Kaum ein Bereich bietet, wie der der niedergelassenen MKG-Praxismodelle des Gesundheitswesens, Medizinern die Möglichkeit, fachspezifische Aspekte und patientenorientiere Behandlungskonzepte umzusetzen und dazu die politisch gewünschte, sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwischen Zahnmedizinern, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen (MKG), Kieferorthopäden (KFO) und Dermatologen zu verwirklichen. Daraus ergaben sich neue Praxisstrukturen, die überwiegend von der fachgebietsbezogenen Zuweisung von Patienten profitieren, so auch in niedergelassenen Vertragspraxen der MKG-Chirurgie.
Diese Ausarbeitung befasst sich mit der Erhebung von Expertenangaben, das heißt wie sich die Honorarberechnung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen in MKG-Praxismodellen zusammensetzt und darstellt. Aus der Selektion der vertragsmedizinischen Berechnung ergeben sich, wie die Praxis zeigt, Grenzfälle, bei denen sich eine genaue Zuordnung des jeweiligen Gebührenkataloges, des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) oder Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstabes (BEMA) nur sehr schwer umsetzen lässt. Wie durch die vorherig bestehende Gesetzgebung des BEMA, der Berufsordnung (BZÄK, 2016) und nun nochmals mehr durch die Konkretisierung des Splittingverbotes, soll eine Darlegung der Abrechnungsverteilung aufzeigen, welche Vorgehensweise der Honorarberechnung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung angewandt wird.
In dieser Projektarbeit wird nach dem derzeitigen Wissenstand, die Anwendbarkeit von ambulanter Operationsabrechnung und der Selektion der Gebührenberechnung über Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) ermittelt. Das Fortbildungsangebot für niedergelassene MKG-Chirurgen, als auch des medizinischen Fachpersonals, weist immense Lücken auf, wie die Praxis zeigt. Es gilt hierbei in Erfahrung zu bringen, wie sich Ärzte und Abrechnungspersonal in MKG-Praxen fortbilden bzw. wie sie an Informationen bzgl. Gesetzesanpassungen und Änderungen in den Gebührenkatalogen gelangen. Zielführend hat eine explorative Analyse durch die Befragung von Experten stattgefunden, um daraus resultierende Theorien generieren zu können.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Hinführung zum Thema
2. Kurze Darstellung des aktuellen Forschungsstandes
2.1 Grundlagen der MKG-Abrechnung
2.1.1 Begriffliche Grundlagen zur vertragsärztlichen und vertrags-zahnärztlichen Abrechnung
2.1.2 Zulassungen von MKG-Chirurgen bei KV und KZV
2.2 Gesetzliche Grundlagen
2.2.1 Gesetzliche Grundlagen des EBM
2.3 Gesetzliche Grundlagen des AOP-Vertrages
2.2.1 Entstehung, Rechtsgrundlage und Voraussetzungen zur Zulassung der Teilnahme am AOP-Vertrages
2.2.2 Vergütung nach dem AOP-Vertrag
2.2.2 Nutzen der Gesetzgebung für ambulante Operationen
2.4 Gesetzliche Grundlagen der Operationen- und Prozedurenschlüssel
2.4.1 Entstehung und Rechtsgrundlage der OPS-Codes
2.4.2 Aufteilung und Aktualisierung der OPS-Codes
2.5 Gesetzliche Grundlagen ICD-10-M
2.5.1 Entstehung und Rechtsgrundlage des ICD-10-GM-Verzeichnisses
2.5.2 Zugeordnete ICD-10-GM-Kodes der MKG-Chirurgie
2.6 Gesetzliche Grundlagen des BEMA
3. Gesundheitsökonomische Relevanz des Themas
4. Hauptfragestellung
5. Methodisches Vorgehen
5.1 Studiendesign
5.2 Studienteilnehmer - Auswahl und Beschreibung der Experten
5.3 Studienmaterial - Instrumente zur Erhebung der Interviews
5.4 Studienablauf - Ablauf der Interviews
6. Ergebnisse der Experteninterviews/Transkription
6.1 Instrumente zur Anwendung von Gebührenkatalogen
6.2 Bezugsquellen von Informationen
6.4 Behandlung von Splittingfällen / Schnittstellen EBM und BEMA
6.5 Möglichkeiten zur Fortbildung und Aktualisierung der Kenntnisse
8. Diskussion
9. Fazit und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Hinführung zum Thema
Kaum ein Bereich, wie der der niedergelassenen MKG-Praxismodelle des Gesundheitswesens, bietet Medizinern die Möglichkeit, fachspezifische Aspekte und patientenorientiere Behandlungskonzepte umzusetzen und dazu die politisch gewünschte, sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwischen Zahnmedizinern, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen (MKG), Kieferorthopäden (KFO) und Dermatologen zu verwirklichen. Daraus ergaben sich neue Praxisstrukturen, die überwiegend von der fachgebietsbezogenen Zuweisung von Patienten profitieren, so auch in niedergelassenen Vertragspraxen der MKG-Chirurgie (Wulfes, 2015).
Diese Ausarbeitung befasst sich mit der Erhebung von Expertenangaben, das heißt wie sich die Honorarberechnung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen in MKG-Praxismodellen zusammensetzt und darstellt. Aus der Selektion der vertragsmedizinischen Berechnung ergeben sich, wie die Praxis zeigt, Grenzfälle, bei denen sich eine genaue Zuordnung des jeweiligen Gebührenkataloges, des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) oder Bundeseinheitlichen Bewertungs-maßstabes (BEMA) nur sehr schwer umsetzen lässt. Wie durch die vorherig bestehende Gesetzgebung des BEMA, der Berufsordnung (BZÄK, 2016) und nun nochmals mehr durch die Konkretisierung des Splittingverbotes, soll eine Darlegung der Abrechnungsverteilung aufzeigen, welche Vorgehensweise der Honorarberechnung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung angewandt wird (ebd).
In dieser Projektarbeit wird nach dem derzeitigen Wissenstand, die Anwendbarkeit von ambulanter Operationsabrechnung und der Selektion der Gebührenberechnung über Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) ermittelt. Das Fortbildungsangebot für niedergelassene MKG-Chirurgen, als auch des medizinischen Fachpersonals, weist immense Lücken auf, wie die Praxis zeigt. Es gilt hierbei in Erfahrung zu bringen, wie sich Ärzte und Abrechnungspersonal in MKG-Praxen fortbilden bzw. wie sie an Informationen bzgl. Gesetzesanpassungen und Änderungen in den Gebührenkatalogen gelangen. Zielführend hat eine explorative Analyse durch die Befragung von Experten stattgefunden, um daraus resultierende Theorien generieren zu können. Zwecks einer qualitativen Auswertung der Daten, wurden die erhobenen Erkenntnisse im Fazit zu Theorien und kritischen Betrachtungen umgewandelt. Um eine zielgerichtete Übersicht der Thematik strukturiert darzustellen und das System plausibel zu erklären, werden zugrundeliegende Gesetzgebungen, Gebührenordnungen und Kodierungsvorschriften umfangreich erläutert. Die Ausarbeitung schließt mit einem auf diesem Kontext basierenden Resultat ab, was zugleich die Kernthese der Forschungseinheit darstellt. Weiterführendes Ziel ist eine konzeptionierte Leitfadenerstellung aus den erhobenen Kenntnissen, um die Selektion von Berechnungsarten zu vereinheitlichen und klarer zu gestalten. Die Ausarbeitung soll neue Erkenntnisse für Personen liefern, die die Abrechnung von Grenzfällen ambulanter Operationen bearbeiten. Weiterhin soll sie MKG-Chirurgen und verwaltendem Praxispersonal eine Orientierung zur Anwendung bieten.
2. Kurze Darstellung des aktuellen Forschungsstandes
Mit der Konkretisierung des Splittingverbotes für MKG-Chirurgen, wie das Bundessozialgericht (BSG) (AZ B 6 KA 16/15 R) am 04.05.2016 entschied, ist, wie die Praxis zeigt, die Unsicherheit bei dem Ansatz der gebührenrechtlichen Berechnung von vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen und ambulanten Operationen gewachsen. Bereits dem Sozialgesetzbuch (SGBV) § 95 Abs. 1 ist zu entnehmen, dass Vertragsärzte der jeweiligen Gebietsbezeichnung, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sich innerhalb eines Quartals zur Berechnung ihrer erbrachten Leistungen über die KV oder über die KZV entscheiden müssen (Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz, 1988). Aus diesem Grund ist es Medizinern mit beiden Zulassungen nicht möglich, im gleichen Behandlungsfall eines Patienten Leistungen zu splitten und über die jeweilige Vereinigung in Ansatz zu bringen (ebd).
Auch dem BEMA gemäß §87 Abs. 2 und 2h SGBV, unter Ziffer 4 der allgemeinen Bestimmungen ist hieraus zu entnehmen (KZVH, 2017), dass vertragszahnärztlich zugelassene Mediziner, die auch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, durchgeführte Leistungen sowohl über die KV oder die KZV abrechnen. Zugrunde gelegt wird hier der einheitliche Behandlungsfall, in welchem eine Aufteilung der Leistungen nicht zulässig ist. Im bereits genannten Urteil des BSG vom 04.05.2016 wurde die Problematik in Bezug einer Berufsausübungsgemeinschaft konkretisiert (zm-online, 2016). Wie das Gericht entschied, gilt das Splittingverbot auch in berufsausübenden Konstellationen, wie in Gemeinschaftspraxen. Das BSG Kassel begründete damit, dass diese Art der zusammengeführten Berufsausübung als eine einheitliche Rechtseinheit auftritt und somit die Leistungserbringung „grundsätzlich allen Mitgliedern zuzurechnen ist…“. Die Fachliteratur besagt hierzu, dass die Entscheidung des Verbots, Leistungen zu splitten, nicht gegen das Grundgesetz spricht, sondern zur Sicherstellung einer effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle der fachbezogenen Berufsgruppe der MKG-Chirurgen dient. Spätestens nach dieser rechtlich konformen und im Fachgebiet publizierten Klarstellung ist anzunehmen, dass sich die Vorgehensweise bei der Ansetzung von zahnärztlichen Abrechnungspositionen des BEMA und den ärztlichen Ziffern des EBM, sehr eindeutig darzustellen sind. Angaben zur Verteilung und zum strukturierten Vorgehen der ärztlichen und zahnärztlichen Honorarberechnungen ambulanter Eingriffe in MKG-Praxen bringt die Literatur derzeit nicht hervor (ebd).
2.1 Grundlagen der MKG-Abrechnung
Themen wie die Ausbildung eines MKG-Chirurgen und seine Vertragszulassung bei KV und KZV bilden die Grundlage, ebenso begriffliche Erklärungen zur vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Abrechnung, um eine Zuordnung der späteren Aussagen der Experten verwenden zu können.
2.1.1 Begriffliche Grundlagen zur vertragsärztlichen und vertrags-zahnärztlichen Abrechnung
Zum Verständnis der vorliegenden Arbeit sollen zunächst einige Definitionen zu einzelnen Teilbereichen der Abrechnung von vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen erklärt werden. Grundsätzlich erfolgt die Honorierung der medizinischen und zahnmedizinischen Tätigkeit in Deutschland über insgesamt fünf Wege (Standl & Lussi, 2016):
- Die German Diagnosis Related Groups (G-DRG) stellt die Vergütung von Leistungen des stationären Sektors dar. Sie werden in dieser Ausarbeitung nicht behandelt.
- Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Basis für die Vergütung ambulanter Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV).
- Der bundeseinheitliche Bewertungsmaßstab (BEMA) bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen zahnärztlichen Leistungen.
- Weitere Vergütungssysteme nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bilden die Grundlage zur Vergütung für privatärztlich und privatzahnärztlich erbrachte Leistungen. Diese werden ebenfalls in dieser Ausarbeitung außer Betracht gelassen,
- ebenso wie Sonderverträge zwischen Operationszentren oder Krankenkassen, Berufsverbänden und Krankenkassen.
Grundlage zur Einführung in die Thematik der MKG-Abrechnung bilden dabei zunächst die Gebührenkataloge des Gesundheitssystems zur Vergütung der medizinischen Tätigkeit. Der EBM bestimmt den Inhalt der berechnungsfähigen Leistungen und errechnet sich durch den jeweilig quartalsabhängig geltenden Punktwert und der Punktbewertung der jeweiligen EBM-Position, ebenso wie im BEMA. Der Inhalt des Leistungsanspruchs der Versicherten und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergibt sich auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen des SGB V aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in Verbindung mit dem BEMA für zahnärztliche Leistungen (KZBV, 2017).
Ergänzend zu EBM und BEMA gibt es für MKG-Chirurgen noch den AOP-Vertrag nach §115b des SGBV, eine Abgrenzung der ambulanten Operationen. Der AOP-Vertrag regelt die Vergütung aller ambulant und stationsergänzend durchführbaren Eingriffe. Ein entscheidender Aspekt hierbei ist, dass Leistungen des AOP-Vertrags nicht budgetiert sind und somit nicht dem Regelleistungsvolumen angehören (Bundesverband Medizintechnologie e.V., 2016).
2.1.2 Zulassungen von MKG-Chirurgen bei KV und KZV
Aus den jeweiligen Verordnungen geht hervor, dass die Zulassungen von Vertragsärzten und -zahnärzten der KV und KZV auf Landesebene organisiert wird. Alle zugelassenen Ärzte des KV-Gebietes und alle Zahnärzte des KZV-Gebietes sind in einem Arzt- bzw. Zahnarztregister erfasst. Voraussetzung für die Aufnahme in das Register und somit für eine vertragsärztliche oder -zahnärztliche Zulassung ist die Approbation als Arzt/Zahnarzt. Im ärztlichen Bereich eine anerkannte allgemeinmedizinische Weiterbildung oder eine Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit einer Dauer von mindestens fünf Jahren, bei Zahnärzten eine zweijährig geleistete Vorbereitungszeit (Assistenzzeit). Der jeweilige Zulassungsbezirk richtet sich nach dem Wohnort des Arztes/Zahnarztes. Bei schriftlicher Beantragung einer Eintragung sind Unterlagen wie die Geburtsurkunde, die Urkunde über die Approbation als Arzt oder Zahnarzt und ein Nachweis über die ärztliche Weiterbildung oder zahnärztliche Vorbereitungszeit nach der Approbation bei der jeweiligen KV oder KZV vorzulegen, ergänzend sind der Lebenslauf und ein polizeiliches Führungszeugnis einzureichen (KBV, 2011), (KZBV, 2015). Die vertragsärztliche Tätigkeit unterliegt einer Bedarfsplanung nach § 12 der Ärzte-ZV, die vertragszahnärztliche einer Bedarfsplanung nach §12 der Zahnärzte-ZV (ebd).
2.2 Gesetzliche Grundlagen
Basis für die Ausgestaltung der Abrechnung der mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Leistungserbringung bildet der EBM, der AOP-Vertrag, die Kodierung von Operations- und Prozedurenschlüsseln (OPS) und die Einteilung nach der internationalen statistischen Klassifikationen der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision–German Modification (ICD-10-M). All diese gesetzlichen Vorgaben gestalten die Berechnung von ärztlich erbrachten Vertragsleistungen (Asgard Verlag - Der Kommentar zur EBM und GOÄ, 2017).
2.2.1 Gesetzliche Grundlagen des EBM
Die Einführung des EBM fand im Jahr 1978 statt. Die damalig separaten Gebührenordnungen der Primär- und Ersatzkassen wurden durch den einheitlichen Maßstab ersetzt. Der EBM regelt die Honorierung der zu erbringenden ärztlichen Leistungen. Gemäß § 87 Abs. 1 SGB V wird dieser durch den Bewertungsausschuss (KBV und GKV-Spitzenverband) erstellt. Der EBM ist in sechs einzelne Bereiche wie die allgemeinen Bestimmungen, die arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, die arztgruppenspezifischen Leistungen, die arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen, Kostenpauschalen und Anhänge gegliedert (KBV, 2017).
Die allgemeinen Bestimmungen geben Informationen zu berechnungsfähigen Leistungen, Gliederung und Struktur, Erbringung der Leistungen, Definitionen und Regelungen zu Behandlungs-, Krankheits- und Betriebsstätten- und Arztfall, zur Berechnung der Gebührenpositionen, Praxisorganisationen und Aufbaustrukturen, Regelungen zur Vertragsärzten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausüben und Informationen zu Kostenberechnungen (Asgard Verlag - Der Kommentar zur EBM und GOÄ, 2017). Grundlage zur Anwendung der EBM-Positionen für MKG-Chirurgen stellt das Kapitel 15.1 des EBM, welches den arztgruppenspezifischen Gebührenpositionen und darüber hinaus dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet ist. Auf dieses Kapitel können ausschließlich Chirurgen Bezug nehmen, die dem Gebiet der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie angehören (ebd.).
Auch der EBM gibt Hinweise auf das Splittingverbot von Abrechnungsfällen, die verhindern, dass innerhalb eines Quartals Berechnungen über KV und KZV stattfinden, er sagt:“ Die Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie können im Behandlungsfall entweder über die KV oder über die KZV abrechnen. Eine parallele Abrechnung ist nicht mehr gestattet“ (KBV, 2017). Auch im Kapitel 15 verweist der EBM auf das Kapitel 31.2, welches die Honorierung von ambulanten Operationen regelt, welche ebenfalls für MKG-Chirurgen gesetzeskonform ansetzbar sind (KBV, 2017). Die Leistungen des Abschnitts 31.2 umfassen als Komplexe sämtliche durch den Operateur erbrachten Leistungen, Untersuchungen am OP-Tag, postoperative Nachbehandlungen, ärztliche Abschlussuntersuchungen, Dokumentationen und Beratungen sowie einen Abschlussbericht an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und den Hausarzt. Eine Leistung oder ein Leistungskomplex ist nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wurde, also wenn alle obligaten Leistungsinhalte entsprechend den Präambeln und Leistungslegenden inkl. der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z.B. OPS-301/ICPM, ICD 10 GM) erfüllt sind (Asgard Verlag - Der Kommentar zur EBM und GOÄ, 2017).
2.3 Gesetzliche Grundlagen des AOP-Vertrages
Niedergelasse Ärzte können viele chirurgische Eingriffe ambulant durchführen. Alle Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sind in einem Katalog aufgelistet. Diesen haben die KBV der Spitzenverband der GKV und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zusammengestellt (Deutsches Ärzteblatt, 2012).
2.2.1 Entstehung, Rechtsgrundlage und Voraussetzungen zur Zulassung der Teilnahme am AOP-Vertrages
Die Entstehung des ambulanten Operierens im Krankenhaus begann erstmalig im Jahr 1993 mit Inkrafttreten des „Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbessung der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG)“. Heutige Grundlage der gesetzlichen Regelung zur Abrechnung der ambulanten Operationen bildet §115b des SGBV. Dies eröffnete Krankenhauseinrichtungen und niedergelassenen Vertragsärzten die Möglichkeit, ambulante Operationen durchzuführen (Bundesverband Medizin-technologie e.V. - BVMed, 2016). Ziel dieser Anpassung war, dem stationären Sektor ambulante Versorgungsformen zu ermöglichen und somit auch nach ambulanten Konditionen zu vergüten. Zur Umsetzung vereinbarten der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die KBV einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Zusätzlich existiert ein Meldeformular gemäß § 1 Abs. 2 AOP Vertrag, welches die Krankenhäuser und niedergelassenen Vertragsärzte, so auch die MKG-Chirurgen, zum Melden ihrer Teilnahme am ambulanten Operieren gegenüber der Krankenkasse verpflichtet. Für die Jahre 2015, 2016 und 2017 wurde der Leistungskatalog der AOP-Leistungen zwischen GKV-Spitzenverband, DKG und KBV neu verhandelt (Deutsches Ärzteblatt, 2012). Um ambulante Operationen durchführen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Die gesetzlichen Vorgaben sind im AOP-Vertrag fest vorgegeben. Damit ein vertragsärztlich tätiger MKG-Chirurg am Vertrag des ambulanten Operierens teilnehmen kann, benötigt er eine Genehmigung seiner jeweiligen KV. Dabei müssen fachliche und organisatorische Voraussetzungen nach der „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren gemäß §14 des Vertrages nach §115 Abs. 1 SGBV“ erfüllt sein (Kassenärztliche Vereinigung Bayern - KVB, 2017). Voraussetzungen zur Teilnahme sind räumliche und hygienische Anforderungen. Ausschließlich fachlich ausgebildetes und kompetentes Personal darf bei Operationen assistieren, ein hoher hygienischer Standard muss eingehalten und nur mit besonderen Operationsinstrumenten, entsprechend der Vorgaben, darf behandelt werden (KBV, 2017).
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