Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
2 Definitionen
3 Faktoren, welche die Aggression beeinflussen und Indikatoren für das Phänomen
4 Auswirkungen und die Bedeutung des Phänomens
5 Möglichkeiten, um das Phänomen zu erfassen und zu messen
6 NANDA Pflegediagnosen zu Aggression
7 Evidencebasierte Interventionen
8 Auswahl passender Pflege-Outcomes (NOC) zum Phänomen „Aggression“
9 Fazit und Persönlicher Lerngewinn
Literaturverzeichnis
Tabelle 1: Definitionen von Aggression
Tabelle 2: NANDA Pflegediagnosen
Tabelle 3: Pflegeergebnisklassifikation NOC
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Es gibt eine Vielzahl an Definitionen, welche das Phänomen der Aggression beschreiben. So ist es ungemein schwer genaue Aussagen treffen zu können. Die Literatur beschreibt die Aggression immer als ein absichtlich schädliches Verhalten (psychisch und/oder physisch) gegenüber Dingen, Menschen und Tieren. Dies wird in differenzierter Art und Weise dargestellt, mit einer Vielzahl an Faktoren, welche die Aggression beeinflussen. Beeinflussende Faktoren und Indikatoren geben Auskunft darüber, welche Bedeutung und Auswirkung das Phänomen der Aggression hat. Die Wechselseitigkeit zwischen den beeinflussenden Faktoren und Auswirkung kann das Phänomen verstärken. Internationale Assessmentinstrumente beschreiben Items, mit welchem man die Aggression messen kann, sowohl prospektiv als auch die Aggression selbst. Während die Literatur von Messinstrumente, welche die Selbstauskunft berücksichtigen ablehnt, finde ich es wichtig, unter bestimmten Voraussetzungen diese mit einzubinden. Durch ein adäquates Messinstrument kann eine gute Einschätzung der Situation durch die Pflegediagnostik erfolgen, um passende Interventionen, die eine gute Validität und Reliabilität haben, einleiten zu können. Patientenergebnisse nach der Pflegeergebnisklassifikation NOC, können Auskunft darüber geben, ob und wie eine Intervention wirksam ist. Die folgende Arbeit soll diesen Prozess anhand von Beispielen und Realitätsbezügen beschreiben. Für einen besseren Lesefluss wurde in der Arbeit in der männlichen Form geschrieben, wobei immer die weibliche Form selbstverständlich immer eingeschlossen ist.
Tabelle 1: Definitionen von Aggression
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Aggression wird in der Literatur vielseitig definiert und wird in verschiedenen Dimensionen dargestellt. Der Gewalt-und Aggressionsbegriff wird oft gemeinsam benannt, mal wird er als Synonym verwendet, mal steht er im direkten Zusammenhang. In der Pflegefachsprache hat der Aggressionsbegriff verschiedene Facetten. So kann es problematisch sein, eindeutige Aussagen zu treffen. Wann wird ein Mensch aggressiv oder wann ist er aggressiv? In Gesprächen mit Pflegefachkräften hört man oft Aussagen wie: „Pat. zeigt aggressives Verhalten“, „...läuft den ganzen Tag aggressiv über die Station“, „Pat. ist fremdaggressiv“. Hinzu kommt, dass einzelne Pflegefachkräfte die Aggressivität unterschiedlich interpretieren. Im Fokus steht meist eine Bedrohung bzw. ein Schaden für die Sicherheit und/oder Unversehrtheit für andere Menschen oder Dinge durch die aggressive Person. Hinzu kommt, dass der Aggressionsbegriff in den Publikationen meist einen negativen Hintergrund hat. Die Literatur, die für diese Arbeit verwendet wird, wurde darauf geprüft, welchen Aggressionsbegriff die Forscherteams nutzten. Die Definitionen werden in Tabelle 1 dargestellt. Alle Definitionen interpretieren Aggression als eine Verhaltensweise, welche Schaden verursacht. Einige sind eher allgemein gehalten, andere beschreiben konkretes Verhalten und nehmen Beispiele hinzu. So wird im Pschyrembel 2011 die Aggression allgemein definiert, als Angriffsverhalten gegen Lebewesen, Dingen oder gegen sich selbst von Mensch und Tier. Weiter wird beschrieben, dass zwei Indikatoren, nämlich genetische Veranlagung und reaktive Auslöser, die Aggression hervorrufen können. Die Leitlinie von Tyrer et al. 2015 definiert den Aggressionsbegriff gemeinsam mit dem Gewaltbegriff. Die Forscher beschreiben diese als Kombination von Elementen wie: Ausdruck von Energie, welche zielgerichtet sein kann, Ausdruck von Wut, Abwehr-u. Schutzverhalten. Diese sind die einzigen Elemente, welche auch positiv verstanden werden können, wobei ich hier die Wut durch Ärger ersetzen würde. Wut interpretiere ich als einen Eskalationsbegriff, der die Kontrollfähigkeit herabsetzt. Elemente wie unmoralische, abstoßende und unangemessene Verhaltensweisen, die Absicht Schaden zu verursachen, andere beherrschen zu wollen, zu beschimpfen, zu drohen (verbal und non-verbal), Schäden an Sachen oder Umwelt zu verursachen. Auch Vandalismus bis zu Zerstören von Gegenständen, Körperverletzung mit und ohne Waffen, hin bis zur Tötung von Personen. Auch das erzwingen von unerwünschte sexuelle Kontakte, sind als negative Elemente zu verstehen. Dimensionen wie physische und psychische Aggression/Gewalt werden in dieser Definition mit berücksichtigt. Valavka 2013 differenziert zwischen Aggression und Gewalt. Er beschreibt aber den Aggressionsbegriff als Maßnahme, Schaden zu verursachen durch Tier und Mensch gegen Objekte, gegen sich selbst oder andere. Der Forscher sagt aus, dass der Aggressionsbegriff im Kontext von Biomedizin und Psychologie steht. Während der Gewaltbegriff eher im soziologischen und kriminologischen Zusammenhang Verwendung findet. Aggression und Gewalt wird auch von Boom-Chuan 2010 zusammen als Synonym verwendet. Er definiert die Aggression an einem konkreten Beispiel, als jede Form von Verhalten, welches die Absicht hat, einer Krankenschwester zu schaden. Auch hier werden Elemente wie Beschimpfungen, Androhungen, rassistische und sexuelle Belästigung, Drohung mit einer Waffe und sogar Tötung eingeschlossen. Zeh et al. 2009 treffen folgende Aussage: Gewalt und Aggression werden unterschiedlich definiert. Einige Studien und Publikationen verwenden nur den Gewaltbegriff, andere wiederum verwenden beide als Synonym oder es werden beide Begriffe in die Arbeiten eingeschlossen. Es werden Unterschiede gemacht, dass Gewalt im Kontext mit physischer Gewalteinwirkung steht demgegenüber der „Aggressionsbegriff, wenn es sich um verbale Übergriffe handelt“ (Zit. Zeh et al. 2009: S. 450). Die psychologische Sichtweise, dass Aggression eine auf Schädigung ausgerichtete Verhaltensweise ist, und Gewalt eine schwerwiegende Form der Aggression darstellt, finde ich als bedenklich. Hier soll Aggression mit leichten körperlichen Schäden und kleinen Regelverstößen einhergehen, wobei Gewalt mit schweren Konsequenzen und übertreten von Gesetzen gesehen wird. Dabei stellt sich mir die frage: „Wann handelt es sich um eine leichte Körperverletzung und wer legt die Regeln fest?“ Hinzu kommt, dass die emotionale Verletzung oder Schädigung ganz außer Acht bleibt. Die Forscher geben zu Bedenken, dass es offen bleibt, wann aggressives Verhalten in gewalttätiges Verhalten umschlägt. Die WHO verwendet nur den Gewaltbegriff und schließt darin alle Formen/Elemente der Aggression und Gewalt mit ein. Obwohl Aggression und Gewalt in einem direkten Kontext stehen und die Übergänge fliesend sind, sollten diese Begriffe getrennt definiert werden. Aggression hat seinen Fokus im emotionalen/psychischen Bereich und kann den physischen Bereich mit einschließen, wobei Gewalt seinen Schwerpunkt im physischen Bereich hat.
Laut Beck et al. 2013 (welche Aggression u. Gewalt als Synonym verwenden) ist der akute-, chronische-, und abhängige Alkoholkonsum ein Faktor, welcher die Aggression beeinflusst. Dies bestätigt auch die Prävalenzrate, akute Alkoholintoxikation spielt bei der Hälfte aller Gewaltverbrechen und sexuellen Übergriffen eine entscheidende Rolle. Es muss berücksichtigt werden, dass individuelle unterschiede eine signifikante Rolle spielen und das alkoholbedingte Aggression multifaktoriellen Bedingungen unterliegt. Der Konsum von Alkohol beeinflusst die kognitive Funktion negativ. Diese sind in folgenden Variablen unterteilt: exekutive Funktion (Fähigkeit zur Hemmung und Kontrolle von Verhaltensweisen), Informationsverarbeitung und individuelle Unterschiede in der Wirkungserwartung an den Alkoholkonsum. Ein weiterer Faktor ist das soziale lernen. Man lernt von Freunden oder Familie alkoholbedingtes aggressives Verhalten. Der Konsum von Alkohol beeinträchtigt Hirnareale, welche für Hemmung und Kontrolle zuständig sind. Qualitäten wie Selbstregulation, Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitung und Entscheidungsfindung werden dadurch negativ beeinflusst und sind beeinflussende Faktoren. Weitere individuelle Faktoren sind: das Geschlecht (Männer sind gefährdeter unter Alkoholkonsum aggressiv zu reagieren), Charaktereigenschaften (suche nach neuen Erlebnissen, um Spannung zu erfahren), hohe Grundirritabilität, mangelnde Empathie und maladaptive Trinkmotive (z.B. als Bewältigungsstrategie). Zuletzt wird darauf verwiesen, dass auch die genetische Disposition (erhöhte Vulnerabilität) ein Faktor für alkoholbedingte Aggression sein kann. Krakowski & Czobor 2013 (welche Aggression und Gewalt als Synonym verwenden) benennen die Fehlregulation von Emotionen und Affekten, sowie eine beeinträchtigte Impulskontrolle als Faktoren, welche Einfluss auf aggressive Verhaltensweisen nehmen. Diese können durch eine serotonerge Störung der Neurotransmission hervorgerufen werden und Depression oder Schizophrenie verursachen. So haben Menschen mit diesen Erkrankungen ein erhöhtes Risiko für aggressive Verhaltensweisen. Dies bestätigt Volavka 2013 in seiner Publikation. Er fügt noch antisoziale Persönlichkeitsstörungen und Psychopathien hinzu, auch andere Symptome wie Verwirrung, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen. Boom-Chuan et al. 2010 fügt meiner Meinung nach zwei wichtige Faktoren hinzu: eine negative Grundeinstellung des Pflegepersonals und Zwangsbehandlung gegenüber aggressiven Patienten. Dies führt unweigerlich zu einem „Teufelskreis“, in dem sich Aggressive Verhaltensweisen potenzieren können. Zeh et al. 2009 geben Risikofaktoren an, welche Einfluss darauf haben, ob man sich für Aggressives verhalten entscheidet und unterteilen sie in drei Kategorien.
Umgang mit den Patienten:
Menschen die bereits mal Aggressiv waren, haben ein erhöhtes Risiko auf weitere aggressive Verhaltensweisen, Diagnosen wie Schizophrenie werden mit aggressiven verhalten assoziiert. Ebenso Drogen- und Alkoholmissbrauch oder Zugang zu Waffen. Aggressionen treten häufig auf bei Pflegehandlungen im Intimbereich, Missverständnisse zwischen Pflegende und dem Patient, welcher ein Gefühl der Hilflosigkeit empfinden, ebenso Vorgefertigte Haltungen, Gefühle, od. Erwartungen.
Arbeitsumgebung und /–bedingungen:
Überfüllte und ungemütliche Warteräume, lange Wartezeiten, geringe Privatsphäre, Mitpatienten mit Verhaltensstörungen, wechselndes und dadurch unvertrautes Personal.
Personal und Organisation:
Lange Verweildauer, niedriger Qualifikationsstand des Personals, unfreiwillige Einweisung, Einsatz von Fixierungen, Akzeptanz von Gewalt gegenüber Mitarbeitern, fehlende Unterstützung und Beratung durch Vorgesetzten.
Die Auswirkung der alkoholbedingten Aggression verschafft erhebliches persönliches Leid und erhebliche sozioökonomische Kosten (vgl. Beck et al. 2013). Dies kann ich bestätigen. Aber nicht nur die alkoholbedingte Aggression, sondern Aggression und Gewalt insgesamt verursacht großes Leid, sowohl für den aggressiven Menschen als auch den Personen in seiner Umgebung. Boom-Chuan et al. 2010 gehen auf die Auswirkung und Bedeutung der Aggression gegenüber Pflegepersonal ein. Durch die verschiedenen Aggressionsformen, welchen das Pflegepersonal ausgesetzt ist, ergeben sich Konsequenzen wie z.B. reduzierte kognitive-, emotionale-, und Verhaltensleistung. Dies wird von den Forschern als Bewältigungsstrategie interpretiert. Diese Bewältigungsstrategie ist zwar nachvollziehbar, aber ist eine Gegenübertragung der Pflegekräfte und führt zu weiterer Aggression. Somit entsteht ein „Teufelskreis“, welcher von negativen Gefühlen (Angst, Gefühl der Provokation, Wut od. Ärger etc.) geprägt ist. Des weiteren führt aggressives Verhalten dazu, dass Reaktionen wie Schock, Depression, Demoralisierung, Grübeleien, Schuld etc. auslöst, was dazu führt, dass aggressive Patienten gemieden werden, die Patientenorientierung nachlässt und die Arbeitsqualität negativ beeinflusst wird (vgl. Boom-Chuan et al. 2010). Dies hat natürlich Auswirkung wieder auf den aggressiven Patienten. Er fühlt sich provoziert, vernachlässigt, machtlos, nicht ernst genommen und so weiter. Aus meiner Sicht hat eine solche Auswirkung für den aggressiven Menschen die Bedeutung, dass er mit seiner Auffassung (Einflussfaktoren) recht hatte und wird in seinem Verhalten bestätigt. Aus diesen Gegenübertragungen heraus ist die Gefahr groß, dass aus den Pflegekräften selbst eine aggressive Personen werden.
Erfassungsinstrumente mit welchen man Aggression messen kann, werden laut Literatur (Zeh et al. 2009) in drei Kategorien unterteilt. Dies finde ich sinnvoll, um eine zielgerichtete Erfassung zu realisieren. Die überarbeitete Staff Oberservation Aggression Scale (SOAS-R) hat den Fokus auf das Aggressionsereignis. Dieses Instrument bezieht sich allein auf das Ereignis und nicht auf das Phänomen der Aggression. Items wie Reizbarkeit, Dysphorie, soziale Verhaltensstörungen, ungezielte und gezielte verbale Aggressivität, Negativismus, tätliche Angriffe auf Personal und Sachen. Auch auf andere Personen sowie autoaggressives Verhalten aus dem Social Dyfunktion and Aggression Scale (SDAS) ermöglichen die Diagnostik von Aggressivität. Diese Items sind meiner Meinung gut, da sie auch Bezug auf die Emotionalität nehmen welche für mich ausschlaggebend ist. Allerdings scheint es mir zu wenig. Items wie Angst, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit sind von großer Bedeutung und sollten berücksichtigt werden. Die Brøset violence checklist (BVC) ist ein Instrument welches die Aggressivität prospektiv messen soll. Unsicherheit, Irritation, ungestümes Verhalten, körperliche Bedrohung, verbale Bedrohung und Angriff auf Objekte sind Items, welche Informationen geben sollen, ob in den nächsten 24 Stunden mit aggressiven Verhalten zu rechnen ist. Prospektiv aggressives Verhalten zu messen, halte ich für sehr wichtig, da es Sicherheit geben kann. Denn eine Bedrohung oder Angriff auf Objekte ist bereits aggressives Verhalten. Für das prospektive Erfassen von Aggression wäre für mich wichtig, die Intuition der Pflegefachkräfte zu berücksichtigen: diese wird nämlich in keinem Erfassungsinstrument einbezogen. Bei einer kleinen Umfrage an meiner Arbeitsstelle (geschützte psychiatrische Akutabteilung) berichteten die meisten Kollegen, dass sie oft schon im Vorfeld spüren (Intuition), ob ein Patient Aggressiv wird. Diese Aussage kann ich nur bestätigen. In vielen Fällen tritt aggressives Verhalten ein. In der Literatur werden Selbstbeurteilungsskalen als Fehlerquellen identifiziert, da sie unkontrollierbaren Einschätzungen unterliegen wie: Subjektivität, soziale Erwünschtheit und Beeinträchtigungen der kognitiven Integrität. Dies ist zwar richtig, dennoch finde ich es sehr wichtig, einzelne Items, unter bestimmten Voraussetzungen wie „Face-to-Face-Kontakt“ und adäquate Schulung der Mitarbeiter, zu erfassen. So z.B. Items wie: „Neigen sie grundsätzlich zu Aggressiven Verhalten?“, „Welche Situationen machen sie Aggressiv?“, „Was kann Motivation sein Aggressiv zu werden?“, „zu welcher Art der Aggression tendieren sie?“ und „wie fühlen sie sich nach einer Aggressiven Handlung?“. Einen Performanztest zu machen ist nicht möglich. So z.B. jemanden in eine Stresssituation zu bringen, um zu schauen, ob dieser aggressiv reagiert kann fahrlässig werden. Viel wichtiger ist es aufmerksam zu sein, Verhaltensweisen zu beobachten, um diese dann zu beurteilen. So kann man erkennen, welche Faktoren hier für das aggressive Verhalten verantwortlich waren. Ein nummerischer Summenscore (z.B. Likert-Scala) ist wichtig, um genaue Aussagen treffen zu können (z.B. Schwere der Aggression), sollte aber nicht ausschließlich benutzt werden, da subjektive Angaben von professionellen Fachkräften wichtige Informationen geben können.
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