der Modi- fikation des Ess- und Trinkverhaltens im konstruktiven Dialog vorstellt. Das Ernährungsta- gebuch kann hierbei integraler Bestandteil sein.
Rufus von Ephesos als Vater der Ernährungsanamnese
Die Ernährungsanamnese ist die Grundlage jeder ernährungstherapeutischen Beratungstätigkeit und auch anderer ernährungstherapeutischer Maßnahmen (45). Möglicherweise war der grie- chische Mediziner Rufus von Ephesos (mutmaßlich 80-150 n. Chr.) mit seinem Werk ͣDie Fragen des rztes an den Kranken“ der Begründer der Ernährungsanamnese (51). Sie dient der Analyse der Ernährungsgewohnheiten zur Ermittlung beispielsweise von Fehl- oder Mangelernährung und Unverträglichkeiten oder Allergien. Sie verfolgt das Ziel das Ernährungsverhalten erfassbar zu machen, um entsprechend dem Gesundheitsstatus angemessene Empfehlungen geben zu können. Durch Ernährungsfragebögen oder Ernährungsprotokolle (Ernährungstagebuch) gewinnt der Berater einen realistischen Überblick zum retrospektiven oder aktuellen Ernährungsverhal- ten seines Klienten. Zudem bietet die Protokollierung eine Verlaufskontrolle und ermöglicht den Klienten ihr Ernährungsverhalten zu reflektieren und schafft damit Bewusstsein. Das Ernäh- rungsverhalten von Menschen ist als komplexes durch mannigfaltige untereinander vernetzte Einflussfaktoren Geschehen gesteuert (46) und ein entscheidender Faktor für die Entstehung und Ausprägung von Ernährungs(mit)bedingten Erkrankungen. Einerseits kann das offene Ernäh- rungsverhalten erfasst werden und andererseits bei entsprechender Gestaltung der Fragebögen, Tagebücher oder Aufklärung des Klienten durch den Berater auch das verdeckte Ernährungsver- halten (ess-/trinkauslösende Faktoren). Im Therapie-Verlauf darf der pädagogische Faktor des Führens von Ernährungstagebüchern nicht unterschätzt werden. Zudem auch die Möglichkeit der individuellen Hilfestellung im Veränderungsprozess. Zudem ist das Ernährungstagebuch auch als diagnostisches Instrument im Bereich von Unverträglichkeiten, Beschwerden und sogar Aller- gien nicht zu unterschätzen, wenn das Tagebuch oder die Protokolle entsprechend durch den Berater adaptiert (Symptomprotokollierungsmöglichkeit) werden.
Fehlernährung und Übergewicht sind globale Erscheinungen
Weltweit werden immer mehr Menschen immer dicker. Nach Schätzung des Institute for Health Metrics and Evaluation im US-amerikanischen Seattle waren im Jahr 2015 rund 2,2 Milliarden Menschen übergewichtig oder sogar adipös. Innerhalb von 35 Jahren (von 1980 bis 2015) hat sich der Prozentsatz adipöser Menschen in mehr als 70 Ländern verdoppelt! Insgesamt waren weltweit im Jahr 2015 rund 108 Millionen Kinder und 604 Millionen Erwachsene fettleibig. Zu- dem zeigt eine jüngst im New England Journal of Medicine publizierte Metaanalyse, dass die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas global zunimmt. Die systematische Auswertung ergab, dass die gesundheitlichen Effekte bei hohem BMI gravierend sind: Im Jahr 2015 sind etwa vier Millionen Todesfälle darauf zurückzuführen. Weltweit sind fast 40 Prozent der Todesfälle mit einem hohen BMI vergesellschaftet (47). Diese Zahl machen deutlich, dass global bei vielen Menschen eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten notwendig ist. Derartige Verände- rungen sind nur durch gezielte Aufklärung erreichbar. Und dieser Aufklärung gehen anamnesti- sche Maßnahmen zum Ernährungsverhalten voraus. Die Tatsache, dass die Krebsmortalität bei einem Anstieg des BMI um 5 kg/m2 bereits um 10 Prozent zunimmt (48), untermauert die Not- wendigkeit der Modifizierung des Ernährungsverhaltens bei vielen Menschen weltweit. Ge- wichtsabhängig sind insbesondere das Ösphagus-Adenokarzinom (plus 50 Prozent) bei Mann und Frau sowie das Endometriumkarzinom und der Gallenblasenkrebs (jeweils + 60 %) bei der Frau (48). Auch für die Bundesrepublik Deutschland und Österreich ergeben sich für das Ge- sundheitswesen und die Menschen gleichermaßen dramatische Zahlen: Zwei Drittel der Männer (67 %) und etwas mehr als die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland sind übergewichtig. Fast ein Viertel der Männer (23 %) und Frauen (24 %) sind adipös (49). Und die Adipositasprävalenz in der erwachsenen österreichischen Bevölkerung variiert zwischen 8,3 und 19,9 % bei Männern und zwischen 9,0 und 19,8 % bei Frauen mit steigenden Trends über die Zeit (50). Vor diesem Hintergrund kommt der Modifikation des Ess-/Trinkverhaltens in den kommenden Jahren und Jahrzehnten eine große Bedeutung zu und es stellt sich die Fragen, welchen Stellenwert die Ernährungsanamnese in der Diät-/Ernährungsberatung hat. In meiner Masterarbeit zum Univer- sitätslehrgang Angewandte nutritive Medizin zur Erlangung der Bezeichnung des akademischen Grades Master of Science am Zentrum für Gesundheitsförderung und Sport im Department für klinische Medizin und Biotechnologie der Donau-Universität Krems habe ich mich mit dem Stel- lenwert der Ernährungsanamnese in der Diät- und Ernährungsberatung wissenschaftlich be- schäftigt. Die Masterthesis wurde durch Universitätsprofessor Dr. Dieter Falkenhagen (†), Do- nau-Universität Krems (Begutachter) und Universitätsprofessor Dr. Kurt Widhalm, Medizinische Universität Wien (Fachgutachter) betreut, begutachtet und geprüft.
Anamnese bedeutet so viel wie Erinnerung
Das Wort Anamnese stammt aus dem Altgriechischen (ἀνάμνησιʎ anámnēsis) und lässt sich mit Erinnerung deuten. Im Rahmen der Anamnese im medizinischen Bereich ist die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z. B. einen Arzt). Dabei antwortet entweder der Klient oder Patient selbst (Eigenanamnese) oder eine ande- re Person (Fremdanamnese). Das Ziel ist dabei in der Regel die Erfassung der Krankengeschichte im Rahmen einer Erkrankung. Die Anamnese ist die Grundlage für die Diagnosestellung und da- mit in allen medizinischen Disziplinen - auch der Diät- und Ernährungsberatung - von maßgebli- cher Bedeutung.
Mehr effektive Ernährungsintervention tut not!
Die Häufigkeit von ernährungsabhängigen und ernährungsbedingten Erkrankungen nimmt nicht nur in den westlichen Industrienationen zu. Diese Erkrankungen verursachen hohe Kosten und erhöhen die Mortalität. Sie werden ausgelöst, begünstigt oder beeinflusst durch Fehl- und/oder Überernährung. Zur Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention solcher Erkrankungen ist die Diät- und Ernährungsberatung ein wichtiges Element der Schulung, Beratung und Information bezie- hungsweise Therapie. Die Diät- und Ernährungsberatung wird in Deutschland in der Regel ärzt- lich angeordnet und sollte durch qualifizierte Fachkräfte wie Diätassistenten und Diplom Öko- trophologen mit entsprechendem Schwerpunkt in strukturierter Form durchgeführt werden. Die Diät- und Ernährungsberatung hat einen festen Platz in der Prophylaxe und Therapie von Erkran- kungen. Ein wesentlicher Bestandteil der Beratung ist die Anamnese (Ernährungsanamnese). Zum einen ist zu Beginn der Diät- und Ernährungsberatung das bisherige Ernährungsverhalten zu analysieren und zum anderen ist im Verlauf der Beratungseinheiten in vielen Fällen die Doku- mentation des Ess- und Trinkverhaltens sinnvoll. Viele Ernährungsfachkräfte sehen jedoch insbe- sondere in der Führung von sogenannten Ernährungstagebüchern Probleme. Diese Probleme bestehen sowohl für sie selbst, da die Auswertung und Besprechung einen nicht zu unterschät- zenden Zeitfaktor ausmachen, als auch für die Patienten, denen Ernährungsfachkräfte oftmals unterstellen, dass ihre Angaben nicht stimmen. Das Phänomen des Over- und Underreportings ist insbesondere für Patienten, die unter Übergewicht, Adipositas oder einer anderen Essstörung leiden, in der Literatur beschrieben (52, 53, 54). Das Dilemma ist, dass ohne eine verlässliche Ernährungsanamnese und Verlaufskontrolle durch den Patienten beispielsweise in Form von Ernährungstagebüchern bei Beratern und Patienten Probleme entstehen. Dem Berater fehlen wesentliche Hintergründe für eine effektive, effiziente und individuell stimmige sowie erfolgsori- entierte Diät- und Ernährungsberatung. Und der Patient steht vor dem Problem, einerseits sein Essverhalten nicht objektiv einschätzen und erinnern zu können. Andererseits muss dadurch jede Beratungsleistung ihr Ziel verfehlen. Diese Situation führt bei Beratern und Patienten gleichermaßen zur Frustration. Es zeigt sich, dass Berater und Patient (Klient) abhängig vonei- nander sind: Wenn eine Seite Probleme hat, wirkt sich das entscheidend auf die andere Seite aus. Das komplementäre Verhältnis von ‚Diätberater‛ und ‚Diätbedürftigem‛ erfordert ein hohes Maß an pädagogischem Wissen beim Berater und Eigenmotivation beim Patienten. Zudem ist die bisherige Situation auch aus volkswirtschaftlicher Sicht nicht zu akzeptieren, da einerseits Kosten durch die Beratung verursacht werden und andererseits die Effekte zu wünschen übrig lassen. Insgesamt steigen durch inadäquate Beratung sogar die Kosten im Gesundheitswesen, da ernährungsabhängige und ernährungsbedingte Krankheiten nicht seltener werden. Vor dem Hintergrund der Kostenlawine, die durch ernährungsabhängige und ernährungsbedingte Erkran- kungen verursacht wird, und dem Leid, das diese Erkrankungen für die Betroffenen bedeuten, stellte ich mich in meiner Masterarbeit der Frage, ob und in welcher Form die Ernährungsanam- nese insbesondere im Verlauf durch Ernährungstagebücher sinnvoll und effektiv ist. Ich ging der Forschungsfrage nach, welchen Stellenwert die Ernährungsanamnese vor dem geschilderten Hintergrund in der Diät- und Ernährungsberatung daher sinnvoller Weise einnehmen sollte und ob es Alternativen gibt. Ist die Ernährungsanamnese gegebenenfalls selbst in Frage zu stellen oder ihre Bedingungen?
Methoden zur Erfassung des Ernährungsverhaltens
Eine umfassende Anamnese führt zu optimalen Therapieergebnissen - diese Aussage ist das Credo aller medizinischen Therapien. In vielen Therapieformen - beispielsweise der verhaltenstherapeutischen Psychotherapie - macht die Anamnese ein Gros der GesamttherapieMaßnahme aus. Natürlich geht auch der Diät- und Ernährungstherapie generell eine Ernährungsanamnese voraus. Je exakter die Ernährungsanamnese ist, desto individueller und zielführender kann die Diät- und Ernährungstherapie ablaufen. Nach Hauner stellt die Anamnese des bisherigen Essverhaltens von Übergewichtigen und Adipösen einen wichtigen Aspekt der Therapie dar (38). Nachfolgend steht eine Übersicht der Methoden zur Erfassung des Ess- und Trinkverhaltens beziehungsweise der Gesamt-Lebensmittelaufnahme (7):
Indirekte Methoden: Dabei werden keine eigenen Erhebungen durchgeführt. Vielmehr werden vorhandene Daten ausgewertet, die aber zu anderen Zwecken erfasst worden sind. Diese Methoden im Rahmen der Diät- und Ernährungstherapie von einzelnen Übergewichtigen oder Adipösen anzuwenden, erscheint kaum sinnvoll. Die indirekten Methoden eignen sich vielmehr für die Auswertung von großen Bevölkerungsgruppen.
Direkte Methoden: Die Methoden werden am oder mit dem zu beratenden Individuum zum Zwecke der jeweiligen Maßnahme erhoben. Es können retrospektive Methoden oder prospekti- ve Methoden angewendet werden. Der 24-Stunden-Recall und die Diet History gehören zu den retrospektiven Methoden. Sogenannte Food-Frequency-Methoden erlauben die computerge- stützte Bewertung. Auch Fragebogen-Erhebungen lassen sich durch die Nutzung von vorgefertig- ten Formularen und die computergestützte Eingabe und Auswertung sinnvoll einsetzen. Solche Methoden eignen sich insgesamt bestens für die Ermittlung des bisherigen Ess- und Trinkverhal- tens bei Übergewichtigen und Adipösen. Auf Basis der erhobenen Daten lassen sich Modifikati- onsschritte der Lebensmittelaufnahme mit dem Klienten besprechen und innerhalb eines Pro- zesses das Essverhalten in Richtung einer diättherapeutisch sinnvollen Ernährungsweise verän- dern. Durch diesen Prozess erlernt der Klient auch ein neues Ernährungsverhalten, das Rezidive vermeiden hilft. Der gegenwärtige Verzehr von Lebensmitteln lässt sich mit Wiegemethoden sowie einem Ernährungsprotokoll festhalten. Retrospektive und prospektive Methoden zur Er- fassung des Ernährungsverhaltens ergänzen sich also kongenial und sind für Klient und Berater ein wichtiges Medium für eine zielführende Zusammenarbeit. Die Ernährungsanamnese zeigt die Anzahl der Mahlzeiten auf und erhebt die Menge sowie die Zusammensetzung der Lebensmittel und Mahlzeiten. Zudem macht sie Aussagen über die Getränkeaufnahme (Menge und Art) sowie das Snackingverhalten (9). Anhand der Ernährungsanamnese kann der Berater eine Kalorien- und Nährstoffanalyse durchführen. Dafür stehen Tabellenwerke und Softwareprogramme zur Verfügung. Nach exakter Analyse des Ernährungsmusters kann der Berater dem Klienten Mög- lichkeiten der Verbesserung des Ernährungsverhaltens aufzeigen und eine schrittweise Modifika- tion desselben besprechen. In der Verlaufskontrolle bietet das sogenannte Ernährungstagebuch die Möglichkeit, die Einhaltung von Modifikationsschritten einzuschätzen und das Ernährungsre- gime an die Wünsche und Möglichkeiten des Klienten anzupassen.
Vor- und Nachteile der retrospektiven Ernährungsanamnese
Eines der in der Diät-/Ernährungsberatung am häufigsten verwendeten Ernährungsprotokolle ist das 24-Stunden-Protokoll (8). Die als schriftliches oder mündliches Interview durchgeführte Me- thode hat Vor-/Nachteile. Die 24-Stunden-Befragung ist zwar rasch und individuell durchführbar, scheitert jedoch in relativ vielen Fällen schlicht und ergreifend am Erinnerungsvermögen der Klienten. Zudem verschätzen sich die Klienten bewusst oder unbewusst, und es sind absichtlich falsche Aussagen möglich. Die Verlässlichkeit der Befragungsmethoden ist aber auch sehr von der Gesprächsführung, der Situation, in der sich Berater und Klient befinden, sowie vom Ver- ständnis (Akzeptanz) für die Notwendigkeit dieser Maßnahme beim Klienten abhängig. In der Regel ist der protokollierte Tag auch nicht repräsentativ für das Ess-/Trinkverhalten des Klienten. Die Ernährungsgeschichte (Diet History) erbringt Daten über das Ernährungsmuster und die Ge- wohnheiten über einen langen Zeitraum - in der Regel von drei Monaten. Für die Diät- /Ernährungsberatung von Übergewichtigen und Adipösen bietet sich diese Methode in der Regel aus Mangel von zeitlichen Ressourcen nicht an. Da auch Computerprogramme für die Erfassung und Auswertung der Diet History vorliegen, muss diese Aussage aber relativiert werden. Die Diet History macht entscheidende Aussagen über die zurückliegenden Ernährungsgewohnheiten.
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