1. Einleitung
2. Gewalt in der Pflege – Ein Definitionsversuch
3. Gewaltprävention und -intervention
4. Schlussbetrachtung
Literatur- und Quellenverzeichnis
Violence in the healthcare workplace is an unfortunate reality, a risk factor that is sometimes viewed as fact of life for nurses. Statistics proving the staggering number of violent acts against nurses on the job are released year after year [...]. In spite of this, attempts to quell this workplace hazard have often been largely unsuccessful, perpetuating a culture of complacence.[1]
Trautner bringt die drastische Problematik, mit welcher Pflegende tagtäglich in ihrem Arbeitsumfeld konfrontiert sind auf den Punkt. Mit Schlagwörtern wie unfortunate, risk factor and hazard spricht sie die bedrohliche Situation Pflegender an, welche oftmals unausgesprochen bleibt, da sie viel zu oft als „fact of life for nurses“[2] bagatellisiert wird. Dabei sollte diese Thematik nicht unterbewertet werden, denn aktuellere Studien „aus dem europäischen und deutschsprachigen Raum konnten [...] aufzeigen, dass zwischen 20 und 90% der Mitarbeitenden innerhalb von 12 Monaten physische und verbale Gewalt“[3] durch PatientInnen erfuhren. So fanden zum Beispiel Franz et al. in ihrer retrospektiven Studie von 2010 mit 123 Befragten heraus, dass innerhalb der letzten 12 Monate „70.7% of the respondents experienced physical and 89.4% verbal aggression“[4]. Auch aus eigener Erfahrung – durch die Arbeit im pflegerischen Bereich im Krankenhaus – kann bestätigt werden, dass durch PatientInnen ausgeübte Gewalt eine immanente Konstante des Berufsalltages von Gesundheits- und KrankenpflegerInnen darstellt. Oftmals musste die Erfahrung gemacht werden, dass zu Pflegende verbal und physisch gegen Pflegende bei der Ausübung ihrer pflegerischen Tätigkeiten vorgingen. Dabei wirkte die Reaktion der Pflegenden auf derartige Gewaltanwendungen befremdlich. Denn paradoxerweise wurde derartiges PatientInnenverhalten scheinbar geduldet und – wenn überhaupt angesprochen – dermaßen verbalisiert, dass es als normal anmutete. Diese Erkenntnis konnte Phrasen wie PatientIn war mal wieder aggressiv oder PatientIn schlägt wie immer bei der Körperpflege um sich entnommen werden. Lösungen für solche Schwierigkeiten bei der alltäglichen Pflege von PatientInnen wurden lediglich einseitig auf Seiten der zu Pflegenden gesucht und beschränkten sich häufig auf Fixierungsmaßnahmen. Die dabei durch die Gewaltanwendung entstandenen Konsequenzen für die Pflegenden wurden scheinbar unreflektiert akzeptiert und Möglichkeiten zur Konfliktbearbeitung blieben innerhalb des pflegerischen Teams unangetastet. Auch Matolycz schreibt in ihrem Buch, dass Gewalt ein „Pflegephänomen [ist – H.B.], dass (noch immer) stark tabuisiert [sei – H.B.]“[5]. Als Pflegekraft wurde diesem Problem somit häufig mit Hilflosigkeit begegnet und Fragen zum Handeln bei und Schutz vor Gewalt durch zu Pflegende blieben unbeantwortet. Auch Richter schildert in seiner qualitativen Studie, dass die ProbandInnen von Hilflosigkeit gegenüber dieser Problematik berichteten.[6] Aufgrund der Problematik, dass Gewalt einen immanenten Bestandteil des pflegerischen Berufes darstellt und dass Pflegende dieser hilflos gegenüberstehen, betonen Franz et al. „the need for improved target group specific prevention of aggressive incidents towards care workers and the need for effective aftercare in Germany“[7].
Ziel dieser Arbeit ist es deshalb, die Frage zu klären, wie sich Pflegende vor Gewaltübergriffen schützen können. Um diese Zielstellung zu erfüllen, ist die Arbeit folgendermaßen gegliedert. Zunächst wird versucht, sich dem Begriff der Gewalt anzunähern, um danach eine Definition und mögliche Einteilung des Gewaltbegriffs zu erarbeiten. An dieser Stelle soll ebenso die Gewaltanwendung in der Pflege exemplarisch aufgedeckt werden. Das darauffolgende Kapitel beschäftigt sich mit Präventions- und Interventionsmöglichkeiten zum Schutz der Pflegenden. Dabei soll vor allem die Prävention im Fokus stehen, um die Entstehung von Gewalt von Beginn an zu verhindern. Somit soll das vorletzte Kapitel mögliche Lösungsansätze bieten und damit aufzeigen, wie Pflegende sich vor Gewaltübergriffen schützen können. Abschließend fasst eine Schlussbetrachtung die wichtigsten Aspekte der Arbeit zusammen und dient zugleich der Rückführung zum Thema. Von jeglichen Theorien, die Erklärungen für gewalttätiges Verhalten liefern sowie von rechtlichen Bezugnahmen soll in dieser Arbeit abgesehen werden, da es vielmehr um die Förderung der Wahrnehmung für gewalttätiges Handeln sowie um die praktische Lösung derartigen Begegnens gehen soll. Des Weiteren soll in dieser Arbeit lediglich die Gewalt gegen Pflegende und nicht gegen zu Pflegende betrachtet werden, da sonst der Rahmen der Arbeit überschritten werden würde.
Die Quellen zur Bearbeitung der Kapitel wurden über den Internet-Katalog und die medizinischen Datenbanken der sächsischen Landes- Staats- und Universitätsbibliothek Dresden ausgewählt. Dabei dienten vorwiegend Suchbegriffe wie Gewalt, Pflege* und Prävention / Intervention zur Findung geeigneter Quellen. Von den aufgeführten und gefundenen Quellen wurden im Nachhinein diejenigen zur Bearbeitung des Themas verwendet, die ein aktuelles Datum und verlässliche Quellen vorzuweisen hatten. Bei Artikeln wurde vor allem auf den Impact Factor und darauf, ob sie Peer Reviewed sind, geachtet. Bei der Literaturrecherche stellte sich schnell heraus, dass zu dem Thema Gewalt in der Pflege reichlich englische und deutsche Literatur zur Verfügung steht.
Im folgenden Kapitel soll der Versuch unternommen werden, dem komplexen Begriff Gewalt eine speziell auf das Handlungsfeld Pflege bezogene Definition und Einteilung zu Grunde zu legen. Ebenso soll exemplarisch aufgezeigt werden, wie Gewalt gegen Pflegende aussehen kann. Dies soll dazu dienen, Handlungen als gewalttätige Handlungen zu deklarieren und ihnen ein Gesicht zu geben. Zugleich soll dies eine Struktur bieten, anhand derer Gewalthandlungen analysiert werden können, um später interventive und präventive Schritte ableiten zu können. Um den Begriff der Gewalt zu definieren soll zunächst ein Bild dazu dienen, sich dem Thema Gewalt in der Pflege gedanklich zu nähern.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1[8]
Unter Betrachtung der Interaktionspartner in Abbildung 1 lässt sich anhand der Kleidung zunächst mutmaßen, dass eine Pflegende und ein zu Pflegender als Beteiligte am Geschehen abgebildet sind. Zudem scheint es, als würden beide Kommunikationspartner ein Gespräch führen. Die Pflegende hält ihre rechte Hand vor ihren Körper, in der anderen Hand hält sie eine Kladde, welche sie nah an ihren Körper presst. Der zu Pflegende deutet mit seinem rechten Zeigefinger auf die Pflegekraft und hat einen recht energischen Gesichtsausdruck. Doch was hat diese Abbildung nun mit Gewalt zu tun? Auf den ersten Blick könnte gemutmaßt werden, dass die Pflegende einem empörten Patienten etwas erläutern möchte. Innerhalb dieser Handlungssituation könnte ihre Mimik und Gestik als instruktiv und die des Mannes als entrüstet interpretiert werden. Eine scheinbar alltägliche Situation im pflegerischen Alltag, in welcher kleinere Differenzen geklärt werden. Auf den zweiten Blick – unter der Gewaltperspektive – wirkt die Pflegekraft eher defensiv, besänftigend und hinterlässt den Eindruck, dass sie sich schützen möchte. Der Mann wirkt im Rahmen dieser Betrachtungsweise ziemlich offensiv, aggressiv und angriffslustig. Aus diesem Blickwinkel wirkt es eher, als würde sich die junge Frau durch den Mann bedrängt fühlen, welcher scheinbar jeden Moment handgreiflich werden könnte. Die abgebildete Situation hinterlässt somit einen bedrohlichen Eindruck. Demzufolge stehen sich in dieser Abbildung Konfliktgespräch und Gewaltanwendung und damit zwei komplett konträre Interpretationsschemata gegenüber. Angenommen der Patient bedroht nun tatsächlich die Pflegende, was könnten dann seine Motive sein? Hat er eine cholerische Persönlichkeitsstruktur, sodass er bei kleineren Differenzen aggressiv wird? Oder hat er eine schwere Erkrankung, welche ihn zu solchen Gefühlsausbrüchen veranlasst? Es lassen sich sicherlich vielfältige Motive zusammentragen. Wie könnte nun die Pflegende sein Handeln empfinden? Vielleicht verspürt diese große Angst und hat das Bedürfnis aus der Situation auszubrechen. Andererseits könnte sie, im Bewusstsein der schweren Grunderkrankung des zu Pflegenden, Mitleid mit diesem haben und dabei die aggressive Gestik und Mimik zu Gunsten des Erkrankten wohlwollend in Kauf nehmen. Diese Abbildung und die dazu formulierten Gedanken verdeutlichen somit, dass, genau wie die verschiedenen Interpretationen der Fotografie, auch die Anwendung von Gewalt in der Pflege unterschiedlich wahrgenommen werden kann. Somit kann die Wahrnehmung – je nach persönlicher Perspektive – zwischen dem Eindruck einer Handlung als Gewaltanwendung oder als akzeptabler Reaktion differieren. Folglich ist die Definition von Gewalt abhängig von individuellen Ansichten und somit erweist sich das zu Grunde legen einer allgemeingültigen Definition als äußerst schwierig. Denn schließlich lassen sich Gefühle nur schwer definieren.
Auch Weissenberger-Leduc und Weiberg machen deutlich, dass der Begriff Gewalt „aufgrund der Unterschiedlichkeit der unter diesem Begriff subsumierten Handlungen und Unterlassungen sowie der Vielfalt an „Tätern“ und „Opfern“ -Herv. d. Verf.- nicht leicht zu fassen“[9] sei. Was die Täter und Opfer angeht, kann innerhalb des Pflegeprozesses jeder Beteiligte zu einer der beiden Personengruppen überwechseln. So können Pflegende, zu Pflegende, Angehörige oder auch MitpatientInnen zu Opfern oder auch Tätern werden. Aber auch die Institution, welche Pflege als Dienstleistung anbietet, kann zum Täter werden. Grond versucht nach einer Betrachtung bisheriger Definitionen eine eigene Definition von Gewalt zu geben:
„Gewalt ist jede Zwangsmaßnahme, die den Willen und Widerstand des Opfers überwindet, ihm eine Handlung aufzwingt, seine Willensfreiheit beeinträchtigt oder es schädigt. Gewalt ist nach der Schädigung des Opfers zu definieren. Die Macht der Schädigung geht von der Struktur oder von einem Täter aus.“[10]
Gronds Begriffsbildung betont Gewalt als Tätigkeit, die das Opfer schädigt, vernachlässigt dabei aber, – und dies soll nur kurz erwähnt werden, da Gewalt gegen Pflegende weniger in Form von Unterlassungen stattfindet – dass auch Unterlassung Gewalt verkörpern kann. Die Definition von Gewalt aus der Perspektive des Opfers heraus ist nach obigen Ausführungen als sinnvoll zu betrachten. Jedoch ergibt sich eine weitere Problematik aus dieser Definition – nämlich die, wer als Täter zu deklarieren ist. Die Opfer können die Täter häufig eindeutig benennen. Jedoch nehmen sich die Täter – wie zum Beispiel im Fall der Abbildung 1 der zu Pflegende – oftmals gar nicht erst als Täter wahr und haben vielleicht auch nicht die Absicht jemandem zu schaden. Eventuell rechtfertigt der Patient aus Abbildung 1 sein Verhalten durch die Unzuverlässigkeit der Pflegekräfte und empfindet nicht sich selbst, sondern die institutionellen Strukturen als Täter und sieht sich in diesem Zusammenhang sogar eventuell selbst als Opfer. Hieraus lässt sich ein hierarchisches Gebilde ableiten, welches verdeutlicht, dass die Übernahme der Rolle des Täters – wenn auch nicht bewusst – von unten nach oben weitergereicht wird. So sieht sich zum Beispiel die Pflegende als Opfer und benennt den Patienten als Täter. Der augenscheinliche Täter wiederum sieht keine Alternativen zu seinem Handeln, da er sich durch die strukturellen Rahmenbedingungen genau zu dieser Handlungsweise gezwungen fühlt. So beschuldigt dieser wiederum die Institution und die Institution sucht wahrscheinlich die Antwort auf ihre Täterschaft in politischen Strukturen. Deswegen ist es umso wichtiger, in den Köpfen der Pflegenden „Vorsorge und Bereitschaft für aggressions- und gewaltverringerndes Handeln zu treffen“[11]. Wie oben bereits erwähnt, wird an dieser Stelle nochmals deutlich, dass es offensichtlich mehrere Täter geben kann, wodurch sich unter anderem eine Möglichkeit bietet, den Begriff der Gewalt einzuteilen.
Dabei unterscheidet Grond angelehnt an den Friedensforscher Johan Galtung zwischen indirekter und direkter Gewalt, welche er wiederum in strukturelle und kulturelle Gewalt sowie in körperliche, psychische und finanzielle Gewalt untergliedert.[12] Folglich zeichnet sich die indirekte Gewalt durch ihren „Prozesscharakter“[13] und die direkte Gewalt durch ihren „Ereignischarakter“[14] aus. Aber auch, ob die Gewalt durch eine Person ausgeübt wird oder nicht, ist ein wichtiges Unterscheidungskriterium zwischen beiden Gewaltformen. Dabei wird direkte, auch personale Gewalt durch ein Subjekt ausgeübt, wobei die indirekte Gewalt aus „systemischen Strukturen“[15] heraus entsteht. Im Detail betrachtet, behindert indirekte strukturelle Gewalt die „Entfaltung abhängiger Personen [...] und keiner ist bereit, Verantwortung zu übernehmen“[16]. Diese Behinderung der Entfaltung ist Ursache von „Strukturen wie politisch zu verantwortende Gesetze oder wirtschaftliche Rahmenbedingungen“[17] in den Pflegeeinrichtungen. Dementsprechend äußert sich strukturelle Gewalt gegen Pflegende in Form von unregelmäßigen Dienstzeiten, Mangel an Personal, Zeitdruck, festgelegten Tagesabläufen durch Heim- und Pflegedienstleitungen sowie gesetzlichen Vorgaben und Anforderungen von Pflege- und Krankenkassen.[18] Weniger leicht zu fassen ist dagegen die Form der indirekten kulturellen Gewalt. Dabei bietet diese den „grundsätzlichen Kontext, vor dessen Hintergrund gewalttätige Handlungen und Unterlassungen [...] legitimiert werden und nicht mehr als solche erscheinen – man nimmt sie nicht als Unrecht wahr“[19]. Sie wird vor allem durch Stereotype, Vorurteile und unreflektierte Urteile verkörpert und hat somit auch bedeutende Konsequenzen für die beurteilten Personen.[20] Beispielsweise könnte das Vorurteil, dass Pflegekräfte unmotiviert seien, einzelne Pflegende, welche genau das Gegenteil von sich behaupten würden, erheblich kränken und ihnen wiederum schaden, indem durch dieses Vorurteil ablehnende Handlungen von zu Pflegenden gegen Pflegende begünstig würden. Grond fasst zu den beiden Formen der indirekten Gewalt zusammen, dass wenn „strukturelle Gewalt institutionalisiert und kulturelle Gewalt verinnerlicht werden, die Gefahr personaler Gewalt (steigt)“[21]. Dementsprechend kann die Gefahr der physischen, psychischen und finanziellen Gewaltanwendung steigen. Dabei wird die physische Gewalt als das „Zufügen von körperlichem Schmerz“[22] sowie als „körperlicher Zwang“[23] und die psychische Gewalt als der „Versuch, Kontrolle über Eigentum zu erhalten“[24] sowie als das „Androhen von Gewalt“[25] definiert. Schneider fasst in Anlehnung an Kienzle/Paul-Ettlinger und Knobling unter physischer Gewalt Erscheinungsformen wie das Kratzen, Beißen, Zwicken, Spucken, Treten, Schlagen, Werfen mit Gegenständen und das Schlagen mit Händen oder Gegenständen zusammen. Die Anwendung psychischer Gewalt charakterisiert sie durch Erscheinungsbilder wie das Anschreien, Beschimpfen, Beleidigen, Verweigern von Pflegemaßnahmen, Einnässen/Einkoten, Streiten, Anschuldigen, wiederholte Klingeln, Verbreiten von Gerüchten, Ausspielen des Personals sowie mangelnde Anerkennung.[26] Unter finanzieller Gewalt wird die „Kontrolle über Eigentum zu erlangen suchen“[27] sowie der „Übergriff auf Besitzstand“[28] verstanden, wobei diese im Rahmen der Untersuchung von Gewalt gegen Pflegende an dieser Stelle nur kurz erwähnt bleiben soll. Viel mehr soll hier kurz die sexuelle Belästigung angesprochen werden, welche Kienzle und Paul-Ettlinger unter speziellen Aggressionsformen zusammenfassen. Sie definieren diese als „jede Verhaltensweise [...] welche die Würde der Pflegekraft [Herv. d. Verf.] [...] beeinträchtigt“[29], wobei die Würde dann verletzt ist, wenn Pflegepersonal „zum (sexuellen) Objekt herabgewürdigt wird“[30]. Dabei können verbale Belästigungen, direkter körperlicher Kontakt oder auch eindeutige Gesten Beispiele für sexuelle Gewalt sein.[31]
[...]
[1] Trautner, Kelly (2012): Violence against nurses. Curing an epidemic. In: Ohio Nurses Review, 87 Jg., H. 01, S. 12.
[2] Ebd.
[3] Richter, Dirk (2014): Verbale Aggressionen gegen Mitarbeitende im Gesundheitswesen. Ergebnisse einer qualitativen Studie. In: Das Gesundheitswesen, 76. Jg., H. 08/09, S. 495.
[4] Franz et al. (2010): Aggression and violence against health care workers in Germany. A cross sectional retrospective survey. In: BMC Health Services Research, 10. Jg., H. 51., S. 1-8.
[5] Matolycz, Esther (2011): Pflege von alten Menschen. Wien: Springer, S. 273.
[6] Vgl.: Richter, Dirk (2014): 494.
[7] Franz et al. (2010): S. 7.
[8] http://files.newsnetz.ch/story/1/3/1/13146247/7/topelement.JPG (Zugriff: 19.12.2014)
[9] Weissenberger-Leduc, Monique; Weiberg, Anja (2011): Gewalt und Demenz. Ursachen und Lösungsansätze für ein Tabuthema in der Pflege. Wien; New York: Springer, S. 42.
[10] Grond, Erich (2007): Gewalt gegen Pflegende. Altenpflegende als Opfer und Täter. Bern: Huber, S. 14.
[11] Hirsch, Rolf D. (2000): Definition und Abgrenzung von Gewalt und Aggression. In: Hirsch, Rolf D.; Bruder, Jens; Radebold, Hartmut (Hrsg.): Aggression im Alter. Bonn: Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter, S. 38. (Bonner Schriftenreihe „Gewalt im Alter“, Bd. 7)
[12] Vgl.: Grond, Erich (2007): S. 17.
[13] Hirsch, Rolf D. (2000): S. 33.
[14] Ebd.
[15] Schirmer, Uwe et al. (2012): Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege. Grundlagen und Praxis des Aggressionsmanagements für Psychiatrie und Gerontopsychiatrie. 3. Aufl., Hannover: Schlütersche, S. 17.
[16] Grond, Erich (2007): S. 15.
[17] Ebd.
[18] Vgl.: Schneider, Cordula (2005): Gewalt in Pflegeeinrichtungen. Erfahrungen von Pflegenden. Hannover: Schlütersche, S. 35. (Mainzer Schriften: Pflegebibliothek)
[19] Weissenberger-Leduc, Monique; Weiberg, Anja (2011): S. 164f.
[20] Vgl. ebd.
[21] Grond, Erich (2007): S. 17.
[22] Hirsch, Rolf D.; Kranzhoff, Erhard U. (1997): Gewalt: Aspekte des Begriffs. In: Hirsch, Rolf D.; Vollhardt, Bodo R.; Erkens, Fred (Hrsg.): Gewalt gegen alte Menschen. 1. Arbeitsbericht. 2. Aufl., Bonn: Förderverein Gerontopsychiatrie e.V., S. 7.
[23] Ebd.
[24] Ebd.
[25] Ebd.
[26] Vgl. Schneider, Cordula (2005): S. 35.
[27] Hirsch, Rolf D.; Kranzhoff, Erhard U. (1997): S. 7.
[28] Ebd.
[29] Kienzle, Theo; Paul-Ettlinger Barbara (2009): Aggression in der Pflege. Umgangsstrategien für Pflegebedürftige und Pflegepersonal. 4. Aufl., Stuttgart: Kohlhammer, S. 33. (Pflege kompakt: Pflegepraxis)
[30] Ebd.
[31] Vgl.: Schneider, Cordula (2005): S. 35.
