Beschreibung der Hospitationsstelle
1.1 Allgemeines zum Klinikum
1.2 Pflegekonzept
1.3 Organigramm
1.4 Schwerpunkte der Einrichtung
1.5 Aufgaben in der Versorgung
2. Fallbearbeitung
2.1 Vorinformation
2.1.1 Wundbezogene diagnostische und therapeutische Vorgeschichte des Pat
2.1.2 Anamnese und Wundbeurteilung
2.1.3 Wundspezifisches Assessment
2.1.4 Wundheilungsfördernde/ -hemmende Faktoren
2.2 Therapieplan
2.2.1 Wirkweise und Zielsetzung der Therapiekomponenten (Basistherapie)
2.2.2 Koordination des Versorgungsprozesses
2.2.3 Maßnahmen zur Wundbehandlung/Wundversorgung
2.2.4 Abweichungen des Therapieplans von im Seminar vermittelten Kenntnissen
2.2.5 Begleittherapie
2.2.6 Ausblick
3. Schlussteil
4. Literaturverzeichnis
Anhang
Das Klinikum ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Es beschäftigt fast 10.000 Mitarbeiter. Die Philosophie im Klinikum lautet: Gesundheit ist Lebensqualität. Sie ist das höchste Gut des Menschen. Jede/r Patient/in hat Anspruch auf eine hochqualifizierte Versorgung.
Der/ die Patient/in steht im Mittelpunkt der Versorgung. Er hat das Recht auf Wahrung seiner Würde und auf Selbstbestimmung. Das Arbeiten im Team zeichnet sich durch klare Aufgabenregelungen aus. Es gibt Experten für Wunden, Diabetes, Ernährung. Der Umgang ist geprägt durch Wertschätzung, Dialog und Transparenz. Ethische Grundsätze vermitteln Geborgenheit.
Die Diabetes Fußambulanz und das Diabetes Schulungszentrum haben zum Ziel, Fußproblemen vorzubeugen, bereits aufgetretene Läsionen frühzeitig zu erkennen, qualifiziert zu behandeln und die Mobilität zu erhalten.
Die DFA ist eine von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) zertifizierte Fußbehandlungseinrichtung mit speziell ausgebildetem Fachpersonal. Der ärztliche Leiter hat sehr viel Erfahrung in der Wundbehandlung. Des Weiteren sind Stationsärzte, zwei Krankenpflegerinnen und eine Podologin fest angestellt. Alle Mitarbeiter sind weitergebildet in Wundversorgung und verfügen über langjährige Erfahrung. Die Zusammenarbeit erfolgt interdisziplinär durch Fallbesprechungen.
Strukturierte Diagnostik: Wagner – Armstrong Stadium, Wundbeurteilung, Hautbeschaffenheit, polyneuropathische Untersuchung
- Vorbeugende Fußuntersuchung: Beurteilung der Fußnägel, Deformitäten, Osteoarthropathie,
Beratung zur Hautpflege, Gangschule, Entfernung von Hyperkeratosen
- Überprüfung auf adäquate Schuh- und Einlagenversorgung: Vermessung des Fußbett mit einem Fußabdruck, Verordnung von DAF Bettung, Therapieschuh, Orthesen, Gehhilfen.
Diese Arbeit berichtet von einem multimorbiden, orientierten Pat. mit einer 11 Jahre langen, rezidivierenden Wundgeschichte. Herr S. ist 77 Jahre alt und wird von seiner Ehefrau ver-sorgt, die ihn im Rollstuhl zur DFA gebracht hat. Den Verbandswechsel übernimmt der Pflegedienst alle 2 Tage. Der Ernährungszustand ist gut. Um seine Füße nicht zu belasten, sitzt Herr S. viel im Sessel/ liegt im Bett. Er benutzt im Bett zwei Heel-Lift für seine Füße. Den Arztbriefen ist zu entnehmen, dass bereits 2000 eine PTA des linken Beines gemacht wurde. D4 links und D5 links wurden bereits amputiert. Plantar links lateral Teilresektion vor 6 Jahren. D1 links Endgliedamputation in 2009. Im Sept. 2010 befand sich Herr S. im KH wegen einer Fersennekrose links. Außerdem wurde wegen einer Phlegmone der rechte Vorfuß transmetartasal amputiert. Im rechten Bein wurde eine Ballonangioplastie durchgeführt.
Wund und therapiebedingte Einschränkungen: Herr S. gibt an, keine Schmerzen zu haben, unter Schlafstörungen leidet er nicht. Wundflüssigkeit und Geruch stört Herr S. nicht, da er sich bereits daran „gewöhnt habe“. Die tgl. Lebensführung sei aufgrund der Bewegung sehr eingeschränkt. Er leide nicht unter Juckreiz, Schwellung, Depression, sozialer Isolation, habe jedoch große Angst vor weiteren Amputationen.
-Selbstmanagementkompetenzen von Pat./Angehörigen und Umgang mit Hilfsmittel: Herr S. zeigt stolz den Transfer vom Roll- in den Behandlungsstuhl ohne seinen Fuß zu be-lasten. Seine Frau und er seien „eingespielt“. Sie geht einkaufen. In der Wohnung kommt Herr S. alleine zurecht. Freunde kommen zu Besuch und er hält sich an diabetesspezifische Ernährung. Die 2 Schalen Orthese und Therapieschuh werden nicht verwendet.
-Medizinische Wunddiagnose: Diabetisches Fußsyndrom E 14.50 + G und Typ II Diabetes nicht primär Insulinabhängig mit peripheren vaskulären Komplikationen E 11.50 + G
-Lokalisation: Wunde 1= li Fuß lateral + Ferse, Wunde 2= re Vorfußbereich
- Wunddauer/Rezidiv: seit 9/2010 Wundheilungsstörung, Wunde 1 : Debridement, W/A: 2C // Wunde 2 : mehrfach nachamputiert, W/A: 3 D
- Wundgröße: siehe nähere Differenzierung Anhang
- Wundgrund: W1 = feuchte Nekrose, Fibrinbelag, Subkutis, W2= Knochen, Fibrinbeläge
- Exsudat: Wunde 1= wenig serös, Wunde 2= mittelmäßig, fibrinös
- Wundgeruch: Wunde 1= faulig, Wunde 2= faulig
- Wundrand: Wunde 1= leicht mazeriert, Wunde 2= gerötet
- Wundumgebung: Wunde 1= rot, Wunde 2 = trocken, schuppig, geschwollen
-Infektionszeichen: W 1=Rötung, Schwellung, W 2= Rötung, Schwellung, Überwärmung
Fördernde Faktoren: HBA 1c von 5,7 % ; Mitarbeit des Pat. in Bezug auf Ruhigstellung des
Fußes, guter Ernährungszustand, Nichtraucher
Hemmende Faktoren: Niereninsuffizienz II und renaler Eisenmangel, Glukokortikoidaerosol,
COPD, pAVK, Entzündungszeichen im Wundbereich, Ödeme, Angst, hohes Alter
Herr S. wurde am 22.12.10 aus einem anderen Krankenhaus entlassen. Die Wundversorgung übernahm ab diesem Zeitpunkt sein Pflegedienst (siehe Verlauf). Herr S. kommt in die DFA zwecks Zweitmeinung. Er hat große Angst vor weiteren Amputationen und ist mit einer stationären Aufnahme einverstanden. Folgende Ziele zur Wundheilung werden geplant:
- Druckentlastung: Herr S. leidet unter einer PNP. Seine Füße belastet er derzeit nicht.
- Infektsanierung: Die Hauttemperaturen des rechten Fußes waren im Vergleich zum linken
Fuß dorsal und plantar erhöht. Entzündungszeichen sind deutlich sichtbar (PEDIS 3).
Röntgenbefund und Mikrobiologie müssen abgewartet werden. Ggf. bekommt Herr S. eine
i.v. Antibiose. Lokal kommen Octenisept und silberhaltige Produkte zur Anwendung.
- Revaskularisation: Erkenntnisse über den Gefäßstatus lagen während der Hospitation noch
nicht vor. Fußpulse waren nicht tastbar. Vor 4 Monaten wurde eine PTA des rechten Beines gemacht. Es ist möglich, dass eine Bypass-OP erfolgen muss.
- Amputation: Oberstes Ziel ist der Gewebeerhalt. Sollten Infektsanierung und Revaskulari-
sation nicht die gewünschten Wirkungen zeigen, ist das Gespräch mit Herrn S. zu suchen.
Ihm muss verständlich gemacht werden, dass unterlassene Amputationen zu einer Sepsis
führen können. Fieber konnte ausgeschlossen werden.
- Diabetes mellitus: Der HBA1c soll in kurzen Abständen kontrolliert werden (alle 3 Wochen)
- Eisenmangel: Ein Eisenpräparat in Verbindung mit Vitamin C soll oral zugeführt werden
- Blutverdünnende Medis: Sollen weiterhin gegeben werden zur Durchblutungsverbesserung
- Ödeme: Diuretika sollen beibehalten werden, um Beinödeme zu verhindern
-Niereninsuffizienz: Um der renalen Anämie entgegenzuwirken soll EPO substituiert werden
Rücksprache mit Angiologie, Radiologie, Chirurgie und Mikrobiologie müssen gehalten werden, um weitere Therapieziele planen zu können. Der Pat. soll sich regelmäßig in der Nephrologie vorstellen und wird beraten, Kontakt zu einer Podologin aufzunehmen. Schon während des Stationsaufenthaltes plant der orthopädische Schuhmacher mit ärztl. Zustimm- ung die weitere Schuhversorgung. Der Krankengymnast wird in den Prozess eingebunden.
Wunde 1:
Die linke Ferse lateral wurde mit Octenisept und Kompresse gereinigt. Anschließend wurde ein silberhaltiges Distanzgitter (z.B. Atrauman Ag) zur Keimreduktion aufgebracht. Es ist atmungsaktiv und lässt sich atraumatisch entfernen. Als Sekundärverband wurde ein Hydropolymerschaum passend geschnitten (3cm über Wundrand hinaus) und mit Klebevlies befestigt. Der Hydropolymerschaum hält die Wunde feucht und nimmt Exsudat und Zelltrümmer auf. Da leichte Mazerationsgefahr besteht, müsste noch Wundrandschutz (z.B. Cavilon Lolly) betrieben werden, was hier nicht der Fall war. Das Wechselintervall des Verbandes wurde vorerst auf 1x tgl. festgelegt. Nach entsprechender Revaskularisation sollten die feuchte Nekrose und die Fibrinbeläge chirurgisch abgetragen werden. Anschließend sollte je nach Tiefe der Wunde ein Wundfüller(z.B. Hydrofaser oder Alginat) verwendet werden. Als Sekundärverband kommt ein etwas dünnerer PU-Schaum in Frage. Das Wechselintervall kann dann in der Granulationsphase 2-3 x wöchentlich betragen, je nach Exsudat. Lange Intervalle begünstigen die Wundruhe und somit Wundheilung.
Wunde 2:
-Keimreduktion/ Wundspülung/Wundrandschutz/Exsudatmanagement:
Die Wunde wurde mit Octenisept gespült und mit sterilen Vlieskompressen mechanisch gereinigt. Dann wurde der Wundgrund mit NaCl neutralisiert. Als Wundfüller wurde eine mit NaCl angefeuchtete silberhaltige Hydrofiber (z.B. Aquacel Ag) mit der non-touch-Technik so eingebracht, dass sie ca. 2 cm aus der Wunde ragt. Durch die vertikale Flüssigkeitsauf-nahme gewährleistet die Hydrofiber einen optimalen Wundrandschutz bei feuchtem Wundgrund. Sie nimmt Exsudat auf und hält freiliegende Sehnen und Knochen feucht. Als Sekundärverband wurde ein Hydropolymerschaum non adhesiv (z.B. Biatain) gewählt, da er ein feuchtes Wundmilieu erhält. Der Schaum wurde passend geschnitten und mit Mullbinde fixiert. Zur Polsterung wurde Watte verwendet und mit einem Schlauchverband befestigt. Das Wechselintervall beträgt vorerst 1x tgl. und kann nach Abklingen der Infektionszeichen auf alle 2-3 Tage verlängert werden.
-Entfernung von Fibrinbelägen (nach stationärer Aufnahme):
Nach entsprechender Infektsanierung und Revaskularisation sollte ein chirurgisches Debridement vorgenommen werden, um die Fibrinbeläge zu entfernen. Eine Alternative bietet die Hydochirurgie. Sie stellt das bakterielle Gleichgewicht der Wunde her. Um Schmerzen vorzubeugen kann EMLA als Lokalanästhetikum eingesetzt werden. Sie wird unter Transparentfolie aufgetragen und muss mind. 30 Min. wirken. Ein systemisches Anästhetikum muss der behandelnde Arzt anordnen. Madentherapie scheidet aus, da die Wirksamkeit aufgrund Antibiotika und Antikoagulantien fragwürdig ist. Außerdem beklagen viele Patienten Schmerzen und unangenehmen Geruch durch die Madentherapie. Ultraschalldebridement ist bei freiliegenden Knochen kontraindiziert. Enzymatisches Debridement (z.B. Iruxol N) ist aufgrund der Wundgröße unwirtschaftlich und funktioniert nur im engen pH- Bereich. Eine lokale Unterdrucktherapie wäre eine gute Lösung, da sich ödematöse Schwellungen reduzieren und die Granulation gefördert wird. Sie hält die Wunde feucht, verringert Geruch, Exsudat und schafft relative Keimfreiheit. Vorher muss jedoch eine Osteomyelitis ausgeschlossen werden.
Es wurde Octenisept als lokales Wundtherapeutika verwendet. Es hat ein breites Wirkungsspektrum und wirkt innerhalb 2 Minuten. Da es zu metalltoxischen Reaktionen kommen kann und aufgrund schlechter Gewebeverträglichkeit, hätte ich mich für Prontosan entschieden. Prontosan hat zwar einen langsameren Wirkungseintritt, kann aber länger verwendet werden und zerstört den Biofilm. Es kann laut Hersteller in der Wunde verbleiben, was jedoch nicht sinnvoll ist, da saugende Materialien zu einem Wirkverlust führen können. Da es nicht kompatibel mit Aquacel Ag ist, muss die Wunde vorher mit NaCl neutralisiert werden. Aufgrund der fauligen Geruchsbildung hätte ich mich für z.B. Actisorb Silver 220 entschieden. Es besteht aus Aktivkohle und elementarem Silber und kann mit NaCl ange- feuchtet in tiefe Wunden tamponiert werden. Es dient als Primärverband. Als Sekundär- verband hätte ich ebenfalls ein PU-Schaum gewählt.
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