1 Ziel der Arbeit
2 Einleitung
2.1 Disease-Management Programme (DMP)
2.2 Gesetzliche Grundlagen der DMP
3 Änderungen der Regelungen zu den DMP durch das GKV-VStG
3.1 Regelungskompetenz des G-BA
3.2 Regelmäßige Überprüfung der DMP-Richtlinien
3.3 Aktualisierte, aber noch nicht in RSAV übernommene Empfehlungen zu DMP
3.4 Unbefristete Zulassungen der DMP
3.5 Verfahren für die Einschreibung und Dauer der Teilnahme an DMP
3.6 Personenbezogene DMP-Daten und ihre Aufbewahrungsfristen
3.7 Stellungnahmeverfahren
3.7.1 Einbeziehung des BfDI in Stellungnahmeverfahren zu DMP
3.7.2 Zusätzlich mündliche Stellungnahmen
3.7.3 Stellungnahmerecht für BVA und wissenschaftliche Fachgesellschaften
3.8 Evaluation der DMP
3.9 Qualitätsberichte der Krankenkassen zu DMP
3.10 ärztlichen Behandlungsfreiheit in DMP
3.11 DMP durch Krankenhäuser
3.12 Bürokratiekosten
3.13 Übergangsregelung
4 Zusammenfassung
5 Ausblick
6 Quellenangabe
7 Literatur-/Quellenverzeichnis
Am 1. Januar 2012 ist das neue Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) in Kraft getreten. Im Rahmen dieser strukturellen Reformen steht u. a. die Neustrukturierung der ärztlichen Versorgung im niedergelassenen und stationären Bereich im Vordergrund. In der vorliegenden Arbeit sollen die Auswirkungen des Gesetzes auf die Disease Management Programme (DMP) untersucht und deren Bedeutung bewertet werden.
Disease-Management Programme nach § 137f SGB V sind strukturierte Behandlungsprogramme für Versicherte mit bestimmten chronischen Krankheiten. Vorrangiges Ziel ist die Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung dieser Menschen durch ein längerfristig ausgerichtetes sektoren-, institutionen- und disziplinenübergreifendes Gesamtkonzept unter Anwendung der evidenzbasierten Medizin. Folgeschäden und Komplikationen chronischer Krankheiten sollen dadurch vermieden und eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sichergestellt werden. Nach § 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V n.F. richten sich die Anforderungen der DMP nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors. Bislang wurden für sechs chronische Krankheiten strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt und zugelassen. Diese umfassen derzeit: Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit (KHK) mit Modul Herzinsuffizienz, Asthma bronchiale, COPD) und Brustkrebs. Die Anforderungen zu den DMP beziehen sich dabei u. a. auf Diagnostik, Therapie, Kooperation der Versorgungssektoren, qualitätssichernde Maßnahmen und Schulungen der Versicherten.
Die DMP wurden im Jahre 2002 mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ eingeführt, um insbesondere der großen gesundheitsökonomischen Bedeutung der chronischen Krankheiten besser Rechnung tragen zu können. Die gesetzlichen Grundlagen für die strukturierten Behandlungsprogramme bilden der § 137f SGB V „ Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten“ und der § 137g SGB V „ Zuslassung strukturierter Behandlungsprogramme“ sowie der § 91 SGB V „Gemeinsamer Bundesausschuss“ und § 92 SGB V „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses“. Darüber hinaus stellen die §§ 28d, 28f und 28h RSAV, die die Anforderungen an die Zulassung der DMP nach § 137f SGB V regeln sowie der § 38 RSAV, der die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) regelt, weitere gesetzliche Grundlagen dar.
Das Bundesversicherungsamt (BVA) ist nach §137g SGB V für die Zulassung der DMP der jeweiligen Krankenkassen zuständig. Im November 2011 waren insgesamt 10.915 Programme zugelassen, in denen insgesamt knapp sechs Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben waren[i]. Träger und Anbieter der DMP sind die gesetzlichen Krankenkassen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erarbeitete bis 31.12.2011 die medizinisch-inhaltlichen Anforderungen und die Anforderungen an die Dokumentationen der DMP und empfahl sie dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Festlegung in einer Rechtsverordnung. Auf der Grundlage dieser Empfehlungen erließ das BMG entsprechende Rechtsverordnungen, die in den Anlagen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) verankert waren.
Durch das neue GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde die Regelungs- und Richtlinienkompetenz für die Inhalte und die konkrete Ausgestaltung der DMP vom BMG (Rechtsverordnung) auf den G-BA (Richtlinien) übertragen. Nach § 137f Abs. 2 Satz 1 n. F. erlässt der G-BA Richtlinien zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP. Dabei haben die Richtlinien des G-BA den Charakter untergesetzlicher Normen mit unmittelbarer Verbindlichkeit für die betreffenden Akteure im Gesundheitswesen. Nach § 137f Abs. 1 n.F. legt der G-BA im Rahmen der Regelungskompetenz auch geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen. Die neuen Kompetenzen G-BA führen zu einer Stärkung seiner Eigenverantwortlichkeit.
Durch diese neuen Regelungen wird das Verfahren vereinfacht, da das auf der Grundlage der Empfehlungen des G-BA durchzuführende Rechtsverordnungsverfahren künftig entfällt. Die Umsetzung der DMP in der Versorgungpraxis wird flexibilisiert und beschleunigt, da notwendige Änderungen der Inhalte beispielsweise aufgrund veränderter medizinischer Evidenz relativ kurzfristig angepasst werden können. Der Zeitabschnitt zwischen der bisherigen Empfehlung der Anforderungen zu den DMP und dem Inkrafttreten der RSAV fällt zukünftig weg. Bei einer Nicht-Beanstandung eines G-BA-Richtlinienbeschluss durch das BMG würde dies das Verfahren deutlich beschleunigen. Im Falle einer Beanstandung würde für eventuelle Nachbesserungen wieder zusätzlicher Zeitbedarf entstehen. Der Nettoeffekt auf den Zeitbedarf bleibt abzuwarten.
Nach § 137f Abs. 2 Satz 6 SGB V n.F. hat der G-BA die Inhalte zu den Anforderungen der DMP-Richtlinien in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren. Die bisherige Vorgabe starrer (jährlicher) Überprüfungsfristen ist mit dem § 28b der RSAV weggefallen.
Auch diese Neuregelung trägt der Übertragung der Regelungskompetenz auf den G-BA Rechnung. Sie ermöglicht einen sachgerechten und flexiblen Umgang hinsichtlich der Aktualität der medizinischen Inhalte der DMP und stärkt die Eigenverantwortlichkeit der Gemeinsamen Selbstverwaltung. Letztlich stellt diese Regelung eine Flexibilisierung und eine Anpassung an die tatsächliche Handhabung der Überprüfung der Aktualität dar, da auch vor dem Inkrafttreten des GKV-VStG die jährliche Überprüfung de facto nicht immer die gängige Praxis war.
Unabhängig von einer Aktualisierung wurden die vor dem 31.12.2011 fertiggestellten aber vom BMG nach § 266 Abs. 7 SGB V noch nicht in die RSAV übernommenen Empfehlungen zu den DMP Brustkrebs, COPD und Asthma bronchiale mit G-BA-Beschluss vom 16.02.2012 in eine möglichst frühzeitig wirksame gemeinsame Richtlinie überführt. Dazu bedurfte es der Erarbeitung einer den neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen entsprechenden formalen Richtlinienstruktur wie beispielsweise die formale Anpassung rechtlicher Verweise. Der Inhalt der drei DMP blieb unverändert. Anschließend wurden die Empfehlungen nach Durchführung eines Stellungnahmeverfahrens und Würdigung der Stellungnahmen in eine Richtlinie überführt. Die inhaltliche Aktualisierung dieser DMP wird der G-BA vornehmen, wenn die Berichte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nach entsprechender systematischer Leitlinienrecherche vorliegen.
[...]
[i] (http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046154/DE/DMP/dmp__inhalt.html
