1 Einleitung
2 Sachanalyse
2.1 Definition Thrombose
2.2 Physiologische Hämodynamik
2.3 Virschow Trias
2.4 Risikofaktoren
2.4.1 Expositionelle Risikofaktoren
2.4.2 Dispositionelle Risikofaktoren
2.5 Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe
2.5.1 Bewegungsübungen
2.5.2 Atemübungen
2.5.3 Flüssigkeitszufuhr
2.5.4 Medizinische Thrombosestrümpfe
2.5.5 Medizinische Kompressionsstümpfe
2.5.6 Antikoagulantien (Gerinnungshemmer)
2.5.7 Weitere physikalische Maßnahmen
2.5.8 Literaturverzeichnis
3 Bedingungsanalyse
3.1 Informationen zur Lerngruppe
3.2 Curriculare Eingebundenheit
3.3 Rahmenbedingungen
3.4 Lehrvoraussetzungen
3.4.1 Persönliche Voraussetzungen
3.4.2 Thematische Voraussetzungen
4 Lernziele in Form von Kompetenzangaben
5 Didaktische Strukturierung des Unterrichts
6 Selbstreflexion
7 Fotodokumentation
8 Anhang
9 Fallausschnitte/Arbeitsblätter
10 PowerPoint
11 Reflexion der Begleitperson
Die Gesundheits- und Krankenpflegeschule ist eine sehr kleine Krankenpflegeschule mit 3 Kursen (Ober-, Mittel und Unterkurs) für die Gesundheits- und Krankenpflege. Das Lehrerteam besteht aus 6 Hauptamtlichen Mitarbeitern und wird durch qualifizierte nebenamtliche Dozenten unterschiedlicher Fachrichtungen ergänzt.
Die Kurse haben jeweils 2 Anwesenheitstage pro Woche in der Schule und 3 Anwesenheitstage in der Praxis und es wird nach Fächern unterrichtet.
Das Thema der Lehrprobe ist die Thromboseprophylaxe im Unterkurs der Gesundheits- und Krankenpflegeschüler, der zum 1.09.2018 begonnen hat.
Thema: Thromboseprophylaxe Lerneinheit:
Unter Thrombose ist eine Blutpfropfbildung innerhalb der Blutgefäße mit anschließender Zirkulationsbehinderung vorwiegend der venösen, aber auch der arteriellen Strohmbahnen zu verstehen. (vgl. Icare a, 2015, S.279) Rund 90 % aller Venenthrombosen entwickelt sich im Bereich der unteren Extremitäten (Phlebothrombose) (Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2003). Ein Thrombus entsteht meist aus venösen Kleinstthromben, die an den Venenklappen entstehen und wachsen. Folge kann dann ein kompletter Verschluss der Vene sein. (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 6)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: In Anlehnung an: Sander, Schneider 2014 S.5
Die Physiologische Blutbewegung im Gefäßsystem (Hämodynamik) wird maßgeblich von drei Faktorkomplexen bestimmt:
Gefäßaufbau
-Ein gesundes Venensystem ist dadurch gekennzeichnet, dass die Intima (Gefäßinnenwand) intakt ist und dafür sorgt, dass Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren abgestoßen werden. Somit kommt es nicht zur
Gefäßwandablagerung und Thrombose (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 5).
Blutströmung und Fließeigenschaften
-Der venöse Rückfluss zum Herzen wird hauptsächlich durch die rhythmische Herztätigkeit und die Muskelpumpe gewährleistet. Weitere Faktoren sind die Pumpwirkung der Atmung und die Viskosität (Zähflüssigkeit). Die Viskosität hängt vom Erythrozyten Anteil (Anteil der roten Blutkörperchen) ab (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 5).
Blutgerinnung und Blutzusammensetzung
-Normalerweise befindet sich die Fibrinolyse (Auflösung eines Fibringerinnsels) und die physiologisch ablaufende Gerinnung im Gleichgewicht (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 5).
Zur Entstehung von Thrombose müssen verschiedene Faktoren zusammenkommen. Dies erkannte schon vor über 100 Jahren der Pathologe Rudolf Virchow. Daher wird der gestörte Mechanismus Virchow’sche Trias bezeichnet (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 5):
1. Gefäßwandschädigung (Wandfaktor)
-Entzündungen, Gefäßalterung und von außen einwirkende Prozesse, die zu Schäden, Rissen und anderen Veränderungen der Intima führen, tragen zur Veränderung der Gefäßwand bei. Durch die Schädigung wird der Abstoßungsprozess der Gefäßinnenwand und der Blutbestandteile gestört. Die Folge ist eine Ablagerung von Thrombozyten und dadurch zu einer Steigerung der Gerinnung (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 6).
2. Blutströmungsverlangsamung (Kreislauffaktor)
-Die Veränderung der Strömungsgeschwindigkeit ist maßgeblich von der Anzahl der Erythrozyten abhängig. D.h. je höher der zelluläre Anteil des Blutes (Also je mehr Erythrozyten), desto visköser (zähflüssiger) wird das Blut. Dadurch wird die Fließeigenschaft des Blutes herabgesetzt. Bei allen Immobilen Patienten liegt eine Verlangsamung des venösen Blutflusses vor (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 7).
3. Gerinnungsstörung (Blutfaktor)
-Die Veränderungen der Blutgerinnung kann verschiedene Ursachen haben. Beispielsweise kann die Fibrinkonzentration im Blut aufgrund von Entzündungen, Operationen, Sepsis (Blutvergiftung), Hypertonie (Bluthochdruck) oder auch Schwangerschaft erhöht sein. Weitere Ursachen können Mangel an Inhibitoren (gerinnungshemmenden Stoffen) sein. Beide Ursachenkomplexe führen zu einem Überwiegen der Gerinnungsfaktoren und somit zu einer gesteigerten Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität) (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 7).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: In Anlehnung an ICare 2015 S. 419
Die expositionellen Risikofaktoren sind zeitlich begrenzt. Zu den Risikofaktoren zählen:
-Operative Eingriffe/ Traumata und akute Erkrankungen
Durch die operationsbedingte Verletzung der Gefäße und des Gewebes wird in großen Mengen Gewebsthrombokinase freigesetzt, dadurch steigt die natürliche Gerinnungstendenz. Der Effekt der gesteigerten Gerinnungsneigung potenziert sich, wenn zum Unfalltrauma noch das Operationstrauma hinzukommt (vgl. ICare, 2015 S. 419).
-Immobilität
Immobilität führt zum Wegfall der Muskelaktivität und dadurch ist der Blutfluss, vor allem in den tiefen Beinvenen verlangsamt. Dies kann sogar zum Stillstand des Blutes führen (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 7).
-Nikotin
Führt zu einer Verengung der Gefäße. Dadurch vermindert sich der arterielle Zufluss des Blutes und folglich ist auch der venöse Rückfluss verlangsamt. Des Weiteren schädigen die Bestandteile des Rauchens die Gefäßwand und es wirkt aggregationsfördernd (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35).
-Tumore
Tumore können zu einer Gefäßverengung führen und auch gerinnungsaktive Substanzen produzieren, die zu einer Hyperkoagulabilität (erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes) beitragen (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35). .
-Erkrankungen
Herz-und Kreislauferkrankungen wie z.B. eine Herzinsuffizienz führen zu einem verlangsamten venösen Blutfluss (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35).
-Postthrombotsiches Syndrom
Das Postthrombotische Syndrom ist eine chronische Rückstauung der unteren Extremitäten (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35).
-Varikosis
Bei einer Varikosis liegen umfangreiche Krampfadern vor, die ungleichmäßige Venenerweiterungen aufweisen. Meist ist auch ein struktureller Umbau der Venenwand vorzufinden. Durch die pathologische Ausweitung wird auch der Klappensatzring so weit gedehnt, dass die Klappen nicht mehr schließen. Es liegt also eine veränderte Blutströmung vor (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35).
-Alter
Mit zunehmendem Alter nehmen physiologisch bedingt die Bindegewebsfasern auf Kosten der glatten Muskulatur zu, wodurch die Elastizität der Venenwände abnimmt. Dadurch ist dann der venöse Rückfluss vermindert (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 36).
-Schwangerschaft
Bei der Schwangerschaft gibt es zwei Risikofaktoren: Der vergrößerte Uterus drückt auf die tiefen Beckenvenen, so dass der venöse Rückfluss behindert ist. Außerdem kommt es aufgrund der Schwangerschaft zu einer allgemeinen Gefäßveränderung (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 36).
-Fieber und starkes Schwitzen
Vermehrte Schweißabsonderung ist ein Begleitsymptom bei Fieber. Wird dieser
Flüssigkeitsverlust nicht ausgeglichen, so kommt es zu einer Verminderung der Flüssigkeit im Extrazellulärraum. Dis führt zu einer Verdickung des Blutes, was wiederum einen negativen Einfluss auf die Fließeigenschaften hat (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 36).
-Medikamente
Hormonelle Kontrazeption (Pille) hat einen gesteigerten Einfluss auf die Gerinnung des Blutes (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 36). Diuretika (harntreibende Medikamente) konzentrieren das Blut und somit auch seine gerinnungsaktiven Bestandteile.
-Adipositas
Häufig liegt bei Übergewicht ein gestörter Fettstoffwechsel vor. Damit einher gehen Gefäßwandveränderungen. Außerdem neigen adipöse Patienten dazu sich wenig zu bewegen, was zu einer Einschränkung der Muskel-Venen-Pumpe und somit zu einer Verlangsamung des venösen Rückflusses führt (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 35).
-Flüssigkeitszufuhr und Ernährung
Folge einer negativen Flüssigkeitsbilanz (mehr Ausfuhr als Einfuhr) ist häufig eine Exsikkose (Austrocknung des Organismus). Dieser Flüssigkeitsmangel führt zu einem geringeren Blutvolumen, und es kommt zu einer Verlangsamung des venösen Rückflusses (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 37).
Einschätzung zur Thrombosegefährdung
Generell gilt zur Einschätzung: Je mehr Risikofaktoren, desto höher ist auch das Risiko!
Zur Unterstützung bei der Einschätzung gibt es verschiedene Assessment Instrumente, die bei der Einschätzung helfen. Die bekanntesten Thrombose-Assessmentinstrumente in Deutschland sind Frohwein- und Kümpels-Skala (Siehe Anhang).
Wichtig: Assessment Instrumente dienen zur Unterstützung und ersetzen nicht die pflegerische Anamnese (Koscielny et. al. 2001).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Wirkung:
Durch Bewegungsübungen wird die Muskel-Venen-Pumpe aktiviert und dies führt zur Förderung des venösen Rückflusses.
Bewegungsübungen im Liegen:
- Bettfahrrad (aktiv)
Führt zu einer großen Beschleunigung der venösen Strömungsgeschwindigkeit Voraussetzung für das aktive Bettfahrrad ist, dass der Patient keine Einschränkungen in der Beweglichkeit hat, über einen guten Muskelaufbau verfügt und keine HerzKreislauf-Beschwerden hat. Um das Bettfahrrad durchzuführen liegt der Klient auf dem Rücken, beugt die Knie und zieht die eingerollten Beine zum Oberkörper, so dass sich das Becken von der Auflagefläche abrollt. Die Arme werden auf die Ellenbogen gestützt und die Hände greifen von unten seitlich das angehobene Becken. Der Klient streckt vorsichtig ein Bein zur Zimmerdecke und beginnt mit den fahrradfahrähnlichen Tretbewegungen durch Anziehen und Ausstrecken der Beine im Wechsel (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 11).
- Bettfahrrad passiv (mit unterstützender maschineller Hilfe) Das Bettfahrrad wird mittels einer Schraubzwinge am Bett befestigt und die Pedale sollten bei etwa 20°C Anhebung der Beine Betätigt werden. Es sollte alle 4-5 Min eine Pause von 60 Sekunden eingelegt werden und die Übung sollte 3 Mal täglich wiederholt werden (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 11).
- Fußsohlendruckbeutel
Der Beutel besteht aus zwei Kammern, die untereinander verbunden sind. Die Hälfte des Systems ist mit Luft gefüllt. Das System wird am Bettende angebracht und der Patient betätigt mit den Füßen abwechselnd ein Beutel (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 12). Fußsolenbeutel können leicht selber gefertigt werden.
Wirkung:
Durch Atemübungen wird eine Förderung der venösen Rückstromgeschwindigkeit erreicht. Dabei verstärkt Heben und Senken des Zwerchfells bei vertiefter Atmung als DruckSaugpumpe (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 13).
- Kontaktatmung
Auflegen der Hände an unterschiedlichen Regionen des Brustkorbs oder des Bauchraums wird ein Wiederstand vermittelt, gegen den der Patient atmen soll. Dieses
„Wegatmen“ des Wiederstands ist nur dann möglich, wenn vertieft in die Region, auf die Druck einwirkt, eingeatmet wird. In der Ausatmung wird der Druck der aufliegenden Hände leicht verstärkt, wodurch die Ausatmung verstärkt wird.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
(vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 13)
Wirkung:
Wassermangel und Wasserüberschuss beeinflussen sowohl den Venendruck als auch die Plasmaosmolarität (Konzentration der osmotisch wirksamen Teilchen z.B. Elektrolyte).
Physiologisch halten sich Wasserzufuhr und Wasserausfuhr in der Waage. Die empfohlene Aufnahme für einen erwachsenen Menschen liegt bei 2,5 -3l Tägl.. Diese werden überwiegend über Getränke und feste Nahrung zu sich genommen. Die Wasserabgabe erfolgt über Harnprodukte (Urin), Haut (Schweiß) und Lunge (Atmung) (vgl. Sander K., Schneider K. 2012 S. 39)
Wirkung:
Die Wirkung wird durch Druck des Strumpfes auf die oberflächlichen Venen erreicht. Das Lumen wird verkleinert und die Fließgesschwindigkeit in den Venen steigt um bis zu 100%. Um eine Wirkung zu erreichen muss der Druck von distal (herzfern) nach proximal (herznah) kontinuierlich abnehmen. Die Medizinischen Thrombosestrümpfe erzielen aufgrund ihres relativ geringen Drucks nur im liegen ihre Wirkung (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 18).
Kontraindikationen (vgl. ICare, 2015 S. 422) :
- Arterielle Durchblutungsstörung kann eine Mangeldurchblutung verstärken
- Rechtsherzinsuffizienz kann zu Überlastung des Herzens führen
- Hauterkrankungen an den unteren Extremitäten (z.B. Ekzem) kann die
Schädigung verstärken
- Beinödeme Druck reicht nicht aus und es kommt zu Einschnürungen
- Allergische Hautreaktion bei Materialunverträglichkeit
(Vgl. DIN pr EN 12719, 2001)
Auswahl der richtigen Strümpfe:
Das Ausmessen des Strumpfes sollte zu einem Zeitpunkt stattfinden, wo die Beine nicht Ödembelastet sind (morgens oder nach einem Kompressionsverband). Der Fuß sollte dabei im 90°C Winkel stehen und die Wadenmuskulatur sollte entspannt sein. Das Maßband liegt eng an und die Messstellen sind vom Hersteller vorgegeben (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 19).
Medizinische Kompressionsstrümpfe/ Medizinische
Thromboseprophylaxestrümpfe und Stützstrümpfe
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
(in Anlehnung an ICare, 2015 S. 422)
Thrombosestrümpfe anziehen
Siehe Anhang
Wirkung:
Die Wirkung ist ähnlich wie beim Medizinischen Thromboseprophylaxestrumpf (Siehe MTS). Außerdem erzeugt der Kompressionsverband ein festes Wiederlager (höherer Druck als beim MTS) für die Beinmuskulatur, so dass die Muskeln ihre Pumpwirkung besser wahrnehmen können (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 23).
Kontraindikation
Siehe Medizinische Thromboseprophylaxestrumpf
Anlegen eines Kompressionsverbands
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
In Anlehnung an (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 24)
Arbeitsschritte zum Anlegen eines Kompressionsverbands
Siehe Anhang
Wirkung
Das sogenannten Antitrombin hemmt die Bildung von Blutgerinnseln und kann sogar schon bestehende Gerinnsel auflösen (Fibrenolyseaktivator). Heparin beispielsweise wirkt als Aktivator des körpereigenen Antithrombin III und löst damit eine physiologische Fibrinolyse aus (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 30).
Heparin ist das wichtigste und häufigste medikamentöse Maßnahmen in der Antithrombosebehandlung (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 30).
- Zur Thromboseprophylaxe kommt in der Regel eine low Dose Hepariniseriung zum Einsatz, da diese eine gute Wirkung erzielt bei relativ geringen Risiken (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 30).
Nebenwirkungen
Bei Überdosierung kann es zu Spontanblutungen in allen Organen kommen, so dass es im schlimmsten Fall zu einer Hirnblutung kommt. Außerdem kann es zu einer Erhöhung der Leberwerte und zu einem blutzuckeranstieg kommen (vgl. Sander, Schneider, 2014, S. 30).
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