Ziel dieser wissenschaftlichen Hausarbeit ist es, die Vor- und Nachteile des Gesetzes der Mindestmengenregelung deutlich zu machen und zu überprüfen, ob dieses Gesetz auch tatsächlich zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen dient.
"Übung macht den Meister" ist nicht nur ein Sprichwort, sondern gilt insbesondere bei komplexen planbaren Operationen im stationären Bereich. Aus diesem Grund hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2004 besonders komplexe Operationen mit einer Mindestmenge reglementiert. Eine Mindestmenge von bestimmten Operationen ist innerhalb eines vorgeschriebenen Zeitraumes zu erzielen und wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen kontrolliert.
Ziel ist es, anspruchsvolle Behandlungen aus Gründen der Qualitätssicherung nur von solchen Krankenhäusern beziehungsweise Ärzten durchführen zu lassen, die ausreichend Erfahrung und Routine haben. Der Gedanke dahinter: Wer diese Eingriffe häufig erbringt, führt diese auch sicher aus.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
1) Einleitung
1.1) Grundlagen und Definition
2) Historische Entwicklung
3) Mindestmengen in Krankenhäusern
3.1) Dokumentation
3.2) Ausnahmeregelung für Covid-19
4) Begleitforschung und Auswirkung der Mindestmengenregelung
4.1) Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur
5.2) Auswirkungen auf die Krankenhäuser
5) Auseinandersetzung
6) Fazit
7) Quellenangabe
7.1) Literaturverzeichnis
7.2) Internetquellen
7.3) Bilderquellen
Abkürzungsverzeichnis
Abs. Absatz
bzw. beziehungsweise
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
MDK Medizinischer Dienst
Nr. Nummer
SGB Sozialgesetzbuch
OPS Operation- und Prozesdurenschlüssel
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Mengenvorgabe im Krankenhaus
Abbildung 2 Fahrzeitensimulation
Abbildung 3 Simulation Leistungsberechtigte Krankenhäuser
Abbildung 4 Bevölkerungsbefragung
Abbildung 5 Mindestmengen in Bund und Ländern
1. Einleitung
„Übung macht den Meister“ ist nicht nur ein Sprichwort, sondern gilt insbesondere bei komplexen planbaren Operationen im stationären Bereich. Aus diesem Grund hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2004 besonders komplexe Operationen mit einer Mindestmenge reglementiert. Eine Mindestmenge von bestimmten Operationen ist innerhalb eines vorgeschriebenen Zeitraumes zu erzielen und wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen kontrolliert. Ziel ist es, anspruchsvolle Behandlungen aus Gründen der Qualitätssicherung nur von solchen Krankenhäusern beziehungsweise Ärzten durchführen zu lassen, die ausreichend Erfahrung und Routine haben. Der Gedanke dahinter: Wer diese Eingriffe häufig erbringt, führt diese auch sicher aus.
Es stellt sich aber die Frage, ob durch die Reglementierung der Mindestmengen eine wirksame Qualitätssicherung erreicht wird? Und wieso die Umsetzung dieser Vorschrift trotzdem kontrovers diskutiert wird?
Qualitätssicherung ist eine entscheidende Voraussetzung für ein transparentes Gesundheitswesen. Alle deutschen Krankenhäuser sind verpflichtet, an Maßnahmen zur Qualitätssicherung teilzunehmen. Diese gibt es in Form der Mindestmengenregelung, aber auch durch strukturierte Qualitätsberichte und durch die Qualitätskontrollen des medizinischen Dienstes. Zu diesem Zweck werden Daten zu den Krankenhausbehandlungen erhoben und statistisch ausgewertet. Anhand von Qualitätsmerkmalen werden Krankenhäuser bundesweit miteinander verglichen. Solch einen Vergleich hat die AOK im Jahr 2018 durchgeführt; im weiteren Verlauf wird näher darauf eingegangen.1
Ziel dieser wissenschaftlichen Hausarbeit ist es, die Vor- und Nachteile des Gesetzes der Mindestmengenregelung deutlich zu machen und zu überprüfen, ob dieses Gesetz auch tatsächlich zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen dient.
1.1. Grundlagen und Definition
„Mindestmengenregelungen, also bestimmte Untergrenzen für Leistungsmengen in der stationären Versorgung, sind ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung bei hochkomplexen Leistungen.“2 Mit diesem Satz wird von der AOK die Mindestmenge beschrieben.
Die Mindestmengenregelung basiert auf der Gesetzesgrundlage nach §137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V aus dem Jahr 2004 und hat damit den Grundstein der strukturierten Qualitätssicherung in Deutschland begründet. Mehreren Studien, unter anderem durchgeführt in den USA und in Deutschland, haben ergeben, dass erbrachte Leistungen in Abhängigkeit mit der Anzahl der Durchführung eines Arztes bzw. Krankenhauses zu einer höheren Qualität des Behandlungsergebnis führen.
Ausschlaggebend war dabei ein Leitartikel vom 04. April 2000 in der Washington Post unter dem Titel „To Err is Human“. Übersetzt: „Sich zu irren ist Menschlich“. Die Schlussfolgerung des Berichtes war, dass 98.000 Amerikaner durch medizinische Fehler zu Tode gekommen waren. Diese Zahl entsprach zu dem Zeitpunkt einer höherenRate als die Todesfälle durch Brustkrebs oder AIDS. Der Artikel hat weltweit für Aufsehen gesorgt und die Forderung nach der Einführung einer Qualitätssicherung nach sich gezogen.3
In den USA führte der Artikel zu einer Gründung einer Initiative (LEAPFROG- Initiative), die sich zur Aufgabe gemacht hat offenbar vermeidbare Fehler zu identifizieren und zu reduzieren. Die Verbesserung der Patientensicherheit stand dabei im Vordergrund. Diese Einführung eines solchen Gedanken führte zu einem gewaltigen Fortschritt (Engl: „leap“) im amerikanischen Gesundheitswesen. In den mehreren durchgeführten wirtschaftlichen Analysen, nach Etablierung der Initiative, wurde festgestellt, dass nicht nur die Qualität der Patientenversorgung gesteigert wurde, sondern zusätzlich noch beträchtliche Mengen an Geld eingespart wurde. Diese Ergebnisse fanden auch in Deutschland starke Beachtung.4
Mit der Einführung der Mindestmengenregelung im Jahr 2004, wurde auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gegründet. Der G-BA als oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen in Deutschland legt konkrete Leistungen für Versicherte und Patienten rechtsverbindlich fest. Die entsprechenden Richtlinien werden im Auftrag des Gesetzgebers definiert und veröffentlicht, damit eine zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, wie sie im Fünften Sozialgesetzbuch definiert ist, gewährleistet wird. Überprüft wird der G-BA vom Bundesministerium für Gesundheit.5
2. Historische Entwicklung
Die Mindestmengenregelung findet ihren Ursprung im Jahre 1989 mit dem Gesundheitsreformgesetz. Es wurde eine verpflichtende Teilnahme an der Maßnahme zur „Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern“ im § 137 SGB V eingefordert; die praktische Umsetzung blieb allerdings ohne Konsequenz. Eine vergleichende Qualitätssicherung sollte durch die Gesundheitsreform im Jahr 2000 eingeführt werden. Allerdings nur verpflichtend für die stationäre Krankenhausversorgung.6
Durch das Fallpauschalengesetz und das Krankenhausentgeltgesetz welches am 24.02.2002 in Kraft trat, wurden zwei weitere Gesetze relevant für die Qualitätssicherung.7
Entsprechende Gesetze zur Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Gesundheitswesen hat die Politik dann Anfang Dezember 2003 gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V eingeführt und forderte einen strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser im allgemeinen und über fünf beschlossene Mindestmengen, welche in einem Katalog aufgelistet wurden: Leber- und Nierentransplantation, komplexe Eingriffe an Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse sowie Stammzelltransplantation. Diese fünf Indikationsgebiete sollten erstmals durch Qualitätsberichte von den Krankenkassen veröffentlich werden, um eine Transparenz zu ermöglichen. In den Berichten sollten die Anzahl der Patienten, die Art der Leistung und die Ergebnisqualität bei den Patienten dokumentiert werden. Wurden die Mindestmengen der einzelnen Behandlungen nicht erreicht, konnte das Krankenhaus diese Leistungen nicht mehr mit der gesetzlichen Krankenhasse abrechnen. Hintergrund des Gesetzes war es, Leistungen nur noch in Krankenhäusern durchführen zu lassen, die über umfassende Erfahrungen verfügen. Das Ziel dieses Gesetzes war es, eine Verbesserung der Ergebnisqualität zu erreichen.8
Außerdem wurde durch den § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V eine gemeinsame Selbstverwaltung des Gesundheitswesens gebildet, bestehend aus den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der privaten Krankenkassen, sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Diese hatten zur Aufgabe, Mindestmengen für planbare Eingriffe im Krankenhaus festzusetzen, welche die Qualität des Behandlungsergebnisses in Abhängigkeit von der Menge der erbrachten Leistung eines Arztes oder Krankenhauses stehen mit den dazugehörigen Ausnahmetatbestände. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz wurde die Zuständigkeit für die Fortschreibung an dem am 01. Januar 2004 neu gegründeten Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen.9
Als Folge der Einführung von Mindestmengen befasste sich der 107. Bundesärztetag in Bremen vom 18. bis 21.05.2005 über die positiven und negativen Aspekte, die eine Mindestmengenregelung mit sich bringen könnte. Einerseits würden die Versorgungsergebnisse der Patienten deutlich besser werden, da diese nur noch von erfahrenden und routinierten Ärzten behandelt werden würden. Andererseits könnte die Einführung der Mindestmengen eine Einschränkung der flächendeckenden Versorgung in Deutschland bedeuten.10
Der gemeinsame Bundesausschuss hat gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SBG V zugelassene Krankenhäuser in der Fassung vom 20. Dezember 2005, veröffentlicht 2006 im Bundesanzeiger, die Mindestmengenregelung (Mm-R) in einem Katalog für planbare Leistungen beschlossen. Diese sollen die Qualität der Behandlungsergebnisse in Abhängigkeit von der Menge der erbrachten Leistung des Arztes bzw. Krankenhauses je Standort stehen.11
Am 21. Februar 2008 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss eine Erweiterung der Richtlinie für die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V. Diese spezielle Behandlung durfte ebenfalls nur erbracht werden, wenn die geforderte Mindestanzahl im Jahr zuvor erbracht worden ist.12
Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss für das nächste Jahr eine Prognose mit einer mengenmäßigen voraussichtlichen Erwartung dargelegt werden. Diese Mitteilungspflicht der Prognose wurde am 01. Januar 2018 beschlossen. Darauf wird im Kapitel 3.1 Dokumentation näher eingegangen.13
Ab 2020 legen die Kliniken die Fallzahlen nicht mehr schriftlich vor, sondern sollen über ein Software-Modul werden die Zahlen der Behandlungen automatisch abgefragt.14
3. Mindestmengen in Krankenhäusern
Wie man anhand der Tabelle erkennt, gelten bis heute acht planbare komplexe stationäre Behandlungen, die unter die Mindestmengenverordnung fallen. Sieben davon haben eine Mengenvorgabe, die in der Tabelle einzusehen sind. Wenn man von der Herzchirurgie spricht, meint man vorrangig die Koronarchirurgischen Eingriffe wie zum Beispiel: eine Herzkatheter Untersuchung. Die Aufnahme in den Katalog erfolgte vorerst ohne die Festlegung einer konkreten Mindestmenge.15
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1 Mengenvorgabe im Krankenhaus
Deutlich zu erkennen sind auch die einzelnen Jahre, in denen die Mindestmengen aufgelistet werden und die erforderlichen Mindestmengen. Im Jahr 2004, das Gründungsjahr der Mindestmengenregelung, zeigt, dass mit fünf Eingriffsarten begonnen wurde. Auch die Anzahl im Jahr 2004 ist noch geringer gehalten, um überhaupt einen Überblick zu bekommen, welche Krankenhäuser dafür geeignet waren. 2006 folgte eine Erhöhung der erforderlichen Durchführungen. Bei den komplexen Eingriffen am Ösophagus (Speiseröhre) und Pankreas (Bauchspeicheldrüse) oder auch Lebertransplantationen wurde die Anzahl erhöht. Neu eingeführt wurde im Jahr 2006 die Knie-Totalendoprothese (ein künstliches Kniegelenk) mit einer durchzuführenden Leistung von 50 Eingriffen in einem Kalenderjahr. Diese Anzahl wurde bis heute (2020) nicht verändert. Im Jahr 2008 hat das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen einen Bericht über den Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnis bei der Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht vorgelegt, welcher von den gesetzlichen Krankenversicherungen und relevanten Fachgesellschaften befürwortet wurde. Deshalb wurde am 17.Dezember 2009 der Eingriff Früh- und Neugeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm in den Katalog mit aufgenommen. Diese Behandlung ist nur selten planbar, da es sich dabei um Frühgeburten handelt.16
Wichtig zu unterscheiden ist auch, dass bei den Behandlungen „Stammzelltransplantation“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ nur für stationäre Einrichtungen gilt, die keine Kinder in diesen Eingriffen behandeln. Kinder sind in beiden Arten nicht von der Mindestmengenregelung betroffen.17
Alle komplexen Behandlungen werden im Katalog noch in weitere Eingriffsarten unterteilt. So gehört bei den Lebertransplantationen auch die TeilleberLebendspende dazu. Hierbei ist zu beachten, dass nicht alle Krankenhäuser alle genannten gelisteten OPS Codes zu den einzelnen Eingriffsarten anbieten. So kann ein Krankenhaus, welches Lebertransplantationen anbietet, keine Abrechnung mit dem OPS Code zu Teilleber-Lebendspende durchführen. OPS Codes sind Operation- und Prozedurenschlüssel, um die geleistete Behandlung mit den Krankenkassen abrechnen kann. Diese werden festgelegt vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI).18 3.1. Dokumentation
Um eine Berechtigung zur Leistungserbringung zu er- oder behalten muss der Krankenhausträger den Landesverbänden, den Krankenkassen und den Ersatzkassen jährlich eine Prognose für das kommende Kalenderjahr vorlegen. Die Prognose ist eine Darstellung von berechtigten mengenmäßigen Erwartungen. Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt gemäß §136b Absatz 4 Satz 4 SGB V vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die vorgeschriebenen Mindestmenge pro Standort erreicht hat. Die voraussichtliche Leistungserwartung wird anhand verschiedener Faktoren definiert wie zum Beispiel die Leistungsmenge des vorausgegangenen Jahres, der personellen oder auch strukturellen Veränderung. Die Prognose muss bis spätestens zum 7. August eines Kalenderjahres übermittelt werden.19
Nach Einreichung der Prognose haben die Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen bis zum 7. Oktober des laufenden Kalenderjahres Zeit, diese zu prüfen und ein Ergebnis schriftlich oder elektronisch mitzuteilen. Wird ein negatives Ergebnis ausgeteilt wird, bedeutet dies, dass das Krankenhaus die Leistungserbringung nicht mehr anbieten kann.20
Wenn ein positiver Entscheid vergeben worden ist, ist das Krankenhaus verpflichtet eine Datenlieferung dreimal jährlich pro Standort an die Landesbehörden mitzuteilen. Diese erfolgt am 15. Mai, 15. August und am 15. November. Hintergrund der Datenlieferung ist die Auswertung der geleisteten Behandlungen. Diese werden im Auftrag des G-BA mit Hilfe einer speziellen Softwarespezifikation erhoben und an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) überreicht. Das IQTIG überprüft ob das Krankenhaus in den ersten sechs Monaten des Jahres mindestens die Hälfte der Mindestmengenvorgabe erreicht hat. Zum Beispiel bei der Lebertransplantation, müssen bis zum 01.07. eines Jahres mindestens zehn Eingriffe durchgeführt worden sein. Erfolgte dies nicht, müssen in einer Stellungnahme Ausnahmetatbestände nachgewiesen werden. Ausnahmetatbestände könnten zum Beispiel Personalmangel oder strukturelle Veränderungen wie ein Umbau des Operationstraktes sein. Wie der weitere Vorgang bei solchen Ausnahmetatbeständen gehandhabt wird, wird in der Auseinandersetzung näher eingegangen.21
[...]
1 Vgl. AOK Qualitätssicherung
2 Vgl. AOK Mindestmengen
3 Vgl. Boschweiler (2005), S.11
4 Vgl. Boschweiler (2005), S.11
5 Vgl. G-BA
6 Vgl. Lutz, K. (2010), S.4
7 Vgl. Lutz, K. (2010), S.4
8 Vgl. Lutz, K. (2010), S.4
9 Vgl. Lutz, K. (2010), S.5
10 Vgl. Bollschweiler, E; Hölscher, A.H. (2005), S12
11 Vgl. GBA Mindestmengen
12 Vgl. Lutz, K. (2010), S.5
13 Vgl. BGA Beschluss
14 Vgl. Science Media Center
15 Vgl. G-BA Regelung
16 Vgl. Lutz, K. (2010), S. 10
17 Vgl. AOK Bundesweite Transparenzliste
18 Vgl. DIMDI
19 Vgl. GBA Regelung
20 Vgl. GBA Regelung
21 Vgl. GBA Regelung