Mit 80 wirklich noch ein neues Hüftgelenk? Medizinische Leistungen sind teuer. Dementsprechend muss sich gefragt werden, wie viel Gesundheit wir uns als Gesellschaft leisten wollen.
Gesundheit ist für die meisten Menschen in unserer Gesellschaft ein sehr wichtiges und wertzuschätzendes Gut. Dieses Gut zu erhalten und im Krankheitsfall, wenn möglich, wiederherzustellen ist ein großer Aufgabenbereich und wichtiges Ziel unseres Gesundheitswesens.
Durch stetigen und schnellen medizintechnischen Fortschritt hat sich unsere Gesundheitsversorgung bis zum heutigen Zeitpunkt sehr stark verändert und hat dabei besonders in den letzten Jahrzehnten maßgeblich dazu beigetragen, dass die Lebenserwartung und Lebensqualität von Patienten in Deutschland kontinuierlich gestiegen ist und weiter steigt. Diese Leistungsfähigkeit unserer Gesundheitsversorgung nimmt jedoch enorme Ressourcen in Anspruch und gerade intensivmedizinische stationäre Behandlungen sind äußerst kostspielig.
Die Begrenztheit von Ressourcen im Gesundheitswesen bedingt folglich die Notwendigkeit zu einer optimalen Verteilung der knappen Mittel. Problemlösungsstrategien wie Rationierung und Priorisierung kennzeichnen diesbezüglich die Diskussion. In Zeiten einer globalisierten Wirtschaft ist es immer wichtiger geworden, neben den wirtschaftlichen, auch ethische Aspekte in individuelle Entscheidungsprozesse mit einfließen zu lassen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass gesundheitspolitische Diskussionen zurzeit vermehrt durch medizinethische und wirtschaftsethische Fragen dominiert werden und Interessenskonflikte zwischen Patienten, Leistungserbringern, Krankenkassen und Politik hinsichtlich ethischer Handlungsweisen im Mittelpunkt stehen.
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
1. Einführung
2. Das Gut Gesundheit
3. Allokationsproblem im Gesundheitswesen
3.1 Demografischer Wandel
3.2 Medizinischer Fortschritt
3.3 Finanzierungsproblem und Mittelknappheit
3.4 Zwischenfazit
4. Lösungsansätze: Rationierung und Priorisierung
4.1 Rationierung
4.1.1 Grundlagen und Definition
4.1.2 Wie kann effektive Rationierung aussehen?
4.1.3 Das „Vier-Ebenen-Modell“ nach Engelhardt
4.1.4 Rationierungsformen
4.1.5 Rationierungskriterium: Lebensalter
4.2 Priorisierung
5. Hüftoperation
5.1 Grundlagen, Zahlen und Fakten
5.2 Mit 80 Jahren noch ein neues Hüftgelenk?
5.3 Rationierung und Priorisierung aus ökonomischer Perspektive
5.4 Rationierung und Priorisierung aus ethischer Perspektive
6. Fazit
7. Literaturverzeichnis
8. Anhang
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Bevölkerungspyramide: Altersstruktur Deutschlands 2018 und 2060
Abb. 2: Das „Vier-Ebenen-Modell“ nach Engelhardt
Abb. 3: Anzahl der Implantation künstlicher Hüftgelenke in deutschen Krankenhäusern nach Altersgruppe im Jahr 2019
1. Einführung
Mit 80 wirklich noch ein neues Hüftgelenk? Medizinische Leistungen sind teuer. Dementsprechend muss sich gefragt werden, wie viel Gesundheit wir uns als Gesellschaft leisten wollen.
Gesundheit ist für die meisten Menschen in unserer Gesellschaft ein sehr wichtiges und wertzuschätzendes Gut. Dieses Gut zu erhalten und im Krankheitsfall, wenn möglich, wiederherzustellen ist ein großer Aufgabenbereich und wichtiges Ziel unseres Gesundheitswesens.
Durch stetigen und schnellen medizintechnischen Fortschritt hat sich unsere Gesundheitsversorgung bis zum heutigen Zeitpunkt sehr stark verändert und hat dabei besonders in den letzten Jahrzehnten maßgeblich dazu beigetragen, dass die Lebenserwartung und Lebensqualität von Patienten in Deutschland kontinuierlich gestiegen ist und weiter steigt. Diese Leistungsfähigkeit unserer Gesundheitsversorgung nimmt jedoch enorme Ressourcen in Anspruch und gerade intensivmedizinische stationäre Behandlungen sind äußerst kostspielig.
Die Begrenztheit von Ressourcen im Gesundheitswesen bedingt folglich die Notwendigkeit zu einer optimalen Verteilung der knappen Mittel. Problemlösungsstrategien wie Rationierung und Priorisierung kennzeichnen diesbezüglich die Diskussion. In Zeiten einer globalisierten Wirtschaft ist es immer wichtiger geworden, neben den wirtschaftlichen, auch ethische Aspekte in individuelle Entscheidungsprozesse mit einfließen zu lassen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass gesundheitspolitische Diskussionen zurzeit vermehrt durch medizinethische und wirtschaftsethische Fragen dominiert werden und Interessenskonflikte zwischen Patienten, Leistungserbringern, Krankenkassen und Politik hinsichtlich ethischer Handlungsweisen im Mittelpunkt stehen.
Zu Beginn dieser Arbeit wird Bezug auf das Gut Gesundheit genommen. Im darauffolgenden Kapitel zwei werden die zentralen Grundprobleme der Mittelverteilung sowie die daraus resultierende Mittelknappheit im Gesundheitswesen verdeutlicht, welche den zentralen Ausgangspunkt von Rationierungs- und Priorisierungsdiskussionen darstellen. Das dritte Kapitel beinhaltet eine Bestimmung, Abgrenzung und Bewertung der Begriffe Rationierung und Priorisierung als Problemlösungsstrategien im Zusammenhang mit der Mittelknappheit im Gesundheitswesen. Diese Bestimmung und Abgrenzung sowie das Erläutern des Rationierungskriteriums Lebensalter ist für den weiteren Verlauf der Arbeit von zentraler Bedeutung. Mit dieser deskriptiven Ausgangslage kann im nächsten Schritt die eigentliche Frage der Arbeit „Hüft-OP mit 80?“ herangezogen und erleuchtet werden. Die gesamte Arbeit nimmt stets Bezug auf ethische sowie ökonomische Aspekte, nach welchen schließlich die Frage der Arbeit kritisch bewertet wird. Ein Fazit soll am Ende die gewonnenen Ergebnisse noch einmal hervorheben und zusammenfassen.
2. Das Gut Gesundheit
Gesundheit ist bis heute nicht eindeutig definiert. Neben der weiten Auslegung des Begriffs der Gesundheit gemäß der WHO, die hierunter einen „Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens“1 versteht, bestehen zahlreiche andere Begriffsauffassungen.
In der Ökonomie versteht man unter einem Gut ein Mittel zur Bedürfnisbefriedigung. In diesem Sinne kann die Gesundheit als Gut verstanden werden. Allerdings kommen dem Gut Gesundheit hierbei einige Besonderheiten zu. Oberender meint sogar: „Gesundheit ist unser höchstes Gut“2. Der Gesundheit wird demnach ein hohes normatives Gewicht in unserer Gesellschaft beigemessen. Ein bedeutender Unterschied zu normalen Gütern besteht insofern, dass Gesundheit nicht handelbar ist, beziehungsweise nicht getauscht werden kann. Folglich ist es nicht möglich, Gesundheit einen eigenständigen Marktwert zuzuordnen. Wenn also von „höchstem Gut“ die Rede ist, soll hierbei von einer wirtschaftlichen Begriffsauffassung abstrahiert und lediglich dem normativen Gewicht von Gesundheit Ausdruck verliehen werden.3
An dieser Stelle sei erwähnt, dass aus wirtschaftlicher Sicht eine Knappheit an Gesundheit als solches nicht entstehen kann, da Gesundheit per se kein handelbares Gut ist. Allenfalls besteht die Möglichkeit, und dies erscheint durchaus realistisch, dass eine Knappheit an Gesundheitsgütern vorliegt, wie beispielsweise ein Mangel an Hausärzten in ländlichen Regionen oder eine knappe Zahl an Intensivbetten im Krankenhaus, und daraus ein Allokationsproblem hervortritt.4
3. Allokationsproblem im Gesundheitswesen
In unserem Gesundheitssystem ist die gerechte Mittelverteilung eine der drängendsten Aufgaben, welcher wir uns heute und zukünftig stellen müssen.5
Im besonderen Maße dafür entscheidend sind für Bettina Schöne-Seifert folgende Aspekte:
1. Gemeinschaftliche oder öffentliche Finanzierung der Krankenversorgung.
2. Begrenztes Mittel für die Sozialleistungen.
3. Ständiger, aber kostenintensiver Zuwachs des medizinischen Wissens. Mehr Möglichkeiten von therapeutischen Mitteln und diagnostischen Verfahren.
4. Demographische Entwicklung.6
In den folgenden Abschnitten werden die genannten Punkte näher erläutert.
3.1 Demografischer Wandel
Dass die Menschen in Deutschland im Durchschnitt älter werden, ist keine neue Erkenntnis. Die Zahl der Menschen, die ein sehr hohes Alter erreichen werden, nimmt deutlich zu (siehe Abbildung 1). Durch den Fortschritt innerhalb der Medizin, die sehr gute medizinische Versorgung und den leichten Zugang zu gesunden Lebensmitteln, wozu auch sauberes Leitungs- beziehungsweise Trinkwasser zählt, wird dieser Anstieg zusätzlich begünstigt.7
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Bevölkerungspyramide: Altersstruktur Deutschlands 2018 und 2060 (Quelle: Statistisches Bundesamt (Destatis), 2021a)
Das Statistische Bundesamt geht bei seiner Einschätzung davon aus, dass die Zahl der Menschen ab 67 Jahren von ca. 15,9 Millionen (Stand 2018) auf mindestens 21 Millionen im Jahre 2039 ansteigen wird. Diese Anzahl soll dann bis ins Jahr 2060 weitgehend stabil bleiben. Gleichzeitig nimmt jedoch die Zahl der Erwerbstätigen um etwa 4 bis 6 Millionen auf 45,8 bis 47,4 Millionen bis zum Jahr 2035 ab. Diese Prognose könnte sich noch einmal, je nach Entwicklung zum Wanderungsgeschehen, also der Zu- und Abwanderung von Personen wie beispielsweise Gastarbeiter oder Immigranten, auf ca. 40 Millionen im Jahr 2060 verringern.8
Die Statistik verdeutlicht vor allem die Problematik, dass die Anzahl der Beitragszahler, die in das Sozialsystem einzahlen, geringer werden. Bei gleichbleibenden Beitragssätzen würden folglich die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen sinken. Ein Lösungsansatz hierfür wäre, den Beitragssatz weiter anzuheben. Diesem Mittel sind aber auch Funktionsgrenzen gesetzt, die Beitragssätze können nicht beliebig verschoben werden.9
Es müssten allerdings nicht nur die fehlenden Beitragszahler kompensiert werden. Aufgefangen werden müssten auch die steigenden Gesundheitsausgaben, mitverursacht durch den medizinischen Fortschritt. Seit Mitte der 1990er Jahre bis heute haben sich diese schließlich, von 159,47 Mrd. Euro im Jahr 1992 auf über 400 Mrd. Euro im Jahr 2019, mehr als verdoppelt. Ein Trend, der sich durch die Forschungsbemühungen höchstwahrscheinlich auch weiter fortsetzen wird.10
Eine immer größer werdende Zahl von älteren bis hoch betagten Menschen steht dann dem geringer werdenden Anteil der jüngeren Einzahler gegenüber. So betrug 2015 der Anteil der Gesundheitsausgaben der unter 45-Jährigen gerade einmal 23 %. Der Anteil der Ausgaben der 45- bis 65-Jährigen lag bei etwas über 27 %, und fast die Hälfte der gesamten Gesundheitsausgaben wird für die über 65-Jährigen aufgewendet und das, obwohl die Anzahl der über 65-Jährigen deutlich geringer ausfällt.11
3.2 Medizinischer Fortschritt
Von den meisten Menschen wird der medizinische Fortschritt als segensreich und positiv angesehen. Fortschritte in der frühzeitigen Erkennung von Krankheiten wie Krebs ist nur ein Beispiel, warum dem Fortschritt in der Medizin größtenteils offen gegenübergestanden wird.12
Doch auch innerhalb der Medizin gibt es Bereiche, die mit Bedenken beziehungsweise zunehmend kritisch betrachtet und von der Politik und Öffentlichkeit diskutiert werden. Dennoch ist das Vertrauen in den Fortschritt der Medizin immer noch sehr hoch, trägt sie doch einen großen Anteil daran, dass Krankheitsereignisse wie Herzinfarkte oder auch Krebs bei rechtzeitigem Erkennen deutlich besser therapierbar sind und die Menschheit in unserer Gesellschaft im Durchschnitt immer älter werden als noch vor 50 Jahren.13
Zudem steigt auch die Lebensqualität von Patienten durch die Forschungsbemühungen und bestärkt zusätzlich das Bild der Medizin positiv. In den 1990er Jahren war eine HIV-Infektion oft gleichbedeutend mit einer deutlich geringeren Lebenserwartung. Demgegenüber steht heutzutage, aufgrund der heutigen möglichen Medikation, eine annähernd normal hohe Lebenserwartung. Ermöglicht wurde dies auch durch das Bestreben innerhalb der Medizin, Möglichkeiten zur Heilung oder Linderung zu finden und Krankheiten zu erforschen. In Deutschland kommt das soziale Gesundheitswesen in der Regel für die häufig sehr hohen Kosten auf, die durch die Medikamente und fachärztliche Behandlung verursacht werden.14
Intensivmedizinische Verfahren und neue Technologien sind in der Regel aber auch sehr kostenintensiv, weshalb deren Nutzen, im Hinblick auf die entstehenden Kosten, diskutiert und überprüft werden. Immer häufiger stellt sich somit die Frage, ob alles, was medizinisch machbar ist, auch für die Patienten sinnvoll ist. Denn gerade bei intensivmedizinischen sehr kostenintensiven Behandlungen am Lebensende, ist ein Nutzen für den Patienten oder auch seine Angehörigen nicht immer ersichtlich, sodass der Einsatz durchaus hinterfragt werden kann.15
3.3 Finanzierungsproblem und Mittelknappheit
Die Mittel, die dem Gesundheitssystem zur Verfügung stehen, basieren nicht auf einer exakten Festsetzung eines Budgets. Sie sind zum einen vielmehr daran gebunden, was die Medizin leisten kann, und aufgrund dessen eben auch verhandelbar. Zum anderen werden die Mittel, die für die gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden, zum beträchtlichsten Teil aus den Beitragszahlungen der Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteile bestritten, aber auch aus Bundesmitteln - und somit direkt abhängig vom Lohnniveau. So können in Zeiten mit niedrigen Löhnen und schlechten Arbeitsmarktbedingungen die Einnahmen der Krankenkassen aus der Sozialversicherung sich verringern. Infolgedessen können die Leistungen, die bei guter wirtschaftlicher Situation angeboten werden, nur noch teilweise oder nicht mehr erbracht werden.16
Hinzu konkurriert das Gesundheitswesen intern mit anderen Ausgabenträgern wie beispielsweise Militär, Bildung, Infrastruktur oder Kultur. Eine Umverteilung der Mittel, beispielsweise zugunsten der Gesundheitsversorgung, würde negative Konsequenzen für die jeweiligen betroffenen Bereiche nach sich ziehen, welche folglich entsprechend weniger finanzielle Mittel zur Verfügung haben. Der Grund, warum niemand beliebig viele Ressourcen in die Krankenversorgung fließen lassen würde.17
3.4 Zwischenfazit
Eine der Schwierigkeiten zur Lösung der Allokationsproblematik besteht darin, dass sich die angesprochen Punkte zukünftig nur sehr schwer oder gar nicht ändern lassen. Dass die Bevölkerung im Durchschnitt immer älter wird, wird von den meisten Menschen wohl eher als positiv angesehen. Und auch der medizinische Fortschritt wird, wie oben ausgeführt, in den meisten Fällen eher als segensreich anstatt als nachteilig empfunden. Dass das Budget für das Gesundheitswesen begrenzt ist und innerhalb der Ministerien mit anderen um finanzielle Mittel konkurriert, ist ebenso schwer zu ändern und auch nachvollziehbar. Eine Umverteilung beziehungsweise Erhöhung der Mittel zugunsten des Gesundheitswesens angemessen zu begründen wäre vielleicht nicht unmöglich, aber schwierig, insbesondere mit Blick auf die enorm hohe Summe der Gesundheitsausgaben, im Vergleich zum gesamten Bundeshaushalt.18
Die üblichen Lösungsansätze zur Linderung oder Auflösung der Allokationsproblematik sind Rationierung und Priorisierung. Sie sollen im nächsten Abschnitt näher beleuchtet und sachlich eingeordnet werden.
4. Lösungsansätze: Rationierung und Priorisierung
Die Begrenztheit von Ressourcen ist allen Lebensbereichen, besonders aber im Gesundheitswesen, immanent. Zu den Herausforderungen des Alltags gehört daher der Umgang mit diesen Grenzen. In der Medizin kann aus Grenzen schnell ein Mangel werden, der existenziell gefährdend ist. Deshalb wird innerhalb des Gesundheitswesens permanent versucht, der Begrenztheit von Ressourcen so gut wie möglich vorzubeugen. In der einschlägigen Fachliteratur werden Rationalisierung und Priorisierung als gängige Mittel zur Entlastung des Gesundheitswesens genannt und diskutiert. Diese Begrifflichkeiten werden im folgenden Kapitel aufgeführt.
4.1 Rationierung
4.1.1 Grundlagen und Definition
Die Verwendung des Begriffs Rationierung ist in der politischen und gesellschaftlichen Diskussion stark emotional besetzt. Hinsichtlich der Definition gibt es verschiedene Ansätze. Dieser Arbeit wird der Ansatz von Marckmann zugrunde gelegt.19
Marckmann geht davon aus, dass Rationierung eine Situation meint, die nicht freien Marktgesetzen unterliegt, in der einer Person etwas vorenthalten wird, was ihr einen Nutzen bringen würde. Bezogen auf das Gesundheitswesen also das Vorenthalten von nützlichen beziehungsweise medizinisch notwendigen Leistungen. Diese können aufgrund zu gering ausreichender Behandlungskapazitäten, zum Beispiel in der Intensivmedizin oder im Operationssaal, oder aufgrund von Formen des absoluten Mangels, zum Beispiel bei nicht ausreichend zur Verfügung stehenden Spenderorganen, auftreten. Zugleich kann man eine reduzierte Qualität der medizinischen Leistung als eine Form der Rationierung bezeichnen.20
4.1.2 Wie kann effektive Rationierung aussehen?
Rationierung bedeutet, dass Entscheidungen getroffen werden müssen, die eine sinnvolle Allokation von Gütern regeln. Beim Betrachten des Gesamtkomplexes wird deutlich, dass diese Entscheidungen auf verschiedenen Ebenen erfolgen und dementsprechend gänzlich unterschiedlich ausgestaltet sein können. In der wissenschaftlichen Diskussion findet sich dazu der Ansatz des „Vier-Ebenen-Modells“ nach Engelhard.
[...]
1 WHO, 1946, S.100.
2 Oberender, 1981, S.155.
3 Vgl. Kamm, 2006, S.8ff.
4 Vgl. ebd.
5 Vgl. Schöne-Seifert, 2007, S. 177ff.
6 Vgl. ebd.
7 Vgl. ebd.
8 Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), 2021b.
9 Vgl. Wallner, 2004, S. 17ff.; Schöne-Seifert, 2007, S. 177ff.
10 Vgl. GAR (Hrsg.), 2021a.
11 Vgl. Statista (Hrsg.), 2017.
12 Vgl. Schöne-Seifert, 2007, S. 177ff.
13 Vgl. Schöne-Seifert, 2007, S. 177ff.
14 Vgl. ebd.
15 Vgl. ebd.
16 Vgl. Schöne-Seifert, 2007, S. 177ff.
17 Vgl. ebd.
18 Vgl. ebd.; GAR (Hrsg.), 2021b.
19 Vgl. Kamm, 2006, S.21ff.; Obermann, 2008, S.122ff.; Marckmann, 2008, S.287ff.; Fuchs/Nagel/Raspe, 2009, S.554ff.
20 Vgl. ebd.