Einleitung
1 Problembetrachtung/ Problemaufriss
1.1 Veränderung der Diabetes mellitus Erkrankung
1.2 Situation Pflege
1.3 Blutzuckermessung (BZM)
1.4 Kontinuierliches Glukose Monitoring (CGM)
1.5 Flash Glukose Monitoring (FGM)
2 Entwicklung der Fragestellung
3 Thema und Zielstellung des Projektes
4 Gesundheitspolitische Relevanz des Projektes
5 Stand der Forschung und Entwicklung in der Praxis
5.1 Diabetes mellitus
5.2 Stand der Technik zu Beginn des Projektes
5.2.1 Blutzuckermessgeräte
5.2.2 Kontinuierliches Glukose Monitoring (CGM)
5.2.3 Flash Glukose Monitoring (FGM)
5.2.4 Flash Glukose Monitoring in der Anwendung
6 Realisierbarkeit und Strategien zur Akzeptanzsicherung
7 Durchführung
7.1 Vorbereitungsphase
7.2 Planungsphase
7.3 Durchführungsphase
7.4 Abschlussphase
8 Zeitplanung
8.1 Übersicht Zeitplanung
9 Kostenplanung und Finanzierung
9.1 Aufstellung der Kostenplanung
10 Evaluation
11 Erwartbare Ergebnisse
12 Übertragbarkeit
Literaturverzeichnis
Anhang
Fragebogen zur Hausärztebefragung
Flyer
Abb. 1: Entwicklung der vollstationären Fälle mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus im Krankenhaus
Der Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den teuersten chronischen Erkrankungen in Deutschland und ist gleichzeitig eine der häufigsten Hauptdiagnosen im Krankenhaus. Die Erkrankung manifestiert sich zumeist im höheren Lebensalter. Die aktuellen Zahlen belegen eine Prävalenzzunahme um 2 %. Grundlage für die aktuellen Datenauswertungen bildete die Studie des DEGS1 der ersten umfassenden Datenerhebung zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (RKI, 2013). Eine sichere auf den Patienten bezogene Einstellung des Blutglukosewertes ist nur mit einer kontinuierlichen Blutzuckerbestimmung gegeben. Die Hilfsmittel zur Abbildung von kontinuierlichen Blutglukoseprofilen sind vorhanden, welche als solche vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bisher nicht so eingestuft sind. So ist der Zugang zur Nutzung durch die Betroffenen infolge der bisherigen finanziellen Barrieren erschwert und somit die Anwendung vorhandener neuer Technologien gering. Mit der Einstufung als Hilfsmittel, können Zukunftstechnologien wie z. B. Flash Glucose Monitoring Geräte für das Gesundheitswesen flächendeckend nutzbar gemacht werden (DDB, 2014). So belegt die italienische PRISMA Studie, dass eine Blutzuckerselbstmessung auch bei nicht insulinpflichtigen Typ 2 Diabetikern begünstigend auf den Krankheitsverlauf, die medikamentöse Therapie und in der Folge auch auf die Langzeitfolgeerkrankungen wirkt, welche mit der Häufigkeit der Blutzuckerschwankungen korreliert (Martin, S., 2014).
In diesem Projekt soll herausgestellt werden, dass der Einsatz von Geräten zur kontinuierlichen Blutzuckermessung bei geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zu einer Verringerung des Pflegeaufwandes führt.
Verlässliche Daten zur Häufigkeit von Diabetes mellitus Typ 2 liefern vorhandene Studien wie die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS 1) des Robert Koch-Instituts (RKI). So gehen aktuelle Schätzungen der bevölkerungsbezogenen Surveys davon aus, dass bei 7 bis 8 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wird. In der Altersgruppe der 18 – 79 Jährigen gaben 7,2 % an, dass bei ihnen ein ärztlich diagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 vorliegt. Die Diabetesprävalenz steigt ab dem 50. Lebensjahr sprunghaft an. Dabei betrug diese in der Altersgruppe der 70 – 79 Jährigen mehr als 20 %. Um Veränderungen der Diabetesprävalenz der letzten Jahre beurteilen zu können, wurden die Daten der DEGS1 Studie und der methodengleiche Bundesgesundheitssurvey aus dem Jahr 1998 von der Deutschen Diabetes Gesellschaft betrachtet. Die Auswertung ergab, dass in den letzten 10 Jahren die Anzahl der Betroffenen um 1,3 Millionen auf 4,6 Millionen Menschen angestiegen ist. Darüber hinaus erkranken vor allem mehr Männer an Typ-2-Diabetes (Tamayo, T. & Rathmann, W., 2015, S. 9). Mit der demographischen Alterung ist ein Teil des relativen Anstiegs zu erklären. Jedoch der größere Teil des Anstiegs der Diabeteserkrankungen ist mit der demographischen Alterung nicht zu erklären, sondern auf die Veränderungen des Lebensstils, Wohn- bzw. Arbeitsumfelds und Veränderungen der Lebensbedingungen zurückzuführen. In einem Follow-up nach sieben Jahren ließ sich erstmals in der KORA Studie auf Basis des oralen Glukosetoleranztests die populationsbasierte Inzidenzrate (Neuerkrankungsrate) der älteren Bevölkerung (55 – 74 Jahre) mit 15 Neuerkrankungen pro 1000 Personenjahre nachweisen. Diese Inzidenzrate zählt zu einer der höchsten im europäischen Vergleich und bedeutet etwa 270.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Darüber hinaus zeigt auch der Blick auf die Notwendigkeit der Behandlung im Krankenhaus von Patienten (65 Jahre und älter), dass die stationären Aufnahmen von Diabetikern dieser Altersgruppe, infolge multipler Komplikationen im Jahr 2013 fast 3 mal so hoch waren, als noch im Jahr 2000 (GBE, 2015).
Bereits 2008 stellte die Gesundheits- und Krankenpflege die größte Berufsgruppe mit ca. 774.000 Beschäftigten dar. Zu diesem Zeitpunkt wiesen Prognosen zudem auf einen künftigen Fachkräftemangel hin, welcher zu einer stärkeren Konkurrenz um ausgebildete Pflegende innerhalb der Sektoren führt. Von 1996 bis 2005 wurde die Zahl der Vollzeitbeschäftigten in der Pflege um 14 % gesenkt. Zudem hat sich die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals dahingehend erhöht, dass diese häufig zu ihren regulären Arbeitszeiten zusätzliche Dienste infolge von Personalengpässen übernehmen. Diese Mehrarbeit empfinden die Mitarbeiter als physisch und psychisch belastend (Isfort et al., 2011, S. 6). Dies führt zu höherer Bereitschaft eines Arbeitsplatzwechsels. Längere personelle Engpässe in der Pflege sind mit der Senkung der Versorgungsqualität der Patienten verbunden, welche jedoch für ein Krankenhaus von zentraler Bedeutung ist. Auch der aktuelle Entwurf des Krankenhausstrukturgesetzes verbessert die angespannte Personalsituation in den Kliniken nicht (Radbruch, Ch., 2015). Gerade Diabetiker im höheren Alter sind häufiger von Krankenhauseinweisungen mit längeren Liegezeiten betroffen, welche zumeist bedingt sind durch bereits vorhandene Beeinträchtigungen wie z. B. Wundheilungsstörungen. Durch die Komplexität der Erkrankung Diabetes sowie dem Vorhandensein von Folge- oder Begleiterkrankungen sind ältere Menschen eine besondere Risikogruppe, so dass hier ein erhöhter pflegerischer Bedarf vorliegt (Hodeck, K., 2014, S. 1). Angesichts der allgemeinen Belastungen des pflegerischen Personals, stellt dies einen zusätzlichen Aufwand dar. Hier müssen Zeitreserven für den erhöhten Dokumentationsaufwand sowie die mehrmaligen Blutzuckermessungen geschaffen werden.
Die am häufigsten angewendete Methode zur Blutzuckerbestimmung ist die kapillare Blutentnahme mittels Stechhilfe und ist dabei für den Diabetiker häufig unangenehm und schmerzhaft. Die Schmerzintensität ist abhängig von der Stechtiefe. Gleichzeitig ist eine bestimmte Stechtiefe die Voraussetzung zur Gewinnung von ausreichend Blut. An den Entnahmestellen (Fingerbeere) kommt es in der Folge zur Bildung von Hornhaut, welche eine Blutentnahme zusätzlich erschwert und die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigt. Mit dieser Methode erlebt der Betroffene Negatives durch die mit der Blutzuckermessung verbundenen Schmerzen, welches zu einer Verringerung der Blutzuckerselbstmessungen führt und das Wohlbefinden der Diabetiker senkt. Auch dem behandelnden Arzt liefert eine punktuelle Messung nur unzureichende Informationen, so dass Blutzuckerschwankungen oft nicht erkannt und eine optimale Behandlung erschwert wird. Hier sind bereits andere Behandlungsmethoden möglich und lassen einen höheren Nutzen für alle Beteiligten erwarten.
So wäre eine kontinuierliche Glukosekontrolle, die genauere Rückschlüsse auf den Blutzuckerwert gibt, bereits ohne schmerzhafte Blutentnahme möglich. In Deutschland sind Geräte zum kontinuierlichen Glukose Monitoring (CGM) erhältlich.
Indem die eingebundenen Komponenten in Real Time kommunizieren, ist die Implementierung von Insulinpumpe und Alarmfunktion, wie z. B. bei Hypoglykämie, möglich. Diese haben sich jedoch kaum etabliert. Ein Grund ist die vom Gesetzgeber vorgenommene Einordnung, basierend auf dem CGM-Bericht des IQWiG, als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) und nicht als Hilfsmittel. Daraus ergibt sich für Diabetiker der Ausschluss einer entsprechenden Verordnung und es erfolgt kaum eine Kostenübernahme (Heinemann, L., Hermanns, N. & Siegmund, T., 2014). Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist in seinem Abschlussbericht zum Nutzen dieser Geräte bei insulinpflichtigen Diabetikern der Auffassung, dass ein Nutzen für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und älter 65 Jahre nicht übertragbar ist (IQWiG, 2015, S. 188).
Die Flash Glukose Monitoring Geräte dienen vorrangig der Überwachung des Blutzuckerwertes unter Messung des Glukosewertes und stellen eine eigene Gerätekategorie dar. Diese sind dabei weder BZM noch CGM. Dabei sind die Geräte vorhanden und ohne ärztliche Verordnung erhältlich. Allerdings stellen diese Geräte eine Neuentwicklung dar, wobei der Nutzen dieser noch nicht durch Studien belegt wurde.
Die Flash Glukose Monitoring Geräte sind entwickelt und erhältlich, allerdings werden die Kosten hierfür von den gesetzlichen Krankenkassen nur im Einzelfall übernommen (Bodmer, T., 2015). Auch wenn mit dem E-Health-Gesetz die nötigen Rahmenbedingungen bereits vom Gesetzgeber geschaffen wurden. Um alle Betroffenen zu befähigen aktiv auf den Verlauf des Diabetes mellitus einwirken zu können, sollte der barrierefreie Zugang zu diesen Geräten möglich werden.
Unter der Gesamtbeachtung des Problemaufrisses ergeben sich für die Bearbeitung des Projektes verschiedene Fragen, welche nachfolgend formuliert werden:
- Kann mit dem Einsatz der FGM Technik die Senkung des zeitlichen Pflegeaufwandes beim Blutzuckermessvorgang erreicht werden?
- Führt der Einsatz der FGM Technik zu einem verbesserten Überblick über den Blutzuckerverlauf und die damit verbundene Visualisierung zu einem aktiveren Mitwirken des Patienten sowie einer verbesserten Einstellung der Medikation?
Das Thema des Projektes ist die Implementierung des Flash Glukose Monitorings (FGM) in den stationären Ablauf zur dauerhaften Blutzuckerüberwachung von Diabetes mellitus Typ 2 Patienten.
So wird ohne wiederkehrende Punktion der Blutzuckerwert des Patienten ermittelt. Dieses Gerät ist nach Einweisung in der Nutzung und Handhabung einfach anwendbar. Zudem wird den älteren Patienten der geriatrischen Station der eigenständige Umgang mit der FGM Technik vermittelt. Es misst im Unterhautfettgewebe kontinuierlich den Glukosewert. Indem das FGM-System weder nach dem Aufbringen noch während der Nutzungsdauer durch die bisherige kapillare Blutglukosemessung kalibriert werden muss. So wird nicht der Blutglukosewert sondern die Glukosekonzentration im Zellzwischenraum gemessen und gibt verwertbare Rückschlüsse auf den Blutzuckerwert. Das System besteht aus zwei Komponenten die nicht permanent miteinander kommunizieren. Das Auslesen erfolgt bei Bedarf mittels Lesegerät, indem die Werte vom Sensor auf das Lesegerät übertragen werden. Das Anbringen des Sensors erfolgt meist am Oberarm. Das Lesegerät zeigt nach dem Scannen – einem leichten Streichen über den Sensor – den aktuellen Glukosewert und ein Glukoseprotokoll der vergangenen 8 Stunden sowie die Tendenz an. Aber auch Tagesprofile, Durchschnittswerte und die Zeiten in denen sich der Glukosewert im oder außerhalb des Zielbereiches befand können dem Nutzer als Detailinformationen angezeigt werden. Nach 2 Wochen muss dieser Sensor gewechselt werden (DDG, 2015).
Hauptziel:
- Die Senkung des Pflegeaufwandes im stationären Ablauf.
Um eine hohe Pflegequalität zu gewährleisten sowie die ökonomischen Ziele des Krankenhauses zu erreichen, ist der effektive Einsatz der Mitarbeiter ein wesentliches Instrument. Da die neue Messmethode nur noch vereinzelt eine Blutentnahme erfordert, ist der bisherige Aufwand zur Blutzuckerkontrolle wie z. B. die nötige Vorbereitung und Nachsorge durch das Pflegepersonal gesenkt und es ist von einer Entlastung des Pflegeaufwandes auszugehen. Durch die Anwendung der FGM-Geräte können die Glukosewerte zur ständigen Überwachung der Patienten ablaufoptimiert ausgelesen werden, welche ein Blutglukoseprofil ergeben.
Kurzfristige Ziele:
- Die Schulungen der Mitarbeiter zur Einführung der neuen Messmethode.
Die Schulungen der Mitarbeiter stellen die Voraussetzung zur erfolgreichen Einführung der neuen Messmethode dar. Indem das Personal ausführlich informiert und im Umgang mit der neuen Messmethode geschult wird, kann die Implementierung der neuen FGM-Geräte in den stationären Ablauf ein Erfolg werden.
- Das Informieren der Patienten sowie die Versorgung mit der neuen Technik.
- Die Senkung des Pflegeaufwandes durch die Einführung des neuen Glukosemesssystems.
- Die Erhöhung des Wohlbefindens der Patienten mit Diabetes mellitus
Typ 2.
Mit der Anwendung der neuen Messmethode verringern sich die kapillären Blutzuckermessungen bei den Betroffenen im Krankenhaus. Hierdurch kann der Aufwand für das Pflegepersonal gesenkt und die Ablaufprozesse an die neuen Gegebenheiten angepasst werden. Da die wiederkehrenden Punktionen zur Blutentnahme vermieden werden, ist von einer Erhöhung des Wohlbefindens der Patienten auszugehen. Es wird zu Beginn des Projektes das neue FGM-System für Diabetes mellitus Typ 2 Patienten im Krankenhaus eingeführt. Immer, überall und zu jeder Zeit kann der Wert schmerzfrei sowie durchgängig gemessen werden. Auf dieser Basis ist eine Steigerung der Therapietreue und Adherence zum Erreichen von individuellen Therapiezielen denkbar. Dabei bedeutet Adherence auf den Patienten bezogen das aktive Mitwirken durch die Bereitschaft den ärztlichen Empfehlungen – Notwendigkeit eines dauerhaften Messens – nachzukommen. Auf das medizinische Fachpersonal bezogen bedeutet Adherence die ausführliche Aufklärung und Informationen sowie die Anpassung der individuellen auf den jeweiligen Patientennutzen abgestimmten Therapien (Dachverband Adherence e. V., 2011).
- Die Umsetzung einer dauerhaften Glukosemessung.
Die durchgängige Glukosemessung bei Diabetes mellitus Typ 2 Patienten ist nach dem Aufbringen des Sensors auf der Haut umgesetzt. Diese neue Messmethode bietet jetzt eine dauerhafte und nicht, wie bisher, punktuelle Kontrolle des Glukosewertes für die Patienten sowie für das medizinische Fachpersonal. Zur Optimierung der Behandlung stehen ein Glukoseprofil der vergangenen 8 Stunden sowie die Übersicht zu welchen Zeiten der Glukosewert nicht im Zielbereich war jetzt zur Verfügung.
Mittelfristige Ziele:
- Die Verbesserung der medikamentösen Therapie.
Indem die genaue Auswertung der einzelnen Glukosewerte lückenlos dokumentiert werden konnte, fallen Schwankungen außerhalb des Zielbereiches früher auf. Auch die systemisch erstellten Glukoseprofile sind für das medizinische Personal unmittelbar verfügbar. Vom ärztlichen Personal kann eine individuellere und patientenorientiertere Medikation ordiniert werden.
- Die Vernetzung der Akteure des stationären und ambulanten Sektors.
Wird ein Zugriff für den weiterbehandelnden Hausarzt auf das Glukoseprofil des Patienten ermöglicht, könnte dies eine weitere Verbesserung der Behandlung der Diabetes Patienten bedeuten.
- Die Steigerung der Lebensqualität der Betroffenen.
Der Einsatz des FGM-Systems bietet den Patienten eine höhere Sicherheit in Bezug auf die eigenen Glukosewerte. Diese schmerzfreie Anwendung motiviert die Betroffenen vereinbarte Therapieziele einzuhalten und aktiv zu gestalten. Insbesondere die leichte Handhabung und unauffällige Auslesemöglichkeit fördern das Wohlbefinden und erhöhen die Akzeptanz im Umgang mit der eigenen Erkrankung.
Langfristiges Ziel:
- Das Hinauszögern oder Senken der Langzeitfolgeerkrankungen.
Durch die kontinuierliche Glukosemessung bleiben Glukoseschwankungen nicht verborgen. Dabei bleiben sehr große Schwankungen außerhalb des Zielwertes ebenfalls nicht unbemerkt. Durch die Vernetzung der Akteure wird die Therapie für die Betroffenen verbessert. Es können so entsprechend notwendige Maßnahmen früher eingeleitet werden.
Zusammenfassend ergibt sich aus den vorbeschriebenen Zielsetzungen die nachstehende Frage.
Inwieweit leistet das FGM-Gerät einen Beitrag zur Senkung des Pflegeaufwandes im Krankenaus?
Aus den aufgeführten Zielen und der entwickelten Fragestellung wird das Thema des Projektes abgeleitet.
Blutzuckerscannen
Ein Projekt zur Senkung des Pflegeaufwandes durch die Einführung einer neuen Blutzuckermessmethode.
Insbesondere Deutschland zählt innerhalb von Europa zu den Gebieten mit einer weltweit überdurchschnittlichen Diabetesprävalenz. Indem seit dem 2. Weltkrieg eine stetige Zunahme der Zahl der an Diabetes erkrankten Menschen feststellbar ist. Auch nimmt die Zahl der schwer betroffenen und insulinbehandelten Menschen deutlich zu. Dies führt weiter zu höheren Gesundheitsausgaben (Liebl, A., 2007). Zum einen liegt das an der Chronizität der Erkrankung und zum anderen an der weiterhin zunehmenden Prävalenz sowie den komplexen Behandlungserfordernissen und den schwerwiegenden Folgeerkrankungen, welche beträchtliche Ressourcen der Gesundheitsversorgung beanspruchen. Neben der Prävention des Diabetes mellitus kommt der Vermeidung und Verzögerung Diabetes bedingter Komplikationen eine hohe Public Health Relevanz sowie gesundheitsökonomische Bedeutung zu. Stündlich sterben immer noch allein in Deutschland 3 Menschen an Diabetes. Zudem darf nicht vergessen werden, dass ein schlecht eingestellter Blutzucker pro Jahr zu 40.000 Amputationen, 2.000 Neuerblindungen sowie 2.300 Menschen mit Diabetes zu einem Leben mit Dialyse zwingt. Es leben mehr als 6 Millionen Menschen in Deutschland (9 % der erwachsenen Bevölkerung) mit einer Diabeteserkrankung. Davon sind 90 % an Typ-2-Diabetes erkrankt. Bei den 60 Jährigen und Älteren sind bereits zwischen 18 und 28 % von dieser Erkrankung betroffen. Im Schnitt sterben Menschen die an Diabetes Typ 2 leiden 5 bis 10 Jahre früher (diabetesDE, 2011). Bisher ist Diabetes eine Erkrankung mit weitreichenden Belastungen und damit verbundener Senkung der Lebensqualität für die Betroffenen. Zudem ergibt sich daraus ein wesentlicher Faktor für die erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen und Kosten im Gesundheitswesen. Im Folgenden verdeutlicht die erstellte graphische Darstellung, unter Verwendung der Daten des Statistischen Bundesamtes 2011, den Verlauf der stationären Aufnahmen in der Zeit von 1996 bis 2008 (Statistisches Bundesamt, 2011, S. 7).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Entwicklung der vollstationären Fälle mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus im Krankenhaus
Quelle: Eigendarstellung
Vielfältige Aktivitäten haben in den letzten Jahren stattgefunden, um die Lebensqualität der Menschen mit Diabetes zu verbessern. Hierzu zählen neue Behandlungsmöglichkeiten und eine Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte durch die Betroffenen. Aber auch Instrumente zur strukturierten Betreuung, einer interdisziplinären Sektor übergreifenden Behandlung sowie Qualitätsmanagement und Leitlinien fanden Eingang in die Versorgung. Abgesehen davon haben sich mit dem Ziel der Verbesserung der Versorgung die Bemühungen in nationalen und internationalen Programmen etabliert. In Deutschland wurden Maßnahmen wie z. B. eine verstärkte Abstimmung und Koordinierung seit Mitte der 90er Jahre in Form von Strukturverträgen umgesetzt. Dennoch erschienen die Maßnahmen nicht ausreichend, da zu diesem Zeitpunkt keine genauen Aussagen inwieweit die Betroffenen von den bisherigen Weiterentwicklungen profitierten möglich waren. Dem entsprechend wurden 2002 die Disease Management Programme (DMP) für Typ-2-Diabetes gesetzlich eingeführt (RKI, 2005). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sieht zur Wahrnehmung der Aufgaben nach § 20 Absatz 2 des Präventionsgesetztes auch spezifische Gesundheitsziele. Indem eine Diabetes mellitus Typ 2 Erkrankung früh erkannt und behandelt werden muss, um so das Erkrankungsrisiko senken und die Souveränität der Patienten stärken zu können (BMG, 2015).
Dennoch steigen die Gesamtgesundheitsausgaben weiterhin und haben sich von 1992 mit 158,9 Mrd. € bis 2013 auf 314,9 Mrd. € fast verdoppelt. So betrugen 2002 die Ausgaben allein für endokrine Ernährungs- und Stoffwechselerkrankungen insgesamt 12,9 Mrd. €, insbesondere für Diabetes entfielen davon bereits 40 % dieser Ausgaben. Ebenso stiegen die Kosten für Diabetesbehandlungen im Krankenhaus im Zeitraum zwischen 2002 bis 2008 in der Altersgruppe der 65 Jährigen und älter (GBE, 2013).
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