La espondilitis anquilosante es una espondiloartritis seronegativa, la cual es el prototipo de las llamadas espondiloartropatías indiferenciadas, afecta con predilección estructuras axiales: columna vertebral y articulaciones sacroilíacas. Tiene tendencia anquilosante por osificación subligamentaria y entésica afecta más frecuente al sexo masculino se presenta por primera vez en el adulto joven y puede incluir manifestaciones sistémicas y una fuerte asociación poligénica con el antígeno HLA B27. Para su diagnóstico existen criterios clínicos característicos y modificaciones radiológicas muy útiles. Su tratamiento es eminentemente médico y específico y el éxito del mismo depende del diagnóstico temprano.
RESUMEN
Introducción.La espondilitis anquilosante es una espondiloartritis seronegativa, la cual es el prototipo de las llamadas espondiloartropatías indiferenciadas, afecta con predilección estructuras axiales: columna vertebral y articulaciones
sacroilíacas. Tiene tendencia anquilosante por osificación subligamentaria y entésica afecta más frecuente al sexo masculino se presenta por primera vez en
el adulto joven y puede incluir manifestaciones sistémicas y una fuerte asociación poligénica con el antígeno HLA B27. Para su diagnóstico existen criterios clínicos característicos y modificaciones radiológicas muy útiles. Su tratamiento es eminentemente médico y específico y el éxito del mismo depende del diagnóstico temprano.
Objetivo.Informar del caso clínico representativo de Espondilitis Anquilosante (EA) diagnosticados y tratados en el Hospital docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima. El uso de la medicina regenerativa y rehabilitación del mismo
Material y métodos.Se presentan un caso clínico en diferentes etapas de la enfermedad y se discute el proceso diagnóstico y el tratamiento.
Conclusión.El diagnóstico de espondilitis anquilosante representa un reto clínico, por lo infrecuente de la enfermedad, el caso presentado es un paciente adulto mayor con cambios estructurados en el esqueleto axial y gran repercusión anatómica y funcional debido a un diagnóstico tardío.
Por lo tanto, debe conocerse la enfermedad para realizar la detección más precoz y brindar una mejor atención terapéutica.
Palabras clave:Espondilitis anquilosante (EA), criterios clínicos, características radiológicas, diagnóstico oportuno, medicina regenerativa
SUMMARY
Introduction. Ankylosing spondylitis is a seronegative spondyloarthritis, which is the prototype of the so-called undifferentiated spondyloarthropathies, affecting with predilection axial structures: spine and joints.
sacroiliac. It has ankylosing tendency due to subligamentary and enthese ossification. It more frequently affects the male sex. It occurs for the first time in
the young adult and may include systemic manifestations and a strong polygenic association with the HLA B27 antigen. For its diagnosis there are characteristic clinical criteria and very useful radiological modifications. Its treatment is eminently medical and specific and its success depends on early diagnosis.
Aim. To report the representative clinical case of Ankylosing Spondylitis (AS) diagnosed and treated at the Dr. Gustavo Aldereguía Lima Teaching Hospital. The use of regenerative medicine and its rehabilitation
Material and methods. A clinical case is presented at different stages of the disease and the diagnostic process and treatment are discussed.
Conclusion. The diagnosis of ankylosing spondylitis represents a clinical challenge, due to the rarity of the disease. The case presented is an older adult patient with structured changes in the axial skeleton and great anatomical and functional repercussion due to a late diagnosis.
Therefore, the disease must be known to carry out earlier detection and provide better therapeutic care.
Keywords: Ankylosing spondylitis (AS), clinical criteria, radiological characteristics, timely diagnosis, regenerative medicine
INTRODUCCIÓN
Las espondiloartropatías (v. gr. spondylos-vértebra, arthron-articulación y phatos-patología) constituyen una familia de entidades, síndromes y enfermedades que comparten características clínicas e inmunogenéticas especialmente por su significativa asociación con el antígeno desentumecileucocitario humano HLA B27 y la consecuente agregación familiar. La espondilitis (v. gr. angkylos-encorvado interpretado ahora como rigidez o fusión articular) es la enfermedad más característica de este grupo de enfermedades.2,10
HISTORIA
La espondilitis anquilosante (EA) o espondilartritis anquilosante también conocida como enfermedad de Betcherew es probablemente el reumatismo más antiguo de la historia de la humanidad.
1 Von Strumpell, en 1884 y 1897, menciona una “inflamación crónica anquilosante de la columna vertebral y las caderas”.
En 1898 Marie describió un cuadro de anquilosis casi completa de la columna vertebral y de las articulaciones de la raíz de los miembros con el nombre de “espondilosis rizomélica”, es preciso recordar la importante contribución de
la obra de síntesis “la espondilartritis anquilosante” de Forestier, Jaqueline y Rotes-Querol de 1951 que consagra el término genérico de la enfermedad y precisa los aspectos clínicos y radiológicos principales de la misma.10,11
EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia global es de 0.1 a 0.2% estas cifras permanecen estables en distintas regiones (Escandinavia, Europa Central, Estados Unidos) y han permanecido estables por décadas, por su fuerte asociación con el HLA B27
se ha estudiado las disparidades geográficas asociadas a variaciones en la distribución del HLA B27, encontrando rangos de prevalencia de 0.86 a 1.5%, y en cuanto a distribuciones específicas por etnias se encuentra en los Indios Haida, la prevalencia de HLA B27 es de 50%, en los indios Pimas la frecuencia de la enfermedad es 5.9% y la de B27 de 17%, en Japón la espondilitis prevalece en 0.2% con una frecuencia de B27 de 1%, en África negra la enfermedad es muy rara y la frecuencia de B27 es menor de 1%.1
En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios confirman el predominio masculino, con una relación hombre-mujer que varía de 3 a 1 a 8 a 1. En Cuba predomina el sexo masculino con relación 6 a 1.1,8
Respecto a la edad la mayoría de los casos comienzan entre los 20 y 30 años, 20% de los casos comienzan antes de los 20 años y los que comienzan después de los 40 años son infrecuentes y corresponden a menudo a formas de revelación o diagnóstico tardío.
DESCRIPCIÓN DE CASO
Paciente masculino PMS de 66 años de edad, quien no tiene antecedentes de enfermedades crónicas ni degenerativas, misma que refiere historia de “muchos años de dolor en todo su cuerpo” con nula mejoría, informa además accesos de dolor y una progresiva limitación funcional, manifestada por dificultad para mover el tronco, el cuello y la cintura, así como dificultad para caminar por dolor en ambos pies, se auto cataloga como portador de “reumas” y de ya no “poder ni moverse” pese a múltiples tratamientos con AINEs, corticoides tipo prednisona y betametasona de depósito, además de suplementos de calcio y vitaminas. Refirió sentirse “agotado” y en varias ocasiones ha decidido suspender todo tratamiento por no encontrar alivio. De entrada a la exploración llama la atención su figura postural con silueta asténica, cuello con posición estructurada (fija) en proyección hacia adelante, hiperextensión de la cabeza mucha limitación para todos los ejes de movilidad cervical, lumbar con test Schubert positivo y en la zona torácica disminución de la amplitud del movimiento respiratorio menor a 2.5 cm. Cifosis dorsal fija y aplanamiento de la parte baja de la espalda, zona lumboglutea dolorosa, y las rodillas flexas como adaptación postural pero sin rigidez de las mismas en la zona de ambos tobillos con aumento de volumen y sinovitis moderada, dolor en ambos pies a nivel del medio y retropié, y múltiples puntos dolorosos a la digitopresión en tronco, caderas y miembros inferiores. Sus estudios con anemia leve, VSG elevada, PCR positiva, Látex AR negativo. Finalmente, sus estudios de radiología básica con cambios estructurales en toda la columna vertebral, anquilosada, la imagen de “caña de bambú” en la radiografía de frente de la pelvis con sacroilitis grado 3, Cifosis Dorsal acentuada y calcificación subligamentaria, anquilosis de la columna cervical, en las radiografías laterales de los calcáneos con entesis calcificada de la aponeurosis plantar.
Se evidenció el diagnóstico por criterios clínicos y radiológicos.
Tratamiento
Inició tratamiento oral con indometacina 50 mg cada 12 horas, azulfidina 1 g cada 12 con mejoría parcial, se suspendieron esteroides y se aumentó el AINEs a 50 mg cada 8 horas. El alivio fue mayor sin ser completo, se envió a rehabilitación y se explicó en forma detenida sobre los cuidados y educación para la salud, evitando la propensión a la caída y finalmente se prescribió tratamiento con bifosfonatos semanal, calcio, y calcitriol, la impresión del paciente es de recuperación adecuada más no total, persiste con limitación para la movilidad del tronco, y la sintomatología general, como debilidad y fatiga si presentaron mejoría franca, a un año de seguimiento continúa en condiciones estables.
DISCUSIÓN
Esta interesante patología reumática es muy rara la sufre aproximadamente 2% de la población, frente a 25% de incidencia de la artrosis en los adultos mayores.1,2
El caso no es habitual en el sexo femenino y cuando se presenta en mujeres es menor la agresividad sobre todo a nivel del esqueleto vertebral
El caso mencionado está en el extremo opuesto es decir en la etapa crónica de la enfermedad, donde existen cambios estructurales del tronco y múltiples modificaciones radiológicas, en la valoración intencionada se detectó una catarata esteroidea anterior por parte de Oftalmología, así como una hernia inguinal que no ha sido tratada, en el caso de este paciente la sintomatología general remitió en forma franca, la rigidez o movilidad del tronco mejoró poco, el daño articular en los pies también es estructurado, y la aceptación del paciente de un diagnóstico específico de Espondilitis Anquilosante una enfermedad llevada por años, con múltiples tratamientos, lo vuelve escéptico sobre todo por los cambios estructurales avanzados que no son reversibles, de ahí lo relevante de evitar diagnósticos tardíos.
Respecto al tratamiento utilizado es avalado por la prevalencia del mismo en las últimas décadas, la indometacina vino a sustituir el aine tradicional para esta enfermedad (fenilbutazona) por eficaz y accesible, así como menor toxicidad, los COX2 son eficaces, pero menos accesibles, la complementación con azulfidina ha demostrado buenos resultados a largo plazo.
Las perspectivas futuras en cuanto a tratamiento presentan datos alentadores iniciales con la nueva generación de antirreumáticos como el inhibidor del factor de necrosis tumoral (Infliximab y Etanercept), y otros como la bromocriptina y los bifosfonatos también han resultado benéficos en grupos pequeños.1,3
El papel de la cirugía de sustitución protésica en cadera tiene resultados muy favorables tomando en cuenta que esa articulación es de las más afectadas en la EA, la cirugía en relación a las deformidades estructurales es de ayuda en casos especiales y o complicados como fracturas o luxaciones a nivel cervical alto.1,12
El uso de corticoides, y radioterapia están fuera de línea para esta enfermedad, por el contrario, la rehabilitación y la educación para la salud tienen enorme importancia en cualquier etapa de la enfermedad.
Con mucho el diagnóstico precoz mediante el reconocimiento de los signos y síntomas iniciales de la enfermedad han favorecido la instalación oportuna de medidas terapéuticas adecuadas y ello ha propiciado una evolución menos agresiva e invalidante, sin embargo, es preciso sistematizar y divulgar el conocimiento de esta enfermedad entre los Médicos Generales, Traumatólogos, Rehabilitadores e Internistas de modo que sean capaces de reconocer en todos los pacientes que son inicialmente asistidos por ellos estas formas incipientes o precoces de la enfermedad.
Terapia
La fisioterapia es una parte importante del tratamiento y puede proporcionar una serie de beneficios, desde el alivio del dolor hasta la mejora de la fuerza y la flexibilidad. Un fisioterapeuta puede diseñar ejercicios específicos para tus necesidades. Para ayudar a mantener una buena postura, te pueden enseñar lo siguiente:
- Ejercicios de amplitud de movimiento y de estiramiento
- Ejercicios de fortalecimiento para los músculos abdominales y de la espalda
- Posiciones adecuadas para dormir y caminar
Ortopedia regenerativa en este caso. Tratamiento con células madres
Es la rama de la medicina donde se engloban los tratamientos, técnicas o terapias enfocados en mejorar la salud y calidad de vida a través de productos que activan, acelerano complementan los sistemas de curación propios del cuerpo.
El cuerpo humano posee mecanismos para reparar los daños que pueda sufrir, pero debido al envejecimiento, patologías o situaciones puntuales de estrés fisiológico, estos se pueden ver afectados y ser insuficientes para lograr recuperar el estado sano de los tejidos. En este contexto, la medicina regenerativa logra favorecero activarde manera pasiva vías metabólicas del cuerpo que resultan en la regeneración tisular , disminución del estrés oxidativo, en la inmunoregulación y disminuciónde la inflamación.
Los factores de crecimiento plaquetario son proteínas de la propia sangre que se encargan de la reparación e inflamación de los tejidos. En nuestro laboratorio, a través de un proceso de centrifugación separamos los diversos componentes y obtenemos una concentración elevada de plaquetas.
El uso de células madre mesenquimales en el tratamiento de artritis anquilosante se ha convertido en una estrategia terapéutica prometedora por sus propiedades regenerativas, inmunomoduladoras y antiinflamatorias.
Estos tratamientos producen aumentos en la densidad del cartílago y en el volumen de tejido meniscal. Si bien, algo muy característico es la disminución del dolor y la mejoría de la movilidad y funcionalidad articular.
Es un proceso esencial para reparar lesiones de hueso por ejemplo en pacientes jóvenes que practican deporte profesional, además de ser una alternativa a la implantación de una prótesis en las personas mayores.
A pesar de su alto coste y de presentar algunos efectos secundarios en determinadas ocasiones, muchos estudios han probado la capacidad de regenerar y reparar lesiones de huesos, en el cartílago, los tendones e incluso en los discos invertebrales.
Cabe destacar también, la facultad de modular la secreción de sustancias proinflamatorias, suponiéndose así, una supresión de la inflamación.
Beneficios de la Medicina Regenerativa
La Medicina Regenerativa ofrece una esperanza renovada para la curación y el bienestar para nuestros pacientes. Mediante el aprovechamiento de los propios mecanismos de regeneración del cuerpo, esta disciplina:
- Promueve la reparaciónnatural
- Desinflama
- Reduce el dolor
- Mejora la funcionalidadde los tejidos afectados
- Regula el sistema inmunitario
- Permite realizar tratamientos personalizados
- Reduceel número de intervenciones invasivas
Es una prometedora alternativa para aquellos que buscan una recuperación más rápida y una mejor calidad de vida
CONCLUSIONES
El diagnóstico de espondilitis anquilosante representa un reto clínico, por lo infrecuente de la enfermedad, este caso un paciente adulto mayor con cambios estructurales en el esqueleto axial y gran repercusión anatómica y funcional debido a un diagnóstico tardío. Por lo tanto, debe conocerse la enfermedad para realizar una detección más precoz y brindar una mejor atención terapéutica.
en este caso la medicina regenerativa es el método adecuado cuando se realiza un diagnóstico precoz de la enfermedad
REFERENCIAS
- Taurog JD. Spondyloarthritis. en: Harrison ‘s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York Chicago San Francisco McGraw Hill Education; 2018. p. 2563–8.
- Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. en: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing LLC; 2023 [citado el 2023 Jun 19]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
- Ebrahimiadib N, Berijani S, Ghahari M, Golsoorat Pahlaviani F. Ankylosing Spondylitis. Journal of Ophthalmic and Vision Research [Internet]. 2021 Jul 29 [citado el 2023 Jun 19];16(3):462–9. Disponible en: https://knepublishing.com/index.php/JOVR
- Crossfield SSR, Marzo-Ortega H, Kingsbury SR, Pujades-Rodriguez M, Conaghan PG. Changes in ankylosing spondylitis incidence, prevalence and time to diagnosis over two decades. RMD Open. 2021 Dec;7(3): e001888.
- Zhu W, He X, Cheng K, Zhang L, Chen D, Wang X, et al. Ankylosing spondylitis: etiology, pathogenesis, and Treatments. Bone Research. 2019 Aug 5;7(1):1–16.
- Ranganathan V, Gracey E, Brown MA, Inman RD, Haroon N. Pathogenesis of ankylosing spondylitis — recent advances and future directions. Nature Reviews Rheumatology. 2017 Apr 27;13(6):359–67.
- Chen B, Li J, He C, Li D, Tong W, Zou Y, et al. Role of HLA-B27 in the pathogenesis of ankylosing spondylitis. Molecular Medicine Reports. 2017 Feb 24;15(4):1943–51.
- Hwang MC, Ridley L, Reveille JD. Ankylosing spondylitis risk factors: a systematic literature review. Clin Rheumatol [Internet]. 2021;40(8):3079–93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s10067-021-05679-7
- Rahbar MH, Lee M, Hessabi M, Tahanan A, Brown MA, Learch TJ, et al. Harmonization, data management, and statistical issues related to prospective multicenter studies in Ankylosing spondylitis (AS): Experience from the Prospective Study of Ankylosing Spondylitis (PSOAS) cohort. Contemp Clin Trials Commun [Internet]. 2018; 11:127–35. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.conctc.2018.07.004
- van der Heijde D, Braun J, Deodhar A, Baraliakos X, Landewé R, Richards HB, et al. Modified stoke ankylosing spondylitis spinal score as an outcome measure to assess the impact of treatment on structural progression in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2019;58(3):388–400. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/key128
- Kucybała I, Urbanik A, Wojciechowski W. Radiologic approach to axial spondyloarthritis: where are we now and where are we heading? Rheumatol Int [Internet]. 2018;38(10):1753–62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00296-018-4130-1
- Deodhar A, Sliwinska-Stanczyk P, Xu H, Baraliakos X, Gensler LS, Fleishaker D, et al. Tofacitinib for the treatment of ankylosing spondylitis: a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Annals of the Rheumatic Diseases. 2021 Apr 27;80(8):1004–13.
- Blair HA. Secukinumab: A Review in Ankylosing Spondylitis. Drugs. 2019 Feb 22;79(4):433–43.
- Garcia-Montoya L, Gul H, Emery P. Recent advances in ankylosing spondylitis: understanding the disease and management. F1000Research. 2018 Sep 21; 7:1512.
- Tahir H. Therapies in ankylosing spondylitis—from clinical trials to clinical practice. Rheumatology. 2018 Nov 1;57(suppl_6):vi23–8.