Abkurzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
1 Einleitung
2 Die Borderline-Personlichkeitsstorung
2.1 DiagnosenachdemICD-10
2.2 Symptomatik und komorbide Erkrankungen
2.3 Entstehungsursachen
2.4 Epidemiologie und Pravalenz
2.5 VerlaufundTherapie
3 ZusammenfassungdesTheorieteils
4 Fallkonzeption:DieBorderline-PatientinFrauS.
4.1 Fallkonzeptualisierung
4.1.1 Makroanalyse: Die vertikale Verhaltensanalyse nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell
4.1.2 Mikroanalyse: Die horizontale Verhaltensanalyse nach dem „SORKC“-Modell
4.2 Therapieplanung
4.3 ZusammenfassenderUberblick
5 Diskussion
5.1 EinekritischeReflexion
5.2 EmpfehlungenzurPraventionvonBorderline
6 Fazit
Literaturverzeichnis
Internetquellen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Symptome der BPS.
Abbildung 2: Das biopsychosoziale-Krankheitsmodell von Frau
Abbildung3: Das„SORKC“-Modell.
Abbildung 4: Die Plananalyse am Fall von Frau
Tabelle 1: Kriterien der emotional instabilen Personlichkeitsstorung.
Tabelle 2: Das „SORKC“-Modell am Fall von Frau
Die Borderline-Personlichkeitsstorung (BPS) stellt ein wichtiges und im klinischen Be- reich weitverbreitetes, nicht ausreichend erforschtes Problem fur Kliniker dar. Border- line-Patienten konnen aufgrund ihrer hohen Suizidgefahr und der emotionalen sowie af- fektiven Instabilitat ein fur den Therapeuten unberechenbares Risiko darstellen und eine Behandlung stark erschweren. Besonders Kinder und Jugendliche scheinen aufgrund der hohen Auspragung von Symptomen nur schwer therapierbar zu sein, da sie noch keine eigenstandigen Bewaltigungsstrategien erlernen konnten. Die BPS stellt zusammen mit der Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitatsstorung die haufigste chronisch-psychische Erkrankung bei Kindem und Jugendlichen dar. Einer Untersuchung von 1000 Fallen durch die deutsche Krankenkasse der DAK-Gesundheit (2019) zufolge haben im Jahr 2017 40,5 % aller befragten Kinder und Jugendliche eine BPS diagnostiziert bekommen1. Die Behandlung stellt heute noch ein unzureichend erforschtes Gebiet dar und erfordert ein hohes MaB an klinischer und therapeutischer Erfahrung, um die verschiedenen The- rapieformen anwenden und sich auf die besonderen Verhaltensweisen der Patienten ein- stellen zu konnen. Es muss ein grundlegendes Verstandnis uber die Entstehung und Auf- rechterhaltung sowie die Therapierbarkeit der BPS vorhanden sein. Die hier vorliegende Arbeit ist aufgrund eines beispielhaften therapeutischen Erstgespraches mit der Borderline-Patientin Frau S. entstanden. Ziel ist es, mithilfe der konkreten Leidensgeschichte von Frau S. ein fundiertes Verstandnis uber die BPS zu erlangen. Dabei ist zu klaren, welche Faktoren die Entwicklung und Vorbeugung der Storung bestimmen und mit wel- chen therapeutischen Strategien sie sich behandeln lassen. Hierfur werden in Kapitel zwei zunachst die wichtigsten theoretischen und empirischen Grundlagen zur BPS dargestellt. Angefangen mit der offiziellen diagnostischen Klassifizierung nach dem ICD-10 in Un- terkapitel 2.1. Daraufhin werden in Unterkapitel 2.2 die Symptome und komorbiden Er- krankungen der Storung thematisiert. Unterkapitel 2.3 befasst sich dann mit den verschiedenen, in der Kindheit angesiedelten Entstehungsursachen. Die theoretischen Fakten zur Epidemiologie und Pravalenz werden mithilfe von wissenschaftlichen Studien in Unterkapitel 2.4 aufgefuhrt, wobei geklart werden soil, ob Frauen haufiger an Borderline er- kranken als Manner. Bevor der theoretische Teil dieser Arbeit in Kapitel drei abschlie- Bend zusammengefasst werden kann, wird in Unterkapitel 2.5 sowohl der Verlauf als auch die Therapierbarkeit der Storung thematisiert. In Kapitel vier soil beispielhaft
anhand des Falls von Frau S. eine Fallkonzeption erstellt werden. Hierfur wird in Unter- kapitel 4.1 zuerst die Fallkonzeptualisierung erarbeitet, welche sich aus einerMakroana- lyse nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell und einer Mikroanalyse nach dem „SORKC“-Modell zusammensetzt. Wahrend die Verhaltensanalyse auf Makroebene der therapeutischen Grundorientierung und dem Verstandnis des generellen Storungsbildes dient, soil die Mikroanalyse spezifische Verhaltensinformationen fur die Anwendung konkreter Behandlungsmethoden liefern. Daraufhin wird in Unterkapitel 4.2 die Thera- pieplanung fur Frau S. eingeleitet, bevor abschliebend in Unterkapitel 4.3 eine Zusam- menfassung der gesamten Fallkonzeption in tabellarischer Form aufgefuhrt wird. Das funfte Kapitel setzt sich dann in Form einer Diskussion aus einer kritischen Reflexion des Praxisteils und einer Auflistung von Empfehlungen zur Prevention der BPS zusammen. Die Arbeit wird mit einem Fazit in Kapitel sechs abgeschlossen.
Bei der BPS handelt es sich der zehnten Revision der international Classification of Diseased (ICD-10) zufolge um eine spezifische Personlichkeitsstorung (ICD-Code: F60), die im Allgemeinen zu schweren Storungen der Personlichkeit und des Verhaltens der Betroffenen fuhrt und nicht auf direkte Schadigungen oder Erkrankungen des zentra- len Nervensystems oder auf eine andere psychiatrische Storung zuruckzufuhren ist. Erste Symptome entstehen meist in der Kindheit und konnen bis ins spate Erwachsenenalter anhalten.2 Die Borderline-Storung wird dabei der Untergruppe der emotional instabilen Personlichkeitsstorung (F60.3) zugeordnet, die zusammengefasst durch impulsives Ver- halten und Instability in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in der Affektivitat charakterisiert wird. Die Probleme werden hierbei mit tiefenpsychologischen Verfahren meist im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie behandelt.3
Ab der neunten Revision des ICD wird die BPS offiziell als diagnostizierbare Personlich- keitsstorung klassifiziert4. Unvorhersehbare und launenhafte Stimmungen sowie emotionale Ausbruche und impulshaftes Verhalten sind charakteristische Merkmale von emotional instabilen Individuen. Werden die impulsiven Handlungen unterbrochen oder ver- hindert, reagieren Betroffene meist offensiv und aggressiv. Dieser impulsive Typus, der durch emotionale Instability und fehlende Impulskontrolle gekennzeichnet ist, ist einer der zwei Erscheinungsformen der emotional instabilen Personlichkeitsstorung (siehe Tabelle 1). Die andere Form ist der Borderline-Typus, welcher zusatzlich durch ein gestortes Selbstbild, Ziellosigkeit und eine Storung innerer Praferenzen charakterisiert wird. Au- Berdem herrscht beim Borderline-Typus ein chronisches Gefuhl von Leere vor, dass durch intensive, unbestandige soziale Beziehungen und selbstdestruktives Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen aufrechterhalten wird.5
Damit ein impulsiver Typus diagnostiziert werden kann, mussen drei der funf Kriterien (s. Tab. 1), darunter unbedingt das zweite Kriterium vorherrschen. Der Borderline-Typus wird dann festgestellt, wenn die Patienten mindestens drei der funf Kriterien des impul- siven Typus und zusatzlich zwei der funf Borderline-Kriterien empfinden.6 Die Diagnose orientiert sich jedoch an der Ich-Struktur und den Abwehrmechanismen der Person, wodurch die BPS meist anderen Storungen zugrunde liegt.7 Genaueres zu den Sympto- men sowie den komorbiden Erkrankungen und Storungen folgt im nachsten Unterkapitel.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1: Kriterien der emotional instabilen Personlichkeitsstorung. (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Heedt (2019), S. 6-7.)
Bei einer BPS sind die drei Kemsymptome besonders konsistent: affektive Instabilitat, emotionale Dysregulation und ein schlechtes interpersonelles Funktionsniveau. Aufgrund der affektiven Instabilitat ist die Gefuhlslage einem standigen emotionalen Auf und Ab ausgesetzt, wodurch starke und als unertraglich erlebte Zustande innerer Anspannung entstehen. Die emotionale Dysregulation verhindert eine langfristige und angebrachte Gefuhlskontrolle. Diese Symptome wirken negativ auf das interpersonelle Funktionsniveau ein, was dazu fuhrt, dass Betroffene keine funktionierende zwischenmenschliche Beziehung aufbauen konnen.8 Abbildung eins zeigt die Symptome der BPS.
Daneben nehmen parasuizidales und suizidales Verhalten eine wichtige Stellung im Sto- rungsbild der BPS ein. Zanarini und Kollegen (2008) haben herausgefunden, dass 70 % der Patienten wahrend ihrer Lebenszeit mehrere selbstverletzende Episoden erlebt und sie mit verschiedenen Methoden ausgefuhrt haben. 60 % der Befragten haben angegeben, mehrere Versuche unternommen zu haben, sich das Leben zu nehmen. Die Untersuchung konntejedoch ebenfalls feststellen, dass die Haufigkeit an Suizidversuchen uber die Jahre hinweg stetig sinkt.9 Sie entstehen meist in Stresssituationen, die den Betroffenen den Gedanken aufzwingen, dass der Suizid den einzigen Ausweg darstellt. Im Gegensatz dazu dienen die parasuizidalen Handlungen der Ausschuttung korpereigener Morphine, die Druck abbauen. Wird das selbstverletzende Verhalten als Methode zur Stressbewaltigung etabliert, entwickelt sich eine gefahrliche Gewohnheit daraus.10
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Abbildung 1: Symptome derBPS.
(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Heedt (2019), S. 8.)
Das Gefuhl von Einsamkeit und der Wunsch nach menschlichem Kontakt fuhren bei Pa- tienten oftmals dazu, dass eine gezwungene und krampfhafte Bemuhung entsteht, nicht verlassen zu werden. Die existierenden Beziehungen sind dabei von einem standigen Wechsel zwischen Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet. Sie entstehen meist in einem Spannungsfeld von Sicherheit und Entwicklung, sodass Borderliner in ihnen nach Nahe und nach neuen Erfahrungen suchen. Die extreme Impulsivitat erschwert jegliche zwischenmenschliche Beziehungen, obwohl sie meist auf den inneren Abbau von Spannungen oder die Uberwindung eines Gefuhls innerer Leere zuruckzufuhren ist. Zu den typischen Handlungen, die aus einem Impuls heraus entstehen, gehoren beispielsweise ein plotzlicher Wunsch danach Geld auszugeben, ein erhohtes Sexualverlangen, der Missbrauch von Drogen oder rucksichtsloses Fahren.11
Simultan zu den Symptomen einer BPS konnen andere psychische Erkrankungen auftre- ten, wie etwa Essstorungen, Depressionen, Sexualstorungen oder Suchterkrankungen. Oftmals sind diese komorbiden Erkrankungen der Grund fur einen Termin bei einem Psy- chotherapeuten. Erst im Laufe der Behandlung offenbart sich das eigentliche Storungs- bild der BPS. Begleiterkrankungen konnen als Folge der BPS entstehen, wie es bei de- pressiven Episoden der Fall ist, oder sie entwickeln sich als ursprungliche Copingstrate- gien zu Komorbiditaten weiter, wie zum Beispiel bei Essstorungen oder Drogenabhan- gigkeit. Wie stark die Symptome mit anderen psychischen Storungen korrelieren konnen, zeigen Erfahrungsberichte von Patienten, die unter Ernahrungsstorungen und Uberge- wicht leiden. Die Kombination aus Ubergewichtigkeit und Bluthochdruck erhoht das Ri- siko von Herzerkrankungen und Gelenkschmerzen, wodurch die bereits negative Lebens- bilanz weiter verschlechtert wird und das Risiko, an einer Depression zu erkranken an- steigt.12 Es kann Jahrzehnte dauern, bis eine BPS festgestellt wird, sodass die Entste- hungsursachen, die im nachfolgend thematisiert werden, meist unbehandelt bleiben.
Bei spezifischen Personlichkeitsstorungen entwickeln sich die ersten Symptome in der Kindheit oder Adoleszenz und konnen unter Umstanden bis ins Erwachsenenalter anhal- ten.13 Wisper und Kollegen (2017) haben bezuglich der Atiologie der BPS einen Ver- standniswandel des Storungsbildes in den letzten Jahrzehnten verzeichnen konnen und gemab den literarischen Informationslucken eine umfangreiche Studie uber die Entstehungsursachen durchgefuhrt.14 Dabei konnte nachgewiesen werden, dass Kinder, die ein hoheres Mab an emotionaler Dysregulation erfahren und entsprechend schadlichen Um- weltfaktoren ausgesetzt sind, mit hoherer Wahrscheinlichkeit von Symptomen einer BPS betroffen sind. Diese Faktoren beziehen sich im Konkreten auf ungunstige Familienver- haltnisse, Mobbing sowie eine unangepasste Erziehung, die sich in korperlicher oder seelischer Misshandlung auBert.15 Mehreren Studien ist zu entnehmen, dass Borderline- Patienten haufiger Opfer von schwerem Missbrauch sind.16 Eine Befragung von Hermann und Kollegen (1989) unter 55 Borderline-Patienten offenbarte ebenfalls den Zusammen- hang von Kindheitserlebnissen und der Entwicklung einer BPS. So gaben 81 % der Be- fragten an, unter schwerwiegenden Kindheitstraumen zu leiden. Dabei haben 71 % von physischen Misshandlungen und 68 % von sexuellem Missbrauch berichtet. 62 % wurden injungen Jahren Zeugen von Gewalt.17
Die Diagnose der BPS richtet sich an der Ich-Struktur und den Abwehrmechanismen eines Individuums. Diesem Ansatz geht Kernberg (1985) mit einem psychodynamischen Erklarungsversuch nach, welcher sich an der Objektbeziehungstheorie orientiert. Er geht davon aus, dass der emotional instabilen Personlichkeitsstorung eine genetische Kompo- nente zugrunde liegt, die es den Betroffenen unmoglich macht, ihre Affektivitat zu regu- lieren. In Kombination mit negativen Beziehungserfahrungen wird das Selbstkonzept stark geschwacht, sodass sich Betroffene bei ersten Unsicherheiten in spateren Beziehun- gen aus Angst vor Verletzungen abspalten. Dieser Abwehrmechanismus verhindert eine Gewichtung von Vor- und Nachteilen und fuhrt dazu, dass Objekte und das Selbst ent- weder idealisiert oder abgewertet werden, woraufhin es zu emotionaler und verhaltens- abhangiger Instabilitat kommt.18 Untersuchungen von Diepold (1992) konnten bei Kindem mit einer BPS erhohte Tendenzen affektiver Erkrankungen in der Familie sowie wiederholter Beziehungstrennungen in der Kindheit verzeichnen.19
Die biosoziale Theorie nach Linehan (1996) geht hingegen von einem kognitiv-verhal- tenstheoretischen Ansatz aus, bei dem eine Diathese-Stressoren-Interaktion fur die Ent- stehung der BPS verantwortlich ist. Die Betroffenen weisen dabei eine dispositionelle korperliche Neigung zur spezifischen Krankheitsentwicklung auf, die mit Stressoren in- teragiert, sodass standige Emotionsausbruche zur Entwicklung einer BPS beitragen.20 Aufbauend auf Linehans Theorie geht das biosoziale Entwicklungsmodell nach Crowell und Kollegen (2009) davon aus, dass sich die Impulsivitat und emotionale Dysregulation unabhangig von der Entwicklung ausbilden und durch negative Umweltfaktoren verstarkt werden. Demnach kann ein Kind mit angeborener Impulsivitat, das in einer ungunstigen Umgebung aufwachst, extreme Emotionen nicht regulieren, was wiederum zu fehlerhaften Reaktionen auf die Umwelt fuhrt und die Sozialentwicklung beeintrachtigt, wodurch das Risiko einer BPS erhoht wird.21 Aus der Vielzahl an Ansatzen und Theorien lasst sich erkennen, dass der Fokus der Atiologie entweder auf die emotionale Dysregu- lation oder die maladaptiven sozialen Wahrnehmungsprozesse gelegt wird.22
Symptome allein deuten noch nicht auf das Vorliegen einer Storung hin, da nicht nur die Art, sondem auch die Starke denKrankheitscharakterbestimmt. Erst wenn die Symptome fur die Betroffenen und deren soziales Umfeld als Leid wahrgenommen werden, ist von einer Storung im definierten Sinne auszugehen.23 Bezuglich der Pravalenz bei der BPS konnte fur das Jahr 2010 festgestellt werden, dass zuzeiten innerhalb der Europaischen Union circa 2,3 Millionen Menschen an einer Borderline-Storung litten. Damit lag die Zahl der Betroffenen vor den 1,4 Millionen Menschen, die abhangig von Cannabis wa- ren.24 In der Allgemeinbevolkerung liegt die Haufigkeit der BPS bei etwa 0,5 % bis zwei Prozent, wobei entsprechende epidemiologische Studien auf unterschiedliche Werte kommen.25 In der funften Auflage des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder^ (DSM-5) wird der Median der Pravalenz zwischen 1,6 % und 5,9 % geschatzt. Klinische Stichproben verzeichnen jedoch hohere Haufigkeiten der BPS. Bei Personen, die in ambulanten Kliniken fur psychische Gesundheit behandelt werden, liegt die Pravalenz der BPS bei zehn Prozent, wahrend es bei stationaren Patienten 20 % sind.26
Wie aus mehreren Studien hervorgeht, sind Frauen mit einer 73- bis 80-prozentigen Wahrscheinlichkeit haufiger von Borderline betroffen als Manner.27 Auch das DSM-5 gibt an, dass eine BPS mit 75 % haufiger bei weiblichen Patienten diagnostiziert wird.28 Der Unterschied in der Pravalenz wurde jedoch durch einen Fragebogen, bestehend aus 35 Items von Henry und Cohen (1983) auf eine geschlechtsbezogene Voreingenommen- heit klinischer Diagnostiker zuruckgefuhrt.
[...]
1 Vgl. DAK-Gesundheit (2019), S. 38
2 Vgl. Deutsches Institut fur Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (2019), S. 283
3 Vgl. Caspar (2017), S. 319
4 Vgl. Caspar (2017), S. 319
5 Vgl. DIMDI (2019), S. 283
6 Vgl. Heedt (2019), S. 6-7
7 Vgl. Heinemann/Hopf (2015), S. 293
8 Vgl. Lieb/Zanarini/Schmahl/Linehan/Bohus (2004); zitiert nach Heedt (2019), S. 7
9 Vgl. Zanarini/Frankenburg/Reich/Fitzmaurice/Weinberg/Gunderson (2008), S. 177
10 Vgl.Rahn(2013),S.35-36
11 Vgl.Rahn(2013), S. 33-35
12 Vgl.Rahn(2013),S.39-40
13 Vgl. DIMDI (2019), S. 283
14 Vgl. Winsper/Hall/Strauss/Wolke (2017), S. 2
15 Vgl. Winsper et al. (2017), S. 6
16 Vgl. Gast (1997), S. 250
17 Vgl. Herman/Perry/Kolk (1989), S. 492
18 Vgl. Kemberg (1985); zitiert nachHautzinger/Thies (2009), S. 140
19 Vgl. Diepold(1992), S.211
20 Vgl. Linehan (1996); zitiert nachHautzinger/Thies (2009), S. 14
21 Vgl. Crowell/Beauchaine/Linehan (2009), S. 500
22 Vgl. Heedt (2019), S. 25
23 Vgl.Rahn(2013),S.30
24 Vgl. Wittchen/Jacobi/Rehm/Gustavsson/Svensson/Jonsson/Olesen/Allgulander/Alonso/Faravelli/ Fratiglioni/Jennum/Maercker/Os/Preisig/Salvador-Carulla/Simon/Steinhausen (2011), S. 663-664
25 Vgl. Breil/Sachse (2018), S. 7
26 Vgl. AmericanPsychiatric Association (APA) (2013), S. 665
27 Vgl. Widiger/Weissman(1991), S. 1017
28 Vgl. APA (2013), S. 666
