Verortung der Unterrichtsstunde
Kompetenzen
Lernergebnisse
Abkürzungsverzeichnis
1 Bedingungsanalyse
1.1 Voraussetzungen der Lerngruppe
1.2 Voraussetzungen des Studenten
1.3 Voraussetzungen seitens des Settings
2 Einordnung der Stunde in den Unterrichtszusammenhang
3 Kompetenzen
4 Situationsanalyse
4.1 Situation
4.2 Konstitutive Merkmale
4.2.1 Objektiver Pflegeanlass
4.2.2 Subjektives Krankheitserleben und -verarbeiten des Klienten
4.2.3 Interaktionsstrukturen
4.2.4 Handlungsmuster
4.2.5 Der Pflegeprozess
4.2.6 Tätigkeitsfeld
4.2.7 Gesellschaftlicher Kontext
5 Didaktische Überlegungen
5.1 Formale Begründung
5.2 Inhaltliche Begründung
5.3 Exemplarische Bedeutung
6 Didaktische Reduktion
6.1 Horizontale Reduktion
6.2 Vertikale Reduktion
7 Lernergebnisse
8 Methoden- / Medienwahl
Literaturverzeichnis
Anhang
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Dieser Unterrichtsentwurf wurde für den Kurs 28 des Fachseminars für Altenpflege beim DRK Kreisverband Dortmund erstellt.
Der Kurs 28 begann am 01.10.2012, die Schüler[1] befinden sich somit im zweiten Theorie-Block des ersten Lehrjahres ihrer Ausbildung. Insgesamt besteht der Kurs aus 31 Schülern, von denen 5 männlich und 26 weiblich sind. Die meisten Schüler sind zwischen 21 und 25 Jahren (13) bzw. zwischen 18 und 20 Jahren alt (9). Fünf Schüler sind zwischen 26 und 30 Jahren alt, die übrigen vier Schüler sind über 31 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt beträgt 24,9 Jahre. Nachdem der Kurs die Forming- und Storming-Phasen des Modells der Gruppendynamischen Prozesse nach Nellessen und Tuckman (zit. nach Pallasch, Kölln, Reimers & Rottmann, 2001, S. 431) durchlaufen hat, befindet sie sich nunmehr in der Norming-Phase. Die Lerngruppe ist zusammengewachsen, Normen und Rollen wurden geklärt und ein effektives Arbeiten ist möglich.
Durch die Implementierung dieses Teil-Lernfeldes in den ersten Theorie-Block des ersten Ausbildungsjahres haben die Schüler ein relativ geringes theoretisches Vorwissen über die Thematik. Bei einer anderen Dozentin hat der Kurs jedoch parallel die Themen Puls / Blutdruck und Hypertonie bearbeitet, sodass die Schüler die ersten Grundlagen des Herz-Kreislauf-Systems kennen und Symbiosen herstellen können. Durch die Fortsetzung dieser Unterrichtsreihe nach dem ersten Praxis-Block haben die meisten Schüler bereits Erfahrungen bei der Pflege von Senioren mit chronischen Herzerkrankungen sammeln können. Daher ist im weiteren Verlauf der Unterrichtsreihe ein Anstieg der mündlichen Beteiligung zu erwarten.
Als Standard-Buch für diesen Kurs wird das Lehrbuch „Altenpflege heute“ herangezogen; dies ist den Lehrern bei Bedarf zugänglich, sodass die Unterrichtsinhalte bevorzugt anhand dieses Buches bearbeitet werden sollen.
Der Student ist examinierter Altenpfleger und hat während seiner mehrjährigen Tätigkeit im Bereich der ambulanten Pflege ein fundiertes praktisches Wissen um das Krankheitsbild sowie die therapeutische Maßnahmen erworben. Die Begleitung von älteren Menschen mit diversen Herzerkrankungen in verschiedenen Krankheitsstadien und unter verschiedenen therapeutischen Maßnahmen gehörte dabei zu seinen täglichen Tätigkeiten. Darüber hinaus wurde das theoretische Wissen um Herzerkrankungen sowie die entsprechenden Therapien im Studium intensiv behandelt und vertieft.
Durch seine Tätigkeit als Honorardozent hat der Student bereits Erfahrungen im Bereich der Lehre erworben. Den Kurs 28 hat er in diesem Rahmen sowie durch das Praxissemesters bereits kennen gelernt und im ersten Theorie-Block begleitet. Das Verhältnis zwischen ihm und dem Kurs kann beiderseits als offen, freundlich und respektvoll bezeichnet werden. Als Anrede wurden „Sie“ sowie der Vorname der Schüler vereinbart, da dies dem Wunsch des Kurses entspricht. Die Schüler ihrerseits siezen den Dozenten.
Das Fachseminar für Altenpflege ist im Ausbildungszentrum des DRK Kreisverbandes Dortmund integriert. An diesem Standort finden verschiedene Aus-, Fort- und Weiterbildungen statt, die seitens des DRK angeboten werden. Das Fachseminar für Altenpflege ist dabei fest im ersten Obergeschoss der insgesamt vier Etagen verortet. Somit verfügt die Schule selbst über vier unterschiedlich große Klassenräume, eine Cafeteria, ein Sekretariat sowie Büroräume für die hauptamtlich angestellten Lehrer. Je nach Bedarf und Belegung können weitere Schulungsräume des Ausbildungszentrums sowie ein großer Praxisraum in der zweiten Etage genutzt werden. Die Zeiten für die theoretische und praktische Ausbildung sind jedoch so organisiert dass nach Möglichkeit nicht alle Kurse zur gleichen Zeit in der Schule sind. Auf diese Weise sind immer genug Räumlichkeiten für die anwesenden Kurse sowie als Arbeitsräume -z.B. für Gruppenarbeiten- zugänglich.
Die technische Ausstattung der Schule umfasst alle gängigen Materialien und Medien. In jedem Klassenraum ist eine Kreidetafel oder ein Whiteboard vorhanden. Ein Fernseher für VHS-Videos und DVD’s sowie ein Beamer sind nach vorheriger Reservierung ebenfalls für alle Lehrer zugänglich. Metaplanwände, OHP’s und Flipcharts vervollständigen die materielle Ausstattung der Schule. Der Praxisraum ist mit Pflegebetten, Lagerungsmaterial, verschiedenen Pflegehilfsmitteln sowie mit Utensilien für die Behandlungspflege ausgestattet. Mehrere anatomische Modelle, verschiedene Fachbücher sowie Lehrfilme liegen ebenfalls im Praxisraum bzw. den Lehrerbüros aus und sind den Schülern und Lehrern bei Bedarf zugänglich. In den Kellerräumen sind u.a. die Toiletten sowie Duschen installiert, die ebenfalls der Schule zur Verfügung stehen.
Am Fachseminar werden derzeit drei Altenpflege- sowie ein Altenpflegehelfer-Kurs in Form einer Vollzeit-Ausbildung ausgebildet. Die Unterrichtszeiten sind in vier Blöcke zu je zwei UE organisiert. Zwischen der vierten und fünften Stunde findet eine Mittagspause von 45 Min. statt; zwischen den beiden ersten und letzten Blöcken werden Pause von je 15 Min. eingelegt.
Vor Ausbildungsbeginn müssen die Schüler nicht nur ein Bewerbungsgespräch führen, sondern auch eine Klausur schreiben und eine Gruppendiskussion sowie ein Rollenspiel durchführen. Nachdem die Hälfte der Ausbildung absolviert wurde findet eine Zwischen-prüfung statt, die in etwa den gleichen Inhalt und Umfang wie die Abschlussprüfung hat.
Beim Fachseminar werden außerdem regelmäßig Praxisanleiter-Weiterbildungen angeboten, die mit großem Interesse von Pflegekräften der Kooperationspartner wahrgenommen werden. Auf diese Weise ist ein gut funktionierender Theorie-Praxis-Transfer gewährleistet.
Der Unterricht findet in der 21. von insgesamt 26 Unterrichtsstunden statt. Zu diesem Zeitpunkt ist das anatomische, physiologische, pathologische und therapeutische Grundwissen über das Herz und die wichtigsten chronischen Herzerkrankungen bereits vollständig bearbeitet worden. In dieser Stunde werden verschiedene pflegerische Maßnahmen, die in verschiedenen Stadien der Herzinsuffizienz notwendig sind, von den Schülern erarbeitet.
Die Unterrichtsreihe ist im Teil-Lernfeld 1.3.5 der empfehlenden Richtlinie für die Altenpflegeausbildung des Landes Nordrhein-Westfalen verortet (vgl. Hundenborn & Kühn, 2003, S. 46). Zunächst wurden im ersten der drei gebildeten Themenkomplexe, die die Reihe sinnvoll gliedern, die anatomischen und physiologischen Grundlagen des Herzens und des Kreislaufs erarbeitet. Insgesamt wurde etwa ein Drittel der Gesamtzeit der Unterrichtsreihe hierauf verwendet.
Im zweiten Themenkomplex standen die wichtigsten chronischen Herzerkrankungen alter Menschen im Mittelpunkt. Hier wurden im Einzelnen die Pathogenese, die therapeutischen Möglichkeiten sowie pflegerische Maßnahmen erarbeitet. Zwar wurde auch ein akutes Krankheitsbild, der Herzinfarkt, bearbeitet. Dies ist jedoch thematisch legitimiert, da ein Herzinfarkt häufig infolge einer KHK auftritt und meist eine Herzinsuffizienz nach sich zieht, also mit zwei chronischen Herzerkrankungen in Zusammenhang steht. Der hohe Zeitaufwand von knapp der Hälfte der gesamten Unterrichtszeit ist mit der Vielzahl der Erkrankungen, ihrer Praxisrelevanz sowie mit der hohen Komplexität einiger Krankheitsbilder begründet.
Bislang wurden die Krankheitsbilder KHK, Angina pectoris, Herzinfarkt sowie eine erste Einführung zur Herzinsuffizienz bearbeitet. Da letztere eine der häufigsten Herzkrankheiten bei über 65-jährigen Menschen darstellt (vgl. Deutsches Krebsforschungszentrum, 2010, ¶1; Statistisches Bundesamt, 2010, ¶1; 2012b, ¶1), wird sie besonders ausführlich thematisiert. Da die Unterrichtsreihe nicht beendet werden konnte, bevor die Schüler in den ersten praktischen Einsatz gegangen sind, wurde in dem ersten Unterricht des neuen Theorie-Blockes neben einer Widerholung des bisher gelernten auch das Krankheitsbild Herzinsuffizienz vertieft. Hierbei standen vor allem die Folgen des insuffizienten Herzens für den restlichen Organismus im Vordergrund. Daran anknüpfend sollen in dieser Stunde die pflegerischen Maßnahmen, die eine Herzinsuffizienz in allen vier Stadien nach sich ziehen kann, erarbeitet werden.
Im dritten Themenkomplex sollen das Krankheitserleben und -verarbeiten sowie die sozialen Auswirkungen bearbeitet werden. Dieser Teil ist mit fünf Unterrichtsstunden quantitativ der geringste aller drei Themenkomplexe; hier wird jedoch der Umgang mit einer chronischen Erkrankung lediglich angeschnitten, um den Schülern bereits zu diesem frühen Zeitpunkt ihrer Ausbildung zu vermitteln, dass insbesondere bei chronischen Erkrankungen verstärkt der Umgang mit der Krankheit im Alltag beachtet werden muss. Diese Thematik wird im weiteren Verlauf der Ausbildung noch eingehender behandelt, sodass an dieser Stelle nur ein erster Einstieg erfolgen soll. Dies soll beispielhaft an dem Modell von Corbin & Strauss erfolgen.
Die Kompetenzen, die durch diese Unterrichtsreihe angebahnt werden sollen, sind auf Seite III aufgeführt.
Im Folgenden wird eine berufstypische Situation dargestellt, die nach dem Situationsorientierten Ansatz von Kaiser, modifiziert von Hundenborn & Knigge-Demal (2006, S. 177ff), analysiert wird.
Die Altenpflegerin Karla arbeitet bei einem ambulanten Pflegedienst und ist heute Morgen das erste Mal seit seinem Krankenhausaufenthalt bei Herrn Klöbner (87). Er hatte eine schwere Pneumonie, die zwei Wochen lang im Krankenhaus behandelt wurde. In dieser Zeit habe er, so erfährt Karla von seiner Ehefrau, überwiegend gelegen und ist nur für die Toilettengänge aufgestanden. In dem Überleitungsbogen aus dem Krankenhaus wurde seine Herzinsuffizienz vom zweiten auf den dritten Grad (gemäß der NYHA-Stadien) hochgestuft. Karla hilft Herrn Klöbner aus dem Bett und begleitet ihn, unter Zuhilfenahme seines Rollators, ins Badezimmer. Nach diesen ca. 15 Metern ist Hr. Klöbner sichtlich angestrengt und kurzatmig, sodass er sich auf seinen Rollator setzt um sich kurz zu erholen.
Im Folgenden werden die Konstitutiven Merkmale in Bezug auf die in Kapitel 4.1 beschriebene Situation aufgeführt und analysiert.
Der objektive Pflegeanlass ergibt sich aus der Diagnose „Herzinsuffizienz“. Um zunächst ein einheitliches Krankheitsverständnis zugrunde zu legen, orientiert sich der Autor an der Definition der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Diese definiert eine Herzinsuffizienz als Krankheit, bei der „[…] das Herz nicht mehr in der Lage [ist], die Gewebe mit genügend Blut und damit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe oder unter Belastung sicherzustellen […]“ (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, 2005, S. 488f). Bei der Herzinsuffizienz stehen somit vor allem die Symptome und Folgen dieser chronischen Krankheit im Vordergrund, die zwar behandelbar, jedoch durch einen progredienten Verlauf gekennzeichnet sind. Zwar erfolgt i.d.R. eine kausale Therapie mittels Herzglykosiden, diese sind jedoch nur bedingt wirksam und bieten langfristig keine adäquate Kompensation der defizitären Leistung des Herzens (vgl. ebd., S. 500f). Darüber hinaus erfolgt i.d.R. parallel hierzu eine symptomatische Therapie mittels Diuretika und Dilatantien, um ggf. den Blutdruck zu normalisieren und Ödeme zurückzubilden (vgl. pqsg, 2006, ¶5). Da insbesondere die Digitalis-Präparate eine sehr geringe therapeutische Breite und eine hohe Halbwertszeit aufweisen, ist die Einnahme dieser Medikamente streng nach den Verordnungen des Arztes zu beachten. Daher ist es ratsam, das Bereitstellen und Verabreichen der Medikamente professionell Pflegenden zu übertragen, da es bei falscher Einnahme dieser Arzneimittel zu schweren Nebenwirkungen kommen kann, die letal verlaufen können.
Als Folge der verringerten Leistung des Herzens ergeben sich für den Klienten zunächst Konsequenzen, die die körperliche Leistungsfähigkeit betreffen. Je weiter die Insuffizienz voranschreitet, desto stärker treten diese auf. Die Einordnung anhand der Schwere der Symptome in die vier Stadien nach der Klassifikation der New York Heart Assosiation ist im Bereich der Pflege mittlerweile gang und gäbe (vgl. Danzer, 2009, S. 45f). Zwar ist die Klassifizierung nach der American Heart Association ebenfalls gängig. Sie ist jedoch zum Einen speziell in Deutschland nicht so weit verbreitet wie die der NYHA und zum Anderen weniger auf die Symptome als vielmehr auf die Ätiologie der Herzinsuffizienz ausgerichtet; daher ist sie eher für den medizinischen als für den pflegerischen Bereich geeignet (vgl. Menche & Laktorat Pflege, 2011, S. 679 & Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, 2005, S. 490).
Durch das weitere voranschreiten der Symptomatiken fallen für den Klienten als erstes Einbußen im Bereich der körperlichen Aktivitäten ins Gewicht. Da diese immer weiter voranschreiten, kann es langfristig zum vollständigen Verlust der Mobilität führen, was zwangsläufig eine Bettlägerigkeit nach sich zieht. In den frühen Stadien der Herzinsuffizienz fallen jedoch zunächst fortschreitende Kurzatmigkeit, eine Verringerung der körperlichen Belastbarkeit und allgemeine Erschöpfung ins Gewicht. Für den Klienten bedeutet dies konkret, dass nach und nach Hobbies, die eine körperliche Belastung bedeuten, nicht mehr vollständig ausgeübt werden können bzw. ganz aufgegeben werden müssen. Durch den fortschreitenden Verlust der Mobilität, sofern diese nicht durch Hilfsmittel wie bspw. einem elektrischen Rollstuhl ausgeglichen wird, drohen zusätzlich negative Konsequenzen sozialer Art, wie bspw. dem Verlust des Kontaktes zum Freundes- und Bekanntenkreises. Zwar können diesen Krankheitsfolgen durch den gezielten Einsatz von Hilfsmitteln entgegengewirkt werden, eine vollständige Kompensation ist jedoch nicht möglich.
Die Rolle der Pflegekraft liegt in erster Linie bei der Unterstützung des Klienten im Rahmen der ärztlich verordneten ambulanten Pflegeleistungen. Durch den Einsatz von (Pflege-)Hilfsmitteln bzw. durch den schrittweisen Verlust der Mobilität kann jedoch eine Umgestaltung der Wohnung bzw. ein behindertengerechter Umbau des Wohnumfeldes notwendig werden. Hierzu kann die Pflegekraft beratend hinzugezogen werden und dem Klienten wertvolle Hinweise geben welche Aspekte zu beachten sind. Die Rolle der Pflegekraft liegt daher nicht nur in der Ausführung der täglichen Pflege, sondern vor allem auch im Bereich der Planung und Strukturierung des Umfeldes, was einerseits den Klienten im Alltag und andererseits die Durchführung der Pflege unterstützt.
Wie bei allen chronischen Krankheiten, deren Verlauf nicht aufgehalten sondern lediglich verlangsamt werden kann, steht vor allem das Krankheitserleben und -verarbeiten sowie der Umgang mit den Symptomen und Folgen der Erkrankung im Mittelpunkt. Bezogen auf die Herzinsuffizienz lässt sich festhalten, dass die kontinuierlich fortschreitenden Einbußen bei der Leistungsfähigkeit im Alltag am meisten ins Gewicht fallen. Dies beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich, sodass viele Patienten an komorbiden Ängsten und Depressionen leiden, was „[…] einen Risikofaktor für Schwierigkeiten bei der Einhaltung notwendiger Therapiemaßahmen sowie für vermehrte Krankenhausaufenthalte und eine erhöhte Sterblichkeit [darstellt]“ (Herzog & Schutz, 2012, ¶1). „[…] Das Vorliegen einer Major Depression bei Herzinsuffizienz [geht] mit einer Verdopplung des Mortalitätsrisikos einher […]“, wie Wollner (2007, S. 38) nachwies. Diese Ergebnisse werden von anderen Studien bestätigt (vgl. ebd., S. 38). Für die Zusammenhänge zwischen der Manifestation einer Depression und der erhöhten Morbidität gibt es verschiedene psychobiologische und pathologische Erklärungen. Unter anderem wurde vor allem im Bereich der ambulanten Versorgung eine geringe Compliance seitens der Patienten festgestellt, welche negative Auswirkungen auf den Therapieerfolg zur Folge hatte (vgl. ebd., S. 39; Angermann & Störk, 2012, ¶1). „Eine strukturierte […] Betreuung durch geschultes Pflegepersonal senkt die Sterblichkeit von herzinsuffizienten Patienen […]“ (Angermann & Störk, 2012, ¶3) und kann deren Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erhöhen, wie Angermann & Störk (ebd.) bereits erfolgreich in einer klinischen Studie nachwiesen.
„Wenn eine schwere chronische Krankheit in das Leben eines Menschen einbricht, dann wird die Person der Gegenwart zwangsläufig von der Person der Vergangenheit getrennt, und alle Bilder, die er von sich für die Zukunft hatte, werden beeinträchtigt oder sogar zerstört. […] Neue Konzeptionen davon, wer und was man ist – also Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft -, müssen aus dem entstehen, was noch übrig ist“ (Corbin & Strauss, 2004, S. 66). Dies gilt insbesondere für herzinsuffiziente Menschen, da ihre körperliche Leistungsfähigkeit unweigerlich und kontinuierlich abnimmt, ohne dass eine Besserung der Krankheit möglich ist. Dies beinhaltet vor allem Planungen für die Zukunft oder gar die Aufgabe von Hobbies, die aufgrund des körperlichen Zustands nicht mehr ausgeübt werden können. Die fehlende Aussicht auf Besserung gekoppelt mit der zweifellos stattfindenden Verschlechterung des Zustandes kann als Hauptindikator für das entstehen einer Depression angesehen werden (vgl. Wollner, 2007, S. 39).
Die Interaktion in der o.g. Pflegesituation bezieht sich primär auf eine psychomotorische Handlung. Hier stehen vor allem die körperlichen Einschränkungen im Vordergrund, die mittels der Hilfe der Pflegekraft kompensiert werden. Dies führt dem Klienten einerseits vor Augen, welche Aktivitäten des täglichen Lebens er nicht mehr selbstständig ausführen kann und Hilfe von anderen Menschen akzeptieren muss. Andererseits ist der Mensch laut Orem (zit. nach Fawcett, 1996, S. 294) ein „[…] Wesen, das das für sich selbst sorgt, d.h. das es als positiv empfindet, für sich selbst zu sorgen“. In ihrem Modell betrachtet sie die Selbstpflege als „[…] erlerntes und zielgerichtetes Verhalten, das aus Aktivitäten besteht, die Menschen ausführen, um am Leben zu bleiben, ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden zu erhalten […]“ (ebd., S. 294). Legt man dies der Situation zugrunde, stellt bereits das Hinzuziehen eines ambulanten Pflegedienstes eine Art der Selbstpflege dar. Durch das Akzeptieren von Hilfe anderer stellt der Klient sicher, dass die Tätigkeiten, die er selbstständig durchführen würde, aber nicht mehr ausführen kann, von anderen übernommen werden. Ob dies durch professionell Pflegende, Angehörige, Freunde oder Nachbarn geschieht, ist belanglos. „Die Selbstpflege bedeutet sowohl Sorge für sich selbst, aber auch durch sich selbst.“ (ebd., S. 294). Im Mittelpunkt steht daher die Sorge für sich selbst, unabhängig davon, wer letztendlich die entsprechenden Handlungen durchführt.
Für die Pflegende von besonderer Bedeutung ist in dieser Situation daher, dass der Klient die Hilfe annimmt, ihr also empathisch gegenübertritt. Dass dies auf Gegenseitigkeit beruhen sollte, steht außer Frage. Dieser empathische und respektvolle Umgang mit dem Klienten beinhaltet vor allem das Berücksichtigen seiner Ressourcen und Defizite, wie bspw. das Vermeiden von Überforderungen während der Pflege bzw. bei der Mobilisation. Hierbei sollte die Ausstattung der Wohnung bzw. der Einsatz von Hilfsmitteln nicht unberücksichtigt bleiben.
[...]
[1] In der vorliegenden Arbeit bezieht sich die Formulierung „Schüler“ immer auf beide Geschlechter. Der Einfachheit halber wird in dieser Ausarbeitung nur die maskuline Form verwendet.
