Effizienzsteigerung durch TEMPiS in der Schlaganfallbehandlung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Krankheitsbild Schlaganfall
2.1 Epidemiologie eines Schlaganfalls
2.2 Begriffsdefinition und Ursachen des Schlaganfalls
2.3 Therapie eines Schlaganfallpatienten
2.4 Versorgungssituation der Patienten

3 TEMPiS-Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung
3.1 Aufkommen von TEMPiS
3.2 Entwicklung von TEMPiS

4 Nutzen von TEMPiS
4.1 Für den Schlaganfallpatienten
4.2 Für das Gesundheitswesen

5 Zusammenfassung

6 Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Todesursachenstatistik weltweit

Abbildung 2: Anfänge von TEMPiS (von links: 2002, 2003 und 2015)

Abbildung 3: Netzwerk von TEMPiS

Abbildung 4: Anteil an Lysetherapien durch TEMPiS

Abbildung 5: Vergleich von TEMPiS-Kliniken und Krankenhäusern ohne Anbindung an das Netzwerk

1 Einleitung

Derzeit erkranken in Deutschland jährlich circa 250.000 Menschen an einem Schlagan­fall (Redaktion Deutsches Ärzteblatt, 2019). Zudem ist er die häufigste Ursache für Pfle­gebedürftigkeit, sowie eine Behinderung im Erwachsenenalter und nimmt aufgrund des demografischen Wandels an Bedeutung zu (Schubert & Lalouschek, 2011). Erleidet ein Patient einen Schlaganfall kommt es in der Anfangsphase auf jede Minute an. Jedoch kann aufgrund personeller Engpässe der Ärzteschaft, vor allem in ländlichen Gebieten, eine umfassende medizinische Versorgung der Patienten nicht sichergestellt werden und stellt das Gesundheitswesen vor ein Problem. Nicht in jedem Krankenhaus stehen genügend Neurologen zur Verfügung, welche die Spezialisten auf dem Gebiet der Ge­hirnerkrankungen sind. Die Folge ist die Betreuung der Patienten von Ärzten aus ande­ren Fachrichtungen. Vor allem kleinere ländliche Krankenhäuser profitieren nicht in vol­lem Umfang von einer neurologischen Abteilung mit angrenzender Überwachungssta­tion (Stroke Unit). Aus solch einer Knappheit an Spezialisten vor Ort resultieren eine unzureichende Versorgungsqualität, sowie eine mangelhafte Therapie der Schlaganfall­patienten. Die Konsequenz eines falschen Behandlungsansatzes können gravierende Folgeschäden sein, wie beispielsweise dauerhafte körperliche Beeinträchtigungen. Aus den Begleiterscheinungen des Schlaganfalls ergeben sich soziale und wirtschaftliche Probleme. Zum einen medizinische Behandlungen, welche mit einem gezielten Versor­gungsprozess hätten umgangen werden können und eine Zunahme an Gesundheits­kosten nach sich ziehen (Völkel, Hubert & Haberl, 2017). Zum anderen hat eine körper­liche Beeinträchtigung enormen Einfluss auf das weitere Leben des Patienten und des­sen Angehörige (Wolf & Nilsen, 2017).

Resultierend aus dem Versorgungsdefizit wurde 2003 das Telemedizinische Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung, auch TEMPiS genannt, gegründet. Mithilfe dieses Projekts sollen kleinere, ländliche Kliniken mit einer Knappheit an Ärzten in diesem Be­reich unterstützt werden. TEMPiS bietet eine Onlinezuschaltung qualifizierten Personals direkt an das Krankenbett, welches sich nicht in unmittelbarer Nähe der Spezialisten befindet. Das bedeutet, dass Personal vor Ort wird von der Erhebung der Diagnose, über die Auswertung der Computertomographiebilder bis hin zur Auswahl einer gezielten The­rapie begleitet. Dieses Verfahren soll sowohl für den Schlaganfallpatienten einen großen Nutzen darstellen als auch für das Gesundheitswesen (Völkel et al., 2017).

Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, wie groß der Nutzen und die Möglichkeiten für die Schlaganfallpatienten und das Gesundheitswesen sind, welche sich aus TEMPiS ergeben. Nach einer kurzen Definition des Schlaganfalls und dessen Epidemiologe, werden die Ursachen, ebenso wie die Therapie näher erläutert. Anschließend wird die derzeitige Versorgungssituation der Patienten in Deutschland und das Aufkommen, als auch die Entwicklung von TEMPiS dargestellt. Mithilfe der Vorstel­lung von TEMPiS wird im darauffolgenden Kapitel der Nutzen für die Patienten und das Gesundheitswesen, welcher sich aus dem Projekt ergibt, aufgezeigt. Anhand der vor­hergehenden Betrachtung der Umstände und Vorteile soll abschließend eine Schluss­folgerung verdeutlichen, wie groß der Nutzen und die Möglichkeiten für die jeweilige Per­sonengruppe ist.

2 Krankheitsbild Schlaganfall

Damit eine umfassende Betrachtung erfolgen kann, ob TEMPiS einen großen Nutzen für die Patienten und das Gesundheitswesen darstellt, müssen zunächst die Epidemio­logie des Schlaganfalls und die bisherigen Therapiemethoden, sowie die derzeitige Ver­sorgungssituation der Patienten beleuchtet werden. Im Folgenden wird das Krankheits­bild Schlaganfall näher bestimmt. Bei einem Schlaganfall handelt es sich um eine plötz­lich aufgetretene Mangeldurchblutung im Gehirn, wodurch es zu einer Minderversorgung an Sauerstoff, sowie Nährstoffen kommt und die Zellen Gefahr laufen abzusterben. Der Schlaganfall ist ein Krankheitsbild, welches in jeder Phase des Lebens auftreten kann und unabhängig des Alters ist. In den meisten Fällen sind jedoch ältere Menschen davon betroffen (Schubert & Lalouschek, 2011).

2.1 Epidemiologie eines Schlaganfalls

Um das Risiko einer Schlaganfallerkrankung bewerten zu können, werden nachfolgend einige Daten zum Vorkommen des Krankheitsbildes betrachtet. Nach Angaben des Sta­tistischen Bundesamtes zählt der Schlaganfall zu den häufigsten Todesursachen sowohl weltweit als auch in Deutschland (Redaktion Statistisches Bundesamt, 2020a). Anhand der Abbildung 1 lässt sich erkennen, dass jährlich circa 5,75 Millionen Menschen auf der ganzen Welt betroffen sind und er an zweiter Stelle der häufigsten Ursachen, welche zum Tod führen, gehört (Redaktion Statistisches Bundesamt, 2020b).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Todesursachenstatistik weltweit (Redaktion Statistisches Bundesamt, 2020b)

In Deutschland sind derzeit rund 250.000 Menschen jährlich betroffen und 2019 circa 10.702 Menschen an den Folgen eines Schlaganfalls verstorben (Redaktion Statisti­sches Bundesamt, 2020c). 40% der Betroffenen, welche den Schlaganfall überleben, haben andauernde Beeinträchtigungen im Alltag und benötigen Hilfe bei pflegerischen Tätigkeiten (Robert Koch-Institut, 2017). Zudem wurde ermittelt, dass 6.025 Betroffene in die Altersklasse ab 80 Jahren fallen und 2.275 zwischen 80-85 Jahre alt sind. Daran lässt sich verdeutlichen, dass vorwiegend ältere Generationen an einem Schlaganfall erkranken (Redaktion Statistisches Bundesamt, 2020d). Angesichts des demografi­schen Wandels, welcher mit einer Alterung der Bevölkerung einhergeht, wird die Anzahl an Schlaganfallpatienten die nächsten Jahre weiter steigen und zu einer Zunahme die­ses Krankheitsbildes führen (Redaktion Deutsches Ärzteblatt, 2008). Laut einer Bevöl­kerungsvorausberechnung könnte die Zahl an Apoplexerkrankten pro 100.000 Einwoh­ner von 2007 bis 2050 um 94% zunehmen (Redaktion Statistisches Bundesamt, 2020e).

Das Aufzeigen der epidemiologischen Daten liefert einen Anhaltspunkt welcher Versor­gungsbedarf infolge eines Schlaganfalls, sowie einer raschen demografischen Alterszu­nahme künftig auf das Gesundheitswesen zukommt und an welchen Stellen innerhalb des Behandlungsprozesses etwas verändert oder optimiert werden könnte. In diesem Zusammenhang ist es zunächst wichtig zu differenzieren, welche Art von Schlaganfall vorliegt, um die Therapie darauf anpassen zu können.

2.2 Begriffsdefinition und Ursachen des Schlaganfalls

Für den Begriff Schlaganfall werden synonym in der deutschen und englischen Sprache verschiedene Fachwörter verwendet. Dazu zählen beispielsweise Insult, Hirnschlag, Apoplex oder Stroke. Er kann in verschiedenen Formen vorliegen, als auch unterschied­liche Ursachen und Folgen haben. Diese sind abhängig von Ort und Ausmaß, sowie der Gehirnregion, welche betroffen ist. Hierbei wird zwischen drei Auslösern differenziert, wobei nachfolgend lediglich auf die beiden Hauptursachen eines Schlaganfalls einge­gangen werden soll (Schubert & Lalouschek, 2011).

Der ischämische Schlaganfall oder auch Hirninfarkt entsteht durch einen sogenannten Verschluss des Gefäßes, welcher aufgrund eines Blutgerinnsels ausgelöst wurde. Das Gerinnsel bildet sich zunächst an einer anderen Stelle des Körpers (z.B. im Herzen), wird anschließend durch die Blutbahnen ins Gehirn gespült und verstopft dort ein Gefäß, welches den akuten Hirnschlag auslöst (Paulus, Reimers & Steinhoff, 2000). Bei einer längeren Unterversorgung des Gehirnareals sterben Zellen ab und führen entweder vo­rübergehend oder dauerhaft zu körperlichen Beeinträchtigungen. Eine Minderdurchblu­tung des Gehirns ist in 80- 85% aller Fälle der Auslöser und stellt somit die häufigste Form des Schlaganfalls dar (Robert Koch-Institut, 2018). Die zweithäufigste Form ist der hämorrhagische Schlaganfall oder Hirnblutung (15%). Hierbei liegt der wesentliche Unterschied zum ischämischen Typ in der Entstehung des Hirnschlags. Er wird durch eine Blutung im Gehirn verursacht, welche infolge eines geplatzten Gefäßes aufgetreten ist. Die Blutung breitet sich in benachbarte Regionen des Gehirns aus und führt dort zu einer Schädigung (Schubert & Lalouschek, 2011).

Ausschlaggebend für die Zuordnung der Symptome ist die betroffene Region im Gehirn. Sie reichen von Sprach- und Sehstörungen, zu Lähmungserscheinungen oder Gefühls­störungen einer Körperhälfte. Ob die Symptome dauerhafter oder vorübergehender Na­tur sind und wie viele Nervenzellen verloren gehen, ist abhängig von der Dauer des Ge­fäßverschlusses. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, schnell zu handeln und medizinische Versorgung zu erhalten. Bei diesem Krankheitsbild gilt der Leitsatz „Zeit ist Hirn“ (Eschenfelder, Zeller & Stingele, 2006). Zum momentanen Zeitpunkt gibt es unter­schiedliche Ansätze zur Behandlung eines Schlaganfalls, welche im Nachfolgenden nä­her betrachtet werden.

2.3 Therapie eines Schlaganfallpatienten

Treten plötzlich Symptome egal welcher Art auf, gilt es sofort zu handeln. Hierbei ist es vorerst nicht vordergründig ob ein ischämischer oder hämorrhagischer Insult vorliegt. Beide haben eine Parallele und das sind die neurologischen Anzeichen in der Akut­phase. Einen ersten Hinweis können plötzlich auftretende Sprachstörungen, Halbseiten­lähmungen oder heftige Kopfschmerzen, sowie Gleichgewichtsprobleme liefern. In die­sem Fall ist es wichtig, bereits vor der Einweisung in ein nahegelegenes Krankenhaus Maßnahmen zu ergreifen. Ein sofortiges Rufen des Notarztes durch die Angehörigen und eine schnelle Einweisung in ein Krankenhaus sind elementar. Auf dem Weg dorthin wird vonseiten des Rettungsdienstes ein sogenannter FAST (face-, arms-, speech-, time-Test) durchgeführt. Der klinische Test und die damit verbundenen Fragen liefern eine genaue Beurteilung sowie Einordnung, ob ein Schlaganfall vorliegt. Patienten wer­den beispielsweise aufgefordert zu Lächeln, die Arme vorzuhalten oder einen einfachen Satz zu äußern. Werden in diesem Zusammenhang eine verwaschene Sprache, ein hängender Mundwinkel oder ähnliche Symptome des Patienten ermittelt ist der Verdacht eines Schlaganfalls bestätigt und die Aufnahme im Krankenhaus wird schneller durch­laufen (Brinkmeier, 2020a). In der Klinik wird zunächst eine gründliche Untersuchung des Betroffenen durchgeführt. Ergibt sich daraus ein Hinweis auf einen akuten Hirn­schlag können weitere Maßnahmen, wie beispielsweise eine Computertomographie (CT) des Kopfes oder Blutabnahmen, eingeleitet werden. Mittels des CT erfolgt eine Dif­ferenzierung, welche Art von Schlaganfall vorliegt (Küpper, Heinrich, Müller, Feil & Kel­lert, 2019).

Ist die Diagnose sichergestellt, hängt die weitere Behandlung davon ab, ob der Apoplex durch eine Blutung oder einen Verschluss entstanden ist. Bei einem hämorrhagischen Insult ist die Therapiewahl etwas einfacher, da in jedem Fall eine zügige Indikationsstel­lung hinsichtlich einer Operation erfolgen muss, welche die Blutung im Gehirn stillt (Die­ner, 2004). Infolge eines ischämischen Hirnschlages (Verschluss), auf welchen nachfol­gend ausschließlich eingegangen werden soll, steht die kontrollierte Gabe von blutver­dünnenden Medikamenten im Vordergrund. Durch die sogenannte Thrombolyse oder Lysetherapie können Verschlüsse (Blutgerinnsel) der Blutgefäße im Gehirn aufgelöst werden. Neben der Medikamentengabe besteht außerdem die Möglichkeit mittels eines Katheter-Verfahrens die Verstopfung des Blutgefäßes direkt am Ort des Geschehens zu beseitigen. Diese mechanische Methode wird in der Fachsprache auch als Thrombekto­mie oder Rekanalisation bezeichnet und führt in vielen, auch schweren Fällen zum Er­folg. Aufgetretene Begleiterscheinungen können vermieden bzw. reduziert und das Überleben des Patienten gesteigert werden (Küpper et al., 2019).

Allerdings spielt bei diesen Verfahren die Zeit eine wichtige Rolle, da die Chance einer vollständigen Auflösung des Blutgerinnsels innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach dem Beginn der Symptome am größten ist (Küpper et al., 2019). Der Spruch „Time is Brain“ wird häufig in Zusammenhang mit dem Krankheitsbild gebracht und verdeutlicht, dass vor allem in der Anfangsphase des Schlaganfalls jede Minute zählt und es sich hierbei um einen akuten Notfall handelt. Je schneller eine gezielte Behandlung des Patienten stattfindet, desto weniger Gewebe stirbt ab und umso wahrscheinlicher sind seine Hei- lungs- bzw. Überlebenschancen. Ein mögliches Auftreten von andauernden Folgeer­scheinungen kann mithilfe einer effizienten Versorgung reduziert werden (Schäbitz & Brinkmeier, 2017).

2.4 Versorgungssituation der Patienten

Jedoch kann die zuvor genannte Thrombolyse, als auch die Rekanalisation nur bei gründlich ausgewählten Fällen und unter Einhaltung einer engen Zeitspanne zur Anwen­dung kommen. In Bayern erhielten 2018 von 34.032 Schlaganfallpatienten lediglich 15,6% eine Lysetherapie, was keine gute Prognose darstellt (Misselwitz et al., 2020). Ausschließlich bei einer schnellen Einweisung in ein Krankenhaus kann eine Lysethera­pie auf einer dafür speziell eingerichteten Station erfolgen und zu einer guten Prognose für den Patienten führen (Schäbitz & Brinkmeier, 2017).

Zu den gängigen Therapieverfahren und ein Eckpfeiler in der Behandlung der Patienten mit einem Apoplex gehören spezialisierte Einrichtungen oder auch Stroke Units. Die Sta­tionen wurden in den 1990er Jahren gegründet, um die Versorgungssituation von Pati­enten mit Schlaganfall zu verbessern. Sie ermöglichen eine gezielte Behandlung, welche den ganzen Tag, also kontinuierlich, in Anspruch genommen werden kann. In den ersten Tagen nach dem Schlaganfall werden die Patienten auf Stroke Units von einer interdis­ziplinären Gruppe an Spezialisten betreut. Es finden sowohl eine kontinuierliche Beobachtung der Vitalparameter und ein sofortiges Handeln bei auftretenden Komplika­tionen durch die Ärzteschaft, als auch eine umfassende Zusammenarbeit zwischen den Therapeuten und Pflegekräften statt (Völkel et al., 2017). Dieses Konzept führt zu einer Verbesserung des anfänglichen Allgemeinzustandes des Betroffenen und hat sich in vielen großen Kliniken seit Jahren etabliert. Zwar gibt es mittlerweile deutschlandweit 333 Krankenhäuser mit einer Stroke Unit, dennoch herrschen in einigen Teilen des Lan­des Versorgungsdefizite in diesem Bereich (Brinkmeier, 2020b). Vor allem auf dem Land bestehen im Vergleich zu städtischen Gebieten eine Mangelversorgung dieser Patien­tengruppe und damit verbunden eine unzufriedenstellende Behandlungsqualität. Diese ist zurückzuführen auf die Abnahme an ärztlichen Experten in ländlichen Regionen und wurde verstärkt durch den Aufbau von Stroke Units in großen Kliniken (Völkel et al., 2017).

Erleiden Patienten einen Schlaganfall ist es wichtig, schnell Zugang zu so einer spezia­lisierten Station, den dazugehörigen Ärzten und einer Lysetherapie zu erhalten. Eine rasche Aufnahme und Versorgung auf einer Stroke Unit verbessert die Aussichten auf eine Heilung des Patienten. Doch nicht alleine die Voraussetzungen zur Behandlung und das Einrichten solcher Stationen sind wichtig, sondern auch die gute Erreichbarkeit durch den Patienten (Völkel et al., 2017). Einer der Hauptursachen, dass Patienten nicht von einer Lyse profitieren können, ist das verspätete Eintreffen in einem Krankenhaus. Vorwiegend in ländlichen, strukturschwachen Gebieten ist die nächstmögliche Klinik viele Kilometer vom Wohnort entfernt (Audebert Heinrich J. et al., 2005).

3 TEMPiS-Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlag­anfallversorgung

Bleibende körperliche Beeinträchtigungen der Schlaganfallpatienten, welche unter an­derem mit einer unzureichenden Behandlungsqualität verbunden sind, bedürfen einer Veränderung des Versorgungsprozesses. Trotz einer Ausweitung der Lysetherapie auf einen Zeitraum von 4,5 Stunden erhalten Patienten in ländlichen, medizinisch unterver­sorgten Regionen keine umfassende Therapie, da es in kleineren Krankenhäusern an neurologischen Abteilungen, sowie Experten mangelt. Patienten müssen zum einen in umliegende größere Kliniken mit Anschluss an eine Stroke Unit gebracht werden, wodurch ein enormer Zeitverlust entsteht. Zum anderen werden sie von Ärzten aus an­deren Fachabteilungen behandelt und profitieren nicht von der Betreuung auf einer spe­ziellen Station oder einer Thrombolyse. Das hat Auswirkungen auf die Prognose des Betroffenen und es kommt zu einer ungleichen Versorgung innerhalb der Bevölkerung (Völkel et al., 2017).

3.1 Aufkommen von TEMPiS

An diesem Punkt des Ungleichgewichts in der Versorgung von Schlaganfallpatienten setzt die Telemedizin an. Um jedem Menschen mit einem Hirnschlag, unabhängig des Wohnortes, die gleiche Behandlung zu ermöglichen, wurde das Telemedizinische Pro­jekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in Süd-Ost-Bayern gegründet. Das 2003 ins Leben gerufene Pilotprojekt war das Erste seiner Art in Deutschland und verfolgt eine optimale, flächendeckende Versorgung von Menschen mit einem Hirnschlag, welche den Zugang zu einer Stroke Unit und einer Lysetherapie beinhaltet (Fischer & Krämer, 2016). Zu diesem Zweck haben sich im Bundesland Bayern Kliniken zusammengetan. Zwölf kleinere Krankenhäuser (Bad Tölz, Straubing, Rosenheim, Dachau, Ebersberg, Freising, Cham, Eggenfelden, Burglengenfeld, Mühldorf, Passing und Kehlheim), ohne eine spezielle neurologische Fachabteilung, waren anfangs an die beiden Zentren für Schlaganfälle in München Harlaching und der Universitätsklinik Regensburg angebun­den (siehe Abbildung 2) (Redaktion Telemedizinisches Netzwerk zur integrierten Schlag­anfallversorgung, 2020a). Beide Zentren beschäftigen neurologische Spezialisten, de­ren Hauptaufgabenfeld sich auf die Behandlung des Schlaganfalls konzentriert (Au- debert Heinrich J. et al., 2005).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Anfänge von TEMPiS (von links: 2002, 2003 und 2015) (Fischer & Krämer, 2016)

Jede Kooperationsklinik wurde um eine lokale Schlaganfall-Schwerpunkt-Station erwei­tert und das an der Behandlung beteiligte Personal vor Ort umfassend geschult. Dabei sind sowohl die Ärzteschaft als auch die Pflegekräfte und Physiotherapeuten involviert. Die regelmäßigen Schulungen zählen neben der Etablierung der spezialisierten Abtei­lungen und der Qualitätssicherung zu den wichtigen Komponenten des TEMPiS-Netz- werkes (Redaktion Telemedizinisches Netzwerk zur integrierten Schlaganfallversor­gung, 2020a).

Rund um die Uhr kann eine telemedizinische Beratung durch die Spezialisten aus den Schlaganfallzentren zur Verfügung gestellt werden (Telekonsil). Das bedeutet, dass ein neurologischer Experte via Videokonferenz direkt zum Patientenbett geschalten wird und dadurch von Anfang an, sozusagen live, am Behandlungsprozess teilhaben kann (Völkel et al., 2017). Der Experte begleitet den Arzt vor Ort, welcher meist aus einer anderen Fachdisziplin kommt, bei der neurologischen Untersuchung des Schlaganfall­patienten und steht ihm beratend zur Seite. Nachfolgend können unverzüglich die Bilder einer Computertomographie an den Spezialisten übermittelt und durch diesen befundet werden. An dieser Stelle findet die Entscheidung statt, welche Art von Schlaganfall vor­liegt. Infolge eines ischämischen Hirnschlags wird abgewogen, ob eine Lysetherapie für den Patienten geeignet ist oder Ausschlusskriterien vorliegen. Die gemeinsame Beurtei­lung begünstigt eine rasche Festlegung der Therapie, welche auf den Patienten genau angepasst ist (Breuer & Schwab, 2017). Jene beinhaltet die exakt dosierte Medikamen­tengabe einer Thrombolyse, welche für einen unerfahrenen Arzt ein Problem darstellen kann. Ebenso ist bei auftretender Notwendigkeit eine Verlegung in ein nächstgelegenes Krankenhaus mit einer neurologischen Abteilung möglich (Redaktion Telemedizinisches Netzwerk zur integrierten Schlaganfallversorgung, 2020a).

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