Die zahnärztliche Behandlung vollzieht sich aufgrund eines entsprechenden zivilrechtlichen Vertrages zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt bzw. zwischen dem Patienten und dem Träger eines Zahnmedizinischen Versorgungszentrums. Die zahnärztliche Leistung ist regelmäßig eine einheitliche Gesamt-Dienstleistung, im Bereich der Prothetik ist sie unter gewissen Umständen jedoch eine einzelne Werkleistung. Die Erbringung dieser Leistungen kann durch Fehler bei der Planung oder bei der Durchführung "gestört" sein.
Unter anderem die Aspekte solcher "Störungen" und ihre rechtlichen Konsequenzen sind Gegenstand der vorliegenden Ausarbeitung, die 2020 erstmals erschienen war und nunmehr (2023) überarbeitet, ergänzt und aktualisiert worden ist.
Inhalt
Vorwort
Einleitung
I. Medizinischer Behandlungsvertrag
II. Dienstvertragliche vs. werkvertragliche Regeln
1. Zahnprothetik als Bestandteil des Dienstvertrages
2. Zahnersatz als Gegenstand des Werkvertrages
a) Eigenlabor
b) Fremdlabor
c) Abgrenzung
III. Zahnärztliche Gewährleistung
1. Sozialrecht
2. Privatrecht
a) Dienstvertrag
aa) Behandlungsfehler
bb) Korrektur/Nachbesserung
b) Werkvertrag
Abkürzungsverzeichnis
Vorwort
Das Recht des zahnärztlichen Behandlungsverhältnisses ist zwar allgegenwärtig, wird zumeist aber erst dann praktisch, wenn die Abwicklung nicht störungsfrei verläuft. Der MDK und die Schlichtungsstellen der LZÄK befassen sich mit Reklamationen bzw. Anträgen der Patienten, die wesentlich (auch) rechtliche Implikationen aufweisen; die Zivilgerichte entscheiden über Klagen von Ärzten und Patienten, die jeweils aus ihrer Rechtsposition heraus bestimmte behauptete Rechtsfolgen ausgeurteilt haben möchten.
Der vorliegende Aufsatz skizziert zunächst den zahnärztlichen Behandlungsvertrag im Allgemeinen. Anschließend behandelt er im Schwerpunkt die rechtliche Einordnung der zahnärztlichen Prothetikleistung in die Vertragstypen Dienst- oder Werkvertrag; dabei wird auch auf Fragen des Verhältnisses zwischen der GKV und dem Vertragszahnarzt eingegangen.
Einleitung
Die in § 1 Abs. 3 ZHG definierte Ausübung der Zahnheilkunde vollzieht sich als Gegenstand des Zivilrechtes , welches die Rechtsbeziehungen zwischen einzelnen Rechtssubjekten auf der Basis der Gleichordnung und der Selbstbestimmung regelt . Das Behandlungsverhältnis zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten unterfällt typologisch der vertraglichen Leistung von höheren selbständigen Diensten – die Dienstleistung kann Heilzwecken dienen oder Methoden der ästhetischen Zahnmedizin zur Anwendung bringen.
I. Medizinischer Behandlungsvertrag
Der zwischen dem Zahnarzt und dem (gesetzlich oder privat versicherten) Patienten abgeschlossene Zahnarztvertrag ist (in aller Regel) insgesamt ein medizinischer Behandlungsvertrag im Sinne der §§ 630a ff. BGB :1 als spezielle Form des Dienstvertrages (§§ 611 ff. , 630b BGB) umfasst die vertraglich geschuldete zahnmedizinische Behandlung alle im Patientenrechtegesetz (vom 20. Februar 2013) statuierten Haupt- und Nebenpflichten des Behandlers – wie die Anamnese , die Diagnosestelllung , die Indikationsstellung (als handlungsleitende , fachlich begründete Entscheidung über die konkrete Eignung bestimmter ärztlicher Maßnahmen zur Erreichung eines zahnmedizinisch relevanten Behandlungszieles) ,2 die Selbstbestimmungsaufklärung (u.a. über alle eingriffsspezifischen Risiken sowie über sinnvolle Behandlungsalternativen) , die wirtschaftliche Aufklärung , die Einholung der Patientenzustimmung , die Durchführung der Behandlung lege artis (nach dem fachzahnärztlichen Behandlungsstandard, also nach dem gesicherten Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft und der akkreditierten zahnärztlichen Praxis) ,3 die Verschwiegenheit , die Behandlungsdokumentation und eine sachgerechte Organisation des Behandlungsablaufes .
II. Dienstvertragliche vs. werkvertragliche Regeln
Auf der Behandlungsseite ist zu unterscheiden zwischen
- den spezifisch zahnärztlichen Leistungen (die dienstvertraglichen Charakter haben) und
- der labortechnischen Anfertigung von Zahnersatzstücken/Prothesen (die werkvertraglichen Regeln folgt) .
1. Zahnprothetik als Bestandteil des Dienstvertrages
Gegenstand des zahnärztlichen Dienstvertrags ist die Behandlung des Patienten gemäß dem aktuellen Stand der wissenschaftlich anerkannnten Regeln der Zahnheilkunde und der Zahnprothetik .4 Zahntechnische Arbeiten sind integraler Bestandteil der zahnärztlichen Behandlung (vgl. § 1 Abs. 3 ZHG) :5 denn auch die zahnprothetischen Leistungen des Zahnarztes stellen Dienste höherer Art im Sinne des freien Dienstvertrages (§§ 611 , 627 Abs. 1 , 630b BGB) dar .6
- Zur dienstvertraglichen Seite der Behandlung zählen die (gegebenenfalls erst nach parodontaler und endodontischer Vorbehandlung vorzunehmende)7 Planung und die Gestaltung der prothetischen Versorgung sowie die Abdrucknahme , das individuelle Einpassen und die (probatorische/definitive) Eingliederung des Zahnersatzes mitsamt einer störungsfreien Okklusion .8 Ein Verstoß gegen den fachzahnärztlichen Behandlungsstandard (ein Behandlungsfehler) liegt z.B. vor, wenn der Zahnarzt den Zahnersatz endgültig eingliedert, ohne zuvor die vorhandenen Anzeichen einer beginnenden CMD mittels eines CMD-Schnelltestes abgeklärt zu haben.9 Grob fehlerhaft ist bspw. die Brücken-Versorgung mit einer palladiumhaltigen Edelmetall-Legierung , wenn dem Zahnarzt infolge einer entsprechenden Mitteilung (die seitens der Patientin vor Beginn der Behandlung erfolgt war) bekannt ist , dass die Patientin unter einer Palladium-Allergie leidet .10
- Der dienstvertragliche Charakter der zahnärztlichen Tätigkeit gilt jedenfalls für die zahnprothetische Versorgung insoweit , als es um einen festsitzenden Zahnersatz geht .11
2. Zahnersatz als Gegenstand eines Werkvertrages
Sind im Rahmen des Zahnarztvertrages die zahnlabortechnische Anfertigung bzw. bestimmte herzustellende Eigenschaften (also eine bestimmte Beschaffenheit ) des herausnehmbaren Zahnersatzes geschuldet , so liegt insoweit ein Werkvertrag im Sinne der §§ 631 ff. BGB vor .12
a) Eigenlabor
- Der Zahnarzt ist berechtigt, im Rahmen seiner Praxis selbst ein zahntechnisches Labor zu betreiben (§ 11 S. 1 MBO-Z) . Das Labor ist als handwerklicher Hilfsbetrieb (der in die Handwerksrolle weder eingetragen werden muss , noch eingetragen werden kann)13 Teil der Zahnarztpraxis und darf ausschließlich für die eigenen Patienten tätig sein ;14 ein ausgelagertes Praxislabor muss in einer solchen rämlichen Distanz von der zahnärztlichen Praxis betrieben werden , dass der Zahnarzt die dort verrichtete Arbeit ohne größere Umstände laufend kontrollieren kann (§ 11 S. 2 MBO-Z) .
- Im Außenverhältnis zu seinem Patienten wird der Zahnarzt dabei selbst via der Erfüllungshilfe (§ 278 BGB) durch seine zahntechnischen Mitarbeiter auf eine Weise tätig , die inhaltlich vollständig derjenigen des werkvertraglich gebundenen (externen) Zahntechnikers entspricht .15
b) Fremdlabor
- Lässt der behandelnde Zahnarzt die indizierten labortechnischen Arbeiten in einem gewerblichen Labor durchführen, so geschieht dies auf der Grundlage eines Werkvertrags zwischen ihm und dem Betreiber des Labors .16 Zwischen dem Patienten und dem Fremdlabor besteht keine vertragliche Beziehung ; der Werkvertrag zwischen dem behandelnden Zahnarzt und dem (ein Fachhandwerk betreibenden) Zahntechniker entfaltet auch keine Schutzwirkung zugunsten des Patienten , durch welche diesem eigene Rechte verschafftt werden könnten .17
- Etwaige Mängel des Zahnersatzes muss der Patient deshalb gegenüber dem Zahnarzt , nicht gegenüber dem Zahntechniker geltend machen .18 Im Verhältnis zu seinem Patienten übernimmt nämlich der Zahnarzt die alleinige Verantwortung für die Qualität des Arbeitsergebnisses des von ihm beauftragten praxisfremden Dentaltechnikers (§ 6 MBO-Z) .19
c) Abgrenzung
Die Abgrenzung zwischen Eigenlabor (Praxislabor) und Fremdlabor wird über die Antwort auf die Frage festgestellt : wer trägt das unternehmerische Risiko für den Betrieb des Labores – der praktizierende Zahnarzt oder ein gewerblicher Unternehmer?20
III. Zahnärztliche Gewährleistung
Unter Gewährleistung versteht man die Verpflichtung des Vertragsschuldners , dafür einstehen zu müssen , dass (die gekaufte Sache bzw.) das bestellte Werk frei von Fehlern/Mängeln (übergeben bzw.) abgeliefert werde .21 Das normierte Gewährleistungsrech t gilt als eine spezielle Materie des Rechtes der Leistungsstörungen:22 Leistungsstörungen sind Hindernisse , die der ordnungsgemäßen („ungestörten“) Abwicklung eines Schuldverhältnisses entgegenstehen .23
1. Sozialrecht
Die vertragszahnärztliche Behandlung umfasst auch die Erbringung zahntechnischer Leistungen (§ 28 Abs. 2 S. 1 SGB V) ; implantologische Leistungen sind allerdings regelmäßig ausgeschlossen (§ 28 Abs. 2 S. 9 SGB V) ̶ Ausnahme-Indikationen können aber im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung (z.B. nach einem Unfall oder bei Kiefertumoren) gelten .24 Die Regelversorgung der Versicherten mit Zahnersatz , Kronen und Suprakonstruktionen durch die Vertragszahnärzte regelt die (gemäß § 92 SGB V erlassene) Zahnersatz-Richtlinie des G-BA (mit Stand 01. Mai 2016) .
- Nach der (seit Januar 2016 neugefassten) Regelung des § 136a Abs. 4 S. 3 , 4 SGB V ist der behandelnde Vertragszahnarzt verpflichtet , für die Zeitspanne von zwei Jahren nach der Einfügung/Eingliederung kostenfrei die Gewähr (für Füllungen und) für den ausgeführten Zahnersatz (einschließlich der Zahnkronen) zu übernehmen . Diese mit der Entstehung des Anspruches beginnende (§§ 187 Abs. 1 , 200 BGB) Frist endet nach 24 Monaten mit Ablauf des dem Entstehungstag entsprechenden Datums (§ 188 Abs. 2 BGB) – hat der Zahnarzt seine Bereitschaft zur Neuanfertigung des Zahnersatzes erklärt , so wird ein eventueller Fristablauf hierdurch irrelevant .25
- Die Gewährleistungspflicht gilt allerdings nur in dem (öffentlich-rechtlichen) Rechtsverhältnis zwischen der GKV und dem Vertragszahnarzt , nicht auch in dem (privatrechtlichen) Verhältnis zwischen dem gesetzlich versicherten Patienten und dem behandelnden Zahnarzt :26 der Sache nach handelt es sich um einen an das bürgerlich-rechtliche Werkvertragsrecht angelehnten gesetzlichen Anspruch der Krankenkasse dergestalt , dass der vertragsärztliche Behandler Mängel , die der von ihm ausgeführten prothetischen Versorgung anhaften , im Wege der Nachbesserung/Neuanfertigung (wozu ihm die Gelegenheit zu geben ist) beseitigen muss.27 Als gesetzlich Versicherter kann der Patient sich dieses Recht seiner Krankenkasse zunutze machen.28 Ein Verzicht des Patienten auf die Inanspruchnahme der kostenfreien Gewährleistung des behandelnden Zahnarztes kann mit dem im GKV-Recht geltenden Leistungsgrundsatz der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) kollidieren .29 Bei einer (noch) nicht erfolgreichen Prothetik-Behandlung ist ein Wechsel des Zahnarztes durch den Versicherten nur dann zu akzeptieren , wenn dem Patienten eine Nachbesserung/Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnbarzt nicht (mehr) zugemutet werden kann .30
- Der Anspruch auf kostenfreie Mängelbeseitigung ist nicht auf den (befundbezogenen) Festzuschuss begrenzt , er schließt vielmehr auch den (von dem Versicherten zu leistenden) Eigenanteil an den tatsächlichen Behandlungskosten mit ein .31 Bei geklagten Patientenbeschwerden im Zusammenhang mit (anhaltsgestützt) vermuteten Mängeln der prothetischen Versorgungsleistung kann die Krankenkasse binnen der vorgenannten Zwei-Jahre-Frist eine Nachbegutachtung veranlassen (§ 4 Anlage 6 zum BMV-Z) ; auf diese Weise soll (objektiv) festgestellt werden , (ob die durchgeführte Behandlung dem gebilligten HKP entspricht und) ob die Behandlung bestimmte Planungs- und/oder Ausführungsmängel aufweist , die gegebenenfalls die Grundlage für einen konkreten Anspruch auf Mängelbeseitigung bilden können .32
2. Privatrecht
Die Frage nach der Gewährleistung beantwortet sich verschieden – je nachdem, ob ein Dienstvertrag oder ein Werkvertrag in Rede steht.
a) Dienstvertrag
Das Recht des Dienstvertrages kennt keine gesetzliche Gewährleistung : es gibt in diesem Bereich keine besonderen Vorschriften über die Rechtsfolgen (etwa Nacherfüllung oder Lohnminderung) einer fehler-/mangelhaften Dienstleistung : hat ein Dienstverpflichteter die geschuldete Dienstleistung schlechterfüllt , so kommen daher die Regeln des allgemeinen Leistungsstörungsrechtes (§§ 275 ff. , 280 ff. BGB) zur Anwendung .33
- Der Patient schuldet also grundsätzlich auch für suboptimale Leistungen des Zahnarztes die Vergütung ;34 nur bei groben (in der Regel vorsätzlichen und strafbaren) Pflichtverletzungen käme ein Verlust des Vergütungsanspruches in Betracht – in solchen Fällen wäre nämlich die Geltendmachung des Arzthonorares als eine (missbräuchliche und deshalb) unzulässige Rechtsausübung (vgl. § 242 BGB) anzusehen .35 Ein aus der ärztlichen Schlechtleistung resultierender Schadensersatzanspruch des Patienten stellt im Verhältnis zum Honoraranspruch des Arztes (Passivforderung) eine aufrechnungsfähige Gegenforderung (Aktivforderung) dar (§§ 387 , 388 BGB) .
- Im Falle eines Aufklärungsfehlers des Behandlers fehlt es auf Seiten des Patienten an einem zu ersetzenden Schaden (§ 280 Abs. 1 BGB) , wenn die ärztliche Behandlung erfolgreich gewesen ist : der Wert der ärztlichen Behandlungsleistung kompensiert die Patientenforderung auf Befreiung von der Vergütungspflicht.36
aa) Behandlungsfehler
Die von der Behandlungsseite (gemäß § 276 Abs. 1 BGB) zu vertretenden Pflichtverletzungen im Rahmen des dienstvertraglich charakterisierten Behandlungsvertrages heißen Behandlungsfehle r.37 Liegt ein solcher Fehler vor , so bestimmen sich die Rechte des Patienten nach der schadensrechtlichen Norm des § 280 Abs. 1 BGB (Ersatz des durch die fehlsame Behandlung entstandenen Schadens) bzw. nach der dienstvertraglichen Regelung des § 628 Abs. 1 S. 2 zweite Alt. BGB (keine Vergütungspflicht , soweit die bisherigen Arbeiten des Zahnarztes zufolge der vor dem Abschluss der Behandlung erklärten Vertragskündigung [§ 627 BGB] für den Patienten ohne Interesse sind) .38
- Grob fehlerhaft ist bspw. die Brücken-Versorgung mit einer palladiumhaltigen (36,4 %) Edelmetall-Legierung , obwohl der behandelnde Zahnarzt (aufgrund einer vor Behandlungsbeginn erhaltenen Mitteilung) positiv weiß , dass die Patientin an einer Palladium-Allergie leidet .39
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1 BGH v. 9.12.1974 – VII ZR 182/73, MDR 1975, 310 ; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, MedR 2011, 45 ; Deutsch / Spickhoff, Medizinrecht, 7. Aufl. 2014, Rz. 86 ; Palandt/ Sprau, BGB, 78. Aufl. 2019, Einf v § 631 Rz. 34 .
2 Neitzke / Oppermann, Ethik in der Medizin, Ausg. 1/2017, S. 41 ff. (Zusammenfassung unter www.springerme- dizin.de>wunscherfuellende-zahnmedizin [vom 23. Dezember 2016]).
3 Vgl. OLG Köln v. 8.4.2020 – 5 U 54/!6, MDR 2020, 1183 ; Crasselt / Hülsmann ZWR – Das deutsche Zahnärzte- blatt 2004, 580, 582.
4 OLG Düsseldorf v. 12.6.1986 – 8 U 279/84, MDR 1986, 933 ; Ries / Schnieder / Althaus / Großbölting / Voß, Zahn- arztrecht, 2. Aufl. 2008, 2 .
5 BZÄK, Zahnmedizin und Zahntechnik, 1. Aufl. Juli 2015, 2 .
6 LSG Schleswig-Holstein v. 16.1.2008 – L 5 KR 57/06 ; OLG Frankfurt v. 22.4.2010 – 22 U 153/08 .
7 Vgl. LG Frankfurt (Oder) v. 1.12.2019 – 11 O 309/11.
8 OLG Frankfurt v. 1.6.2010 – 8 U 126/09 ; OLG Oldenburg v. 17.5.2017 – 5 U 114/15 ; LG Köln v. 16.1.2009 – 3 S 45/08 ; Riege r, Lexikon des Arztrechts, 1. Aufl. 1984, Rz. 1967 ; Rehborn, Arzt • Patient • Krankenhaus, 3. Aufl. 2000, 45 f.
9 PM Nr. 19/2020 des OLG Köln vom 29.4.2020 (zu 5 U 64/16).
10 OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 31/05.
11 BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, MDR 2011, 724 ; OLG Düsseldorf v. 12.6.1986 – 8 U 279/84, MDR 1986, 933 ; OLG Oldenburg v. 27.2.2008 – 5 U 22/07, MDR 2008, 553 ; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, MedR 2011, 45 ; Laufs/Uhlenbruck/ Laufs, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl. 2002, § 39 Rz. 18 .
12 BT-Drucks. 17/10488, 17 ; BGH v. 13.9.2018 – III ZR 294/16, MDR 2018, 1373 ; OLG Koblenz v. 7.1.1993 – 5 U 1289/92, NJW-RR 1994, 52 ; OLG Oldenburg v. 17.5.2017 – 5 U 114/15 ; Jauernig/ Mansel, BGB, 15. Aufl. 2014, Vor § 631 Rz. 4 .
13 BVerwG v. 11.5.1979 – 5 C 16.79, NJW 1980, 1349 ; BGH v. 14.12.1979 – I ZR 36/78, MDR 1980, 379 ; BGH v. 16.6.2016 – I ZR 46/15, MDR 2017, 164 (betreffend Gesundheitshandwerker , die in abhängiger Stellung für einen Facharzt fachliche Dienstleistungen in dessen Praxis erbringen) ; Schallen / Dürig, Zulassungsverordnung, 9. Aufl. 2018, 471 .
14 BZÄK, Zahnmedizin und Zahntechnik, 1. Aufl. Juli 2015, 4 .
15 Vgl. Quaas/Zuck/ Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 28 Rz. 11 .
16 OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, NJW-RR 2005, 701 ; Palandt/ Sprau, BGB, 78. Aufl. 2019, Einf v § 631 Rz. 34 .
17 LG Münster v. 31.8.1983 – 16 O 278/83, NJW 1985, 683 (kritisch : Grams, GesR 2012, 513 [516]) .
18 Jorzig/ Hüwe, Handbuch Arzthaftung, 2018, 189 .
19 Vgl, BZÄK, Zahnmedizin und Zahntechnik, 1. Aufl. Juli 2015, 8 .
20 LSG Schleswig-Holstein v. 7.6.1994 – 6 Ka 29.93 .
21 Köbler, Juristisches Wörterbuch, 17. Aufl. 2018, 190 f. ; Neumann, Rechtslexikon BGB, 9. Aufl. 2019, Rz. 160, 166 .
22 Schapp / Schur, Einführung in das Bürgerliche Recht, 4. Aufl. 2007, Rz. 264 .
23 Jacoby / von Hinden, StudK-BGB, 15. Aufl. 2015, Vor § 275 Rz. 1 .
24 DÄBl. 2001, A-2142 .
25 LSG Schleswig-Holstein v. 16.1.2008 – L 5 KR 57/06.
26 Freund / Lörner, Bayerisches Zahnärzteblatt, Ausg. Oktober 2013, 27 .
27 BSG v. 10.5.2017 – B 6 KA 15/16 R, NZS 2017, 716 .
28 Vgl. SG Frankfurt/Main v. 18.6.2019 – S 35 KR 602/19 ER ; Schlichtner, Grundlagen des Medizinrechts, 1. Aufl. 2016, 210 .
29 SG Frankfurt/Main v. 18.6.2019 – S 35 KR 602/19 ER .
30 LSG München v. 17.6.2015 – L 12 KA 5044/13 ; SG Frankfurt/Main v. 18.6.2019 – 35 KR 602/18 ER.
31 BSG v. 10.5.2017 – B 6 KA 15/16 R, NZS 2017, 716 .
32 KZBV, Vertragsärztliches Gutachterwesen, Stand Oktober 2018, 6 f .
33 Vgl. BAG v. 18.7.2007 – 5 AZN 610/07, NZA 2007, 1015 ; OLG Frankfurt v. 22.4.2010 – 22 U 153/08, openJur 2012, 32959 ; Medicus/ Lorenz, Schuldrecht II, Besonderer Teil, 18. Aufl. 2018, § 31 Rz. 13 ; Jauernig/ Manse l, BGB, 15. Aufl. 2014, § 611 Rn. 16 .
34 OLG Koblenz v. 8.10.2014 – 5 U 624/14, VersR 2015, 1513 ; Jorzig/ Hüwe, Handbuch Arzthaftungsrecht, 2018, 193 .
35 OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, NJW-RR 2004, 1543 ; OLG Nürnberg v. 8.2.2008 – 5 U 1785/05, MDR 2008, 554 .
36 OLG Nürnberg v. 8.2.2008 – 5 U 1795/05, MDR 2006, 554.
37 Neuefeind, Der Behandlungsvertrag, 2019, 40 .
38 Vgl. BGH v. 13.9.2018 – III ZR 194/16, MDR 2018, 1373 ; Schiller / Unna / Pfeifer, Implantologie Journal, Ausg. 9/2019, 88 (89) .
39 OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 31/05.