Kurzzusammenfassung / Abstract
Tabellenverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Aufbau und Zielsetzung dieser Diplomarbeit
1.2 Aktuelle Situation
1.3 GKV-Modernisierungsgesetz
1.3.1 Struktur, Ziele und Auswirkungen des GMG
2 Integrierte Versorgung
2.1 Begriffserklärung Integrierte Versorgung
2.2 Anwendungsbereich
2.3 Gesetzesgrundlage SGB V „Integrierte Versorgung“
2.3.1 § 140 a „Integrierte Versorgung“
2.3.2 § 140 b „Verträge zu integrierten Versorgungsformen“
2.3.3 § 140 c „Vergütung“
2.3.4 § 140 d „Anschubfinanzierung, Bereinigung“
2.4 Möglichkeiten für pharmazeutische Unternehmen in der IV mitzuwirken
2.4.1 § 130 SGB V „Rabatt“
2.4.2 § 130 a SGB V „Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen“
3 Arzneimittelmarkt
3.1 Rechtsbereiche im Arzneimittelmarkt
3.2 Regulierungsformen des Arzneimittelmarktes
3.3 Preisbildung von Arzneimitteln
3.3.1 Arzneimittelfestbeträge (§ 35 SGB V)
3.3.2 Arzneimittelbudgets / Richtgrößen / Regress
3.3.3 Parallelimporte (§ 129 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)
3.3.4 Herstellerzwangsrabatt (§ 130 a SGB V)
3.3.5 Zuzahlungen (§ 61 SGB V)
3.3.6 Aut Idem (§ 129 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)
3.4 Erstattung von Arzneimitteln
3.5 Arzneimittelausgaben der GKV
3.5.1 Komponenten der Arzneimittelausgaben
3.5.2 Arzneimittelausgaben der GKV 2004
3.6 Veränderungen durch das GMG
3.6.1 Für den Patienten
3.6.2 Für die Industrie
3.6.3 Für Apotheken
3.6.4 Im Arzneimittelverordnungsprozess
4 Arzneimittelmanagement-Modelle
4.1 Anforderungen an Arzneimittelmanagement-Modelle
4.2 Kriterien zur Umsetzung
4.3 Modelle
4.3.1 Kopfpauschale / Capitation
4.3.2 Arzneimittellisten
4.3.3 Rabattverträge
4.3.3.1 Chancen von Rabattverträgen
4.3.3.2 Risiken von Rabattverträgen
4.3.4. Add-On
4.3.5. Risk-Sharing
4.3.6. Komplexpauschale für eine komplette Behandlung innerhalb einer Indikation
5 Praxisbeispiel - Intelligentes Arzneimittelmanagement anhand der Indikation Diabetes Mellitus
5.1 Diabetes Mellitus
5.1.1 Prävalenz Diabetes Mellitus
5.1.2 Ursachen des Diabetes Mellitus
5.1.3 Prä-Diabetes
5.1.4 Begleit- / Folgeerkrankungen
5.1.5 Früherkennung
5.1.6 Prävention
5.2 Exkurs DMP / RSA
5.2.1 Grundlagen
5.2.2 Verlauf der Gesetzgebung zu DMP
5.2.3 Dokumentation
5.2.4 DMP Diabetes Mellitus Typ II
5.2.5 Einschreibevoraussetzungen
5.2.6 Vorteile einer Verknüpfung von DMP und RSA
5.2.7 Nachteile einer Verknüpfung von DMP und RSA
5.2.8 Anforderungen an DMP
5.3 Gesundheitsökonomische Betrachtung von Kosten und Folgekosten
5.3.1 KoDiM-Studie
5.3.2 Kosten des Diabetes Mellitus Typ-2.
5.3.3 Kosten der durch Diabetes verursachten Komplikationen
5.4 Prävention
5.5 Einsparpotentiale für Krankenkassen
5.6 Pilotprojekt Arzneimittelpauschale „Diabetes Basket“
5.6.1 Konzept / Hintergrund
5.6.2 Konzept-Ablauf
5.6.3 Paketinhalte
5.6.4 Daten und Fakten zur Pilotregion
5.6.5 Datenbank-Analyse IMS Disease-Analyser MediPlus®
5.6.6 Ergebnisse der Analyse
5.6.7 Screening von Risikopatienten
5.6.8 Definition Win-Win-Situation
5.6.9 Win-Win-Situation dieses Konzeptes
5.6.10 „Diabetes Basket“
5.6.11 Berechnung „Diabetes-Basket“
6 Schlussbetrachtung
Literatur
Tabelle 1 „Arzneimittelpreisverordnung Beispiel“
Tabelle 2 „Realisierung von Einspareffekten durch gezielte Patientensteuerung“
Tabelle 3 „Medikation der verschiedenen Patientenklassifikationen“
Tabelle 4 „Case-Mix der Pilotregion“
Tabelle 5 „Jahreskosten / Patient pro Patientengruppe“
Tabelle 6 „Überblick Arzneimittel“
Tabelle 7 „Das Diabetes-Basket Konzept - Arzneimittel plus Diagnostika“
Tabelle 8 „Plausibilitäts-Check II - Referenzpraxen“
Abbildung 1 „Entwicklung der Altersstruktur“
Abbildung 2 „Auswirkungen von Gesundheitsreformen 1992 – 2004“
Abbildung 3 „Der Weg des Medikaments zum Patienten - Umsatz in den einzelnen Vertriebskanälen“
Abbildung 4 “Pharmaceutical Regulation in Germany”
Abbildung 5 „Entwicklung der Parallelimporte (Marktanteil in %)“
Abbildung 6 „Erstattung vom Arzneimitteln“
Abbildung 7 „Entwicklung im GKV Arzneimittelmarkt“
Abbildung 8 „Umsatz im GKV-Arzneimittelmarkt“
Abbildung 9 „Effektiver AVP ausgewählter Präparate in EUR“
Abbildung 10 „Reengineering der Versorgungskette“
Abbildung 11 „Prevalence of diabetes”, WHO
Abbildung 12 „Deutschland ist / wird alt“
Abbildung 13 „Prä-Diabetes bezeichnet das Stadium von Beginn der Zuckerstoffwechselstörung bis hin zur Manifestation des Diabetes“.
Abbildung 14 „Folgeerkrankungen Diabetes Mellitus“
Abbildung 15 „Insulinresistenz ist die Hauptursache des Typ 2 Diabetes“
Abbildung 16 „Mittlere direkte und indirekte Diabetes-abhängige Kosten[Euro] je Diabetiker nach Leistungsbereichen (2001)“
Abbildung 17 „Einsparpotentiale im Krankheitsverlauf des Diabetes Mellitus“.
Abbildung 18 „Konzept-Ablauf Arzneimittelpauschale Berlin-Chemie AG“
Abbildung 19 „Vorgehensweise Datenanalyse“
Abbildung 20 „Chemisch-therapeutische Untergruppen der ATC-Klassifikation“
Abbildung 21 „Patienten mit Diabetes Typ II (nach Altersklassen)“
Abbildung 22 „Patienten mit Diabetes Typ II (Therapie formen)“
Abbildung 23 „Potential Projektregion“
Abbildung 24 „Risk Test ADA“
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Diplomarbeit „Innovative Arzneimittelmanagementmodelle in der Integrierten Versorgung nach §§ 140 a ff SGB V“ beschreibt die neu entstandene Situation im deutschen Gesundheitswesen nach Verabschiedung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetztes) zum 1. Januar 2004 und konzent riert sich daraufhin besonders auf die „Integrierten Versorgung“ sowie die Möglichkeiten der pharmazeutischen Industrie durch neuartige Arzneimittelmanagementmodelle an dieser speziellen Versorgungsform teilzunehmen. Das Anliegen, die Arzneimittelversorgung in Deutschland im Rahmen dieser neuen Gesetzeslage zu optimieren, steht hier im Mittelpunkt der Überlegungen. Dabei stellt sich die pharmazeutische Industrie nicht länger nur als reiner Arzneimittel-Produzent und Distribuent dar, sondern kann als Anbieter von innovativen Versorgungskonzepten einen ganz neuen Beitrag zur Optimierung der Patientenversorgung in Deutschland leisten
The dissertation "Innovative drugmanagement models in integrated care pursuant to §§ 140 a ff German Social Code, Book V" describes the newly-arising situation in the German health sector after the passing of the Law on Modernisation of Statutory Health Insurance on 1st January 2004, and thereupon concentrates particularly on the "integrated care" form of care, as well as on the opportunities opening up to the pharmaceutical industry of taking part in this novel structure through novel drugmanagement models. Considerations focus on the objective of optimising drug care in Germany within the framework of this new legis lative situation. The pharmaceutical industry no longer presents itself solely as a drug producer and distributor, but rather can offer a completely new contribution to the optimisation of patient care in Germany as a provider of innovative care concepts
Kapitel 1 beschreibt die aktuelle gesellschaftliche und politische Situation in Deutschland, geht auf das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) ein und beleuchtet anschließend den Hintergrund zur Notwendigkeit der Entstehung dieses Gesetzes sowie dessen Zielsetzungen und Auswirkungen auf die Gesellschaft
Das Hauptaugenmerk dieser Diplomarbeit liegt im Rahmen des GMG auf der neu konzipie rten „Integrierten Versorgung“ (IV), welche zwar bereits seit 2000 im Gesetz verankert ist, bisher aber aufgrund fehlender Anreize kaum Beachtung gefunden hat. Durch die Implementierung der Anschubfinanzierung im GMG zu Beginn 2004 wurden diese fehlenden Anreize aber geschaffen und zeigen bereits die gewünschte Wirkung. Die „Integrierte Versorgung“, ihre Auswirkungen und Chancen für die teilnehmenden Akteure werden in Kapitel 2 ausführlich beschrieben und analysiert. Im Besonderen wird hierbei auf die gesetzlichen Möglichkeiten für die pharmazeutische Industrie, an diesen neuen Versorgungsformen teilzunehmen, eingegangen
Das dritte Kapitel befasst sich mit dem Arzneimittelmarkt in Deutschland im Allgemeinen und zeigt auf, welche Rahmenbedingungen gegeben sind, welche rechtlichen Bedingungen diesen definieren, welche Arten der Regulierung, insbesondere der Preisbildung, diesen Markt reglementieren und wie die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten gestaltet ist. Des Weiteren wird auf die Komponenten sowie die Entwicklung der Arzneimittelausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingegangen und aufgezeigt, dass eine Kostenexplosion der Arzneimittel in der GKV, wie sie in der Presse publiziert wurde, so nicht stattgefunden hat. Am Ende dieses Kapitels wird zusammenfassend beschrieben, welche Veränderungen das GMG für die Patienten, für die pharmazeutische Industrie, sowie für den Arzne imittelve rordnungsprozess im Speziellen mit sich gebracht hat
Das Kapitel vier umfasst Anforderungen sowie Kriterien zur Umsetzung neuartiger Arzne imittelmanagementmodelle. Bei den dort beschriebenen Modellen der Kopfpauschale, der Arzneimittellisten, Rabattverträgen, Add-On-Modellen, sowie Risk-Sharing Ansätzen, liegt das besondere Augenmerk auf dem Modell der Komplexpauschale, da dieses die Grundlage für das in Kapitel fünf ausführlich beschriebene Arzneimittelmanagement-System der Firma Berlin-Chemie AG ist
Dieses Kapitel stellt ein Praxisbeispiel einer solchen Komplexpauschale anhand der Erkrankung „Diabetes Mellitus Typ-2“ vor. Dafür wird zunächst auf das Krankheitsbild des „Diabetes Mellitus“ eingegangen, seine Prävalenz, die Ursachen, die Folgeund Begleiterkrankungen aufgezeigt. Ebenso wird die Notwendigkeit zur Früherkennung und Prävention dieser Krankheit beleuchtet. Darauf folgt ein kurzer Exkurs zum Thema Diseasemanagement- Programme (DMP) und Risikostrukturausgleich (RSA), da diese Komponenten im nachfo lgenden Arzneimittelmanagementsystem eine Rolle spielen
Im weiteren Verlauf dieses Kapitels werden die Kosten und Folgekosten einer Diabetes- Erkrankung anhand der im Juli 2005 publizierten Studie „Die Kosten des Diabetes Mellitus“ (KoDiM) der PMV Forschungsgruppe an der Universität zu Köln, erörtert, sowie die Einsparpotentiale für die Krankenkassen bei rechtzeitiger Identifikation dieser Erkrankung und darauf folgender Intervention, graphisch dargestellt
Letztendlich wird das Pilotprojekt der Arzneimittelpauschale vorgestellt. Dafür werden sowohl der Hintergrund dieses Konzeptes, die entsprechende Pilotregion, die Vorgehensweise sowohl bei der Konzeption als auch bei der Durchführung und das Ziel dieses Projektes beleuchtet
Das Schlusskapitel sechs liefert eine abschließende Betrachtung der gesamten Situation sowie des ausgewählten Arzneimittelmanagementsystems und gibt einen Ausblick auf die zukünftigen notwendigen Anpassungen der pharmazeutischen Industrie an das deutsche Gesundheit ssystem einschließlich deren Mitgestaltungsmöglichkeiten an diesem Gesundheitswesen
Die Bundesrepublik Deutschland basiert nach Artikel 20 Abs.1 des Grundgesetzes auf dem Sozialstaatsprinzip1, welches jedoch aufgrund von stetig wachsenden Ausgaben und einer gleichze itigen Verringerung auf der Einnahmenseite in seiner Existenz massiv gefährdet ist.2 Die Entwicklung der Altersstruktur zeigt deutlich, dass es in Deutschland immer mehr ält ere Menschen geben wird, die nicht mehr in das System einzahlen, aber auf der anderen Seite immer weniger junge Menschen, die einen Beitrag zur Finanzierung dieses Systems leisten:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1 „Entwicklung der Altersstruktur“
Quelle: Statistisches Bundesamt, aus: „Ökonomische Aspekte des Gesundheitswesens“ Dr. E. S. Dietrich, http://www.jura.uni-marburg.de/zusatzqualifikationen/pharmarecht/dokumente/ws0304/Dietrich_Handout.pdf, Zugriff: 14.10
Dieses Ungleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben resultiert im Bereich der Gesundheitsversorgung aus den kontinuierlich wachsenden Ausgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch die progrediente Lebenserwartung der Bevölkerung3 infolge des medizinischen Fortschrittes einerseits, und der Verringerung der Einnahmenseite durch den Rückgang der Geburtenzahlen und zunehmender Arbeitslosigkeit auf der anderen Seite. Zudem führt die zunehmende Prävalenz der so genannten Wohlstandskrankheiten wie Herzinfarkt, Adipositas, Lungenkrebs oder Diabetes Mellitus zu erheblichen Finanzierungsproblemen dieser sozialen Sicherung.4
Deshalb müssen die vorhandenen Ressourcen effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich gesteigert werden. Um von Rationierung der Leistungen zu Lasten der Patienten absehen zu können, sind eine Vielzahl von Maßnahmen notwendig, damit trotz der erhöhten Kostenbelastung auch zukünftig ein hohes Versorgungsniveau bei angemessenen Beitragssätzen gewährleistet werden kann
Die Politik hat im Laufe der letzten Jahre durch etliche Reformen immer wieder versucht, den steigenden Ausgaben im Gesundheitssystem entgegenzuwirken. So begann der „Reform- Marathon“ 1977 mit dem „Kostendämpfungsgesetz“ und wurde 1982 mit dem „Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz“ fortgeführt. Es folgten das „Gesundheits-strukturgesetz“ 1993, der Risikostrukturausgleich 1994, das „Beitragsentlastungsgesetz“ 1997, das erste und zweite „GKV-Neuordnungsgesetz“ 1997 sowie das „GKV-Gesundheitsreformgesetz“ im Jahr 2000. Diese Reformen und Gesetze sind nur einige der Gesetze, die insgesamt nicht den erhofften nachhaltig positiven Effekt erzielten.5
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2 „Auswirkungen von Gesundheitsreformen 1992 – 2004“
Datenquelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS), Grafik: AOK-Mediendienst
Die Krankenkassen verzeichneten im ersten Jahr nach Inkrafttreten einer parteiübergreifenden Gesundheitsreform noch erhebliche Überschüsse, welche sich dann aber in den Folgejahren wieder drastisch reduzierten. Äußerst deutlich zu sehen ist diese starke Schwankung beim Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993. Den neusten Ansatz die Kosten zu regulieren stellt das „GKV-Modernisierungsgesetz“ (GMG) vom 1. Januar 2004 dar, dessen langfristige Ergebnisse noch abzuwarten bleiben. Der Vorteil des GMG gegenüber den vorausgega ngen Reformen liegt darin, dass der Fokus zum ersten Mal nicht nur auf der finanziellen Stabilisierung der Krankenversicherung liegt, sondern die Veränderungen auch struktureller Natur sind, um die vorhandenen Qualitätsund Versorgungsprobleme zu beseitigen
Diese Reform der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltet sowohl strukturelle Maßna hmen, um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern und solidarischen Wettbewerb und Transparenz zu fördern, als auch eine Neugestaltung der Finanzierung in der ambulanten und der zahnärztlichen Versorgung sowie der Versorgung mit Arzneiund Hilfsmitteln. Dadurch sollen deutliche Beitragssenkungen für die Versicherten realisiert werden, die aber im Gegenzug mit neuen Zuzahlungsund Befreiungsregelungen wie der Praxisgebühr pro Quartal oder aber neuen Arzneimittelzuzahlungen konfrontiert werden. 6,7
Weitere Zielsetzungen der Reform sind die Stärkung der Patientensouveränität, verbesserte Arbeitsbedingungen, die Weiterentwicklung der Versorgungssowie Organisationsstrukturen und der Abbau von Bürokratie. Das vorrangige Ziel ist dabei, durch Flexibilisierung und Erneuerung von vorhandenen Strukturen den Abbau von Überreglementierung und Intransparenz zu realisieren, Schnittstellenprobleme zu beseitigen und die fachund sektorenübergreifende Zusammenarbeit aller Akteure zu vereinfachen. Außerdem soll durch klare Zielvorgaben für das medizinische Versorgungsniveau sichergestellt werden, dass Patientinnen und Patienten in Zukunft für ihre Krankenkassenbeiträge auch eine adäquate Behandlung bekommen
Zu den so genannten „Neuen Versorgungsformen“ zählen unter Anderem „Strukturverträge“ (§ 73 a SGB V), „Disease Management Programme“ (§§ 137 f SGB V), „Hausarztzentrierte Versorgung“ (§ 73 b Abs.3 SGB V), „Medizinische Versorgungszentren“ (§ 95 SGB V) und die „Integrierte Versorgung“ (§§ 140 b ff SGB V).8,9
Mit diesen „Neuen Versorgungsformen“ werden vier Tragpfeiler der bisherigen Vertragskonstellationen im Gesundheitswesen grundlegend verändert:
1) Das gemeinsame und einheitliche Verhandeln im Gesundheitswesen wird aufgegeben, das freie Verhandeln wird damit gefördert; erstmals können Krankenkassen und Anbietergruppen sich von ihrer Konkurrenz durch Produktangebote differenzieren
2) Die sektorale Denkund Honorierungsweise kann aufgegeben werden zugunsten einer prozessorientierten Sicht mit einer ebenfalls auf gesamte Versorgungsprozesse ausgerichteten Finanzierung
3) Die bisherigen sektoralen Krankenhausbzw. Praxis-Budgets können durchbrochen werden, zusätzliche Leistungen können auch eine zusätzliche Honorierung erfa hren
4) Die Konstruktion des „freien Arztberufes“ als alleiniger Anbieter von ambulanten vertragsärztlichen Leistungen wird ergänzt: auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in GmbH-Form können diese Leistungen anbieten und abrechnen.10
Von all diesen neuen Versorgungsformen wird in der folgenden Arbeit besonders die „Integrierte Versorgung“ betrachtet und die dadurch entstandenen Rahmenbedingungen beleuc htet, durch die es erst ermöglicht wurde, neuartige Arzneimittelmanagement-Modelle zu konzipieren und zu implementieren
Die „Integrierte Versorgung“ ist eine Versorgungsform, deren Ziel es ist, durch die Zusammenarbeit von Leistungserbringern aus verschiedenen Sektoren und / oder Fachgruppen sektorale Grenzen und Schnittstellen zu reduzieren und somit die Qualität der Patientenversorgung auf ökonomisch sinnvolle Weise zu erhöhen, sowie eine Transparenz der angebotenen Leistungen herzustellen. Die drei wesentlichen Leistungsbereiche des Gesundheitswesens – die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten – sollen stringenter miteinander verzahnt werden, um dem Patienten - durch einen besseren Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und der gemeinsamen Arbeit an einem klar definierten Therapieziel - eine möglichst optimale und effiziente Versorgung zu gewährleisten11
Die Idee der IV wurde zwar bereits im Jahr 2000 in der GKV-Gesundheitsreform gesetzlich festgeschrieben, jedoch ohne die nötigen Anreize für die Beteiligten zu setzen. Daher fand dieses Konzept bis zur Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes 2004, welches dann genau diese Anreize beinhaltete, kaum Beachtung. 12 Die im GMG enthaltene so genannte Anschubfinanzierung stellt den Krankenkassen zur Gründung und Etablierung von integrie rten Versorgungsprojekten in den Jahren 2004 bis ursprünglich geplant 2006 jeweils bis zu einem Prozent der Honorarsummen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zur Verfügung. Laut Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 der CDU, CSU und SPD soll diese jedoch noch über das Jahr 2006 hinaus bis zum 1. Januar 2008 verlängert werden13
Die Summe der Anschubfinanzierung belief sich im Jahr 2004 auf rund 680 Millionen Euro, welche aber nicht ausgeschöpft wurde und somit auch für das Jahr 2005 noch finanziellen Spielraum zur Unterstützung der neuen Versorgungsformen lieferte14
Das GKV-Modernisierungsgesetz hat den Akteuren im Gesundheitswesen neue Möglichkeiten zur Gestaltung integrierter Versorgungspartnerschaften ermöglicht. Für die Krankenkassen ergeben sich neuartige Freiheiten in der Vertragsgestaltung mit ihren Partnern im Gesundheitswesen. Sie haben nun erstmals die Möglichkeit, Einzelverträge mit Leistungsanbietern oder Anbietergemeinschaften aus niedergelassenen Medizinern, Krankenhausärzten und Therapeuten abzuschließen. Durch diese Neuerung können sich Krankenkassen auf dem Markt mit innovativen Versorgungsangeboten besser differenzieren und sind nicht mehr wie bisher auf die Beteiligung der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) angewiesen. Im Gegenteil: die KVen werden aus der „Integrierten Versorgung“ eindeutig und bewusst ausgeschlossen15
Für den Arzt ergeben sich mit der Integrierten Versorgung neue und zusätzliche Möglichkeiten der Vergütung. Eine neue, aber äußerst bedeutende Rolle spielen in dieser „Integrierten Versorgung“ die erstmals in Erscheinung tretenden Managementgesellschaften, die als Vertragspartner von Leistungserbringern und Krankenkassen an den Verträgen beteiligt sein können
Integrierte Versorgungsmodelle werden für eine Vielzahl von Krankheitsbildern angeboten. Die Vernetzung ist insbesondere für komplexe Behandlungsprozesse geeignet, an der mehrere medizinische Leistungserbringer beteiligt sind wie zum Beispiel Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Hüftund Knie-Endoprothetik, ganzheitliche Betreuung alter und multimorbider Patienten oder Diabetes Mellitus16
Die Patientinnen und Patienten sind bei der „Integrierten Versorgung“ in eine organisierte Behandlungskette eingebunden, die für sie die Behandlung durch anerkannte Spezialisten koordiniert, denn auf sich selbst gestellte Patienten sowie mangelnde Abstimmung zwischen niedergelassenem Facharzt, Krankenhaus und anderen Leistungserbringern sind die wesentlichen Gründe, warum es im deutschen Gesundheitswesen immer noch ein hohes Maß an Unter-, Überund Fehlversorgung gibt. Durch die fehlende Koordination der Behandlungsschritte und - formen kommt es zu so genannten Versorgungsbrüchen. Statt auf den Diagnosen des niedergelassenen Facharztes aufzubauen, beginnt beispielsweise das Krankenhaus die Untersuchungen noch einmal ganz von vorn und bezieht vorherige Befunde nicht mit ein
Bislang sind bei der gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des§ 140 d SGB V 1.407 Verträge gemeldet. Das Vergütungsvolumen dieser Verträge liegt bei rund 375,3 Millionen Euro (Stand 30. September 2005)17
Ein Vorgehen, das nicht nur den Patienten belastet, sondern auch der Qualität schadet. Und wenn die Qualität nicht stimmt, bleibt am Ende auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung auf der Stre>Qualitätsmängel produzieren Effizienzmängel. Darin liegt ein wesentliches Strukturproblem unseres Gesundheitssystems, das durch Modelle der IV aufgebrochen werden soll
In den meisten bisher registrierten Projekten der integrierten Versorgung bieten die medizinischen Leistungserbringer Garantiezusagen für ihre Leistungen, wie zum Beispiel bei Hüftoperationen bis zu zehn Jahren. Durch standardisierte Nachuntersuchungen nach Abschluss der stationären und rehabilitativen Behandlung können Folgeerkrankungen vermieden oder eingeschränkt werden.18
Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten als Anreiz für die Teilnahme an Projekten der IV spezielle Boni wie zum Beispiel den Wegfall der quartalsmäßigen Praxisgebühr oder das Erlassen von Zuzahlungen.
Dieser Paragraph des SGB V besagt, dass „Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinärfachübergreifende Versorgung mit den in § 140 b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen“ (SGB V § 140 a, Absatz 1) können19
Die Versicherten nehmen an dieser integrierten Versorgungsform freiwillig teil und dokumentieren dies mit ihrer Unterschrift. Im Gegenzug haben sie „das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden“. (SGB V§ 140a, Absatz 3)20
In Absatz 1 dieses Paragraphen wird definiert, wer als Vertragspartner im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung überhaupt in Frage kommt. Dazu zählen einzelne, zur ve rtragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer, Gemeinschaften von Leistungserbringern, Träger von Einrichtungen, die eine „Integrierte Versorgung“ anleiten wie zum Beispiel Managementgesellschaften meist in der Rechtsform einer GmbH, Träger von stationären (Rehabilitations-) Einrichtungen und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie Apotheker und nicht medizinische Leistungserbringer. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind somit explizit aus dem System der „Integrierten Versorgung“ ausgeschlossen.21
Alle Vertragspartner verpflichten sich zu einer „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreiche nden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten“ (SGB V § 140 b, Absatz 3). Der Beitritt Dritter ist mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich, soweit dieser die Voraussetzungen eines Vertragspartners in der IGV erfüllt
Die Verträge dürfen abweichende Regelungen enthalten sofern sie „der Eigenart der integrie rten Versorgung“ entsprechen und „die Qua lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung“ (SGB V § 140 b Absatz 4) verbessern. Ebenso wird der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für die bis zum 31. Dezember 2006 abgeschlossenen Verträge aufgehoben.22
Die Höhe der Vergütung für sämtliche erbrachten Leistungen wird von den Vertragspartnern festgelegt. Sie muss auch die Leistungen abdecken, die von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern erbracht werden. Es kann eine Gesamt- Budgetverantwortung oder aber eine Budgetverantwortung für definierte Teilbereiche vereinbart werden. Des Weiteren wird festgeschrieben, dass die Anzahl und die Risikostruktur der eingeschriebenen Versicherten Berücksicht igung finden muss23
Zur Förderung von integrierten Versorgungsstrukturen stehen den Krankenkassen in den Jahren 2004 bis 2006 (im Koalitionsvertrag vom 2.11.2005 ist eine Verlängerung bis 2008 vo rgesehen) 24 jeweils ein Prozent der Honorarsummen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zur Verfügung. Diese einbehaltenen Mittel dürfen ausschließlich zur Finanzierung der vereinbarten Vergütung verwendet werden. Ist dieses innerhalb von drei Jahren nicht der Fall, müssen diese Mittel wieder an die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhäuser zurückgezahlt werden. Sollte die Implementierung der IGV mehr finanzielle Mittel benötigen als zuvor dafür bereitgestellt wurden, ist die Summe der Gesamtvergütung anzupassen.25
Pharmazeutische Unternehmen haben im Rahmen der IV nur die Möglichkeit über mittelb are Vertragsbeteiligungen an dieser neuen Versorgungsform teilzunehmen. 26 Eine unmittelbare Vertragspartnerschaft war zwar in den ersten Entwürfen des GMG zunächst geplant, wurde dann aber wieder verworfen, da es nach Ehlers und Bitter „wohl die einhellige Auffassung [ist], dass die pharmazeutische Industrie kein Leistungserbringer im Sinne des SGB V ist“
(Dr. med. Dr. jur. A. P. F. Ehlers und Dr. jur. H. Bitter, „Arzneimittelverträge zwischen pharmazeutischer Industrie und GKV“) Mittelbare Beteiligungen von solchen Unternehmen können laut § 140 b Abs. 1 SGB V über einen Anschluss an Managementgesellschaften oder Krankenhausträger realisiert werden. Die Alternative einer indirekten Beteiligung führt für die pharmazeutischen Unternehmen über die so genannten Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V, wonach einzelne Krankenkassen mit einzelnen Herstellern zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Abschlägen weitere spezielle Rabatte vereinbaren können. Die rechtliche Grundlage sowie Potentiale, aber auch Risiken solcher Verträge werden im nachfolgenden Punkt und in Kapitel 4.3.3 erläutert
Die Apotheken werden dazu verpflichtet, den Krankenkassen einen Abschlag von 2 Euro je verschreibungspflichtigem Fertigarzneimittel, bzw. einen Abschlag von 5 Prozent für sonstige Arzneimittel zu gewähren. Falls nach §§ 35 oder 35 a SGB V ein Festbetrag festgesetzt ist, bemisst sich der Abschlag danach. Anspruch auf den Abschlag hat die Krankenkasse nur, wenn sie die Rechnung des Apothekers innerhalb von zehn Tagen nach Eingang begleicht
Dieser Paragraph wurde bereits im Jahr 2002 im Rahmen des Beitragssatzsicherungsgesetzes ins SGB V aufgenommen, fand aber bis Januar 2004 kaum Beachtung, da diese Regelung erst durch das Vorantreiben der Integrierten Versorgung durch die Politik interessant für alle Beteiligten wurde28
Der § 130 a SGB V legt fest, dass pharmazeutische Unternehmen über den Weg der Apotheken oder der Großhändler dazu verpflichtet sind, Krankenkassen einen Abschlag in Höhe von 6 Prozent des Herstellerabgabepreises zu gewähren. Auch hier muss die Zahlungsfrist von 10 Tagen eingehalten werden, um einen Anspruch auf den Rabatt zu erhalten.29
Für das Jahr 2004 wurde dieser Rabatt für verschreibungspflichtige Arzneimittel angehoben und betrug somit 16 Prozent. Diese Regelung galt nicht für Medikamente, die dem Festbetrag gemäß § 35 oder § 35 a unterliegen. Zum Nachweis des Abschlags müssen die Apotheken den pharmazeutischen Unternehmen, bzw. Großhändlern alle Arzneimittelkennzeichen über die abgegebenen Arzneimittel sowie deren Abgabedatum maschinenlesbar übermitteln. Die pharmazeutischen Unternehmen sind dazu verpflichtet, die erforderlichen Angaben zur Bestimmung des Abschlags an die verantwortlichen Organisationen der Apotheker bzw. Spitzenverbände der Krankenkassen ebenfalls auf maschinell lesbaren Datenträgern zu übermitteln.30
Im Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelve rsorgung vom 13.12.2005 wird der § 130 a Absatz 3 SGB V um die Absätze 3 a und 3 b ergänzt:31 Nach § 130 a Absatz 3 a SGB V wird demnach ein Verbot für Preiserhöhungen in der Zeit vom 1. April 2006 bis zum 31. März 2008 festgelegt. Der verbindliche Preis-Stichtag ist dafür der 1. November 2005, was bedeutet: Erhöht sich der Herstellerabgabepreis ohne Mehrwertsteuer gegenüber dem Preisstand vom 1. November 2005, erhalten die Krankenkassen einen Abschlag in Höhe des Betrags der Preiserhöhung.32
§ 130 a Absatz 3 b besagt, dass den Krankenkassen von den pharmazeutischen Unternehmen ein zehnprozentiger Abschlag auf den Herstellerabgabereis (HAP) - ohne Mehrwertsteuer (MwSt) - für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel zu gewähren ist. Diese Regelung gilt sowohl für Generika als auch für patentfreie Referenzarzneimittel. Der Stichtag dafür ist der
1. April 2006
Wird der HAP ohne MwSt ab dem 1.1.2006 für einen Zeitraum von mindestens drei Kalenderjahren gesenkt, vermindert sich der Abschlag um die Höhe des Betrages der Preissenkung. Arzneimittel, deren Apothekenabgabepreis einschließlich MwSt um mindestens 30 Prozent niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, sind von dieser Regelung zur Zwangsabgabe ausgenommen.33
Absatz 8 des § 130 a SGB V beschreibt die Möglichkeit von Krankenkassen, zusätzlich zu den Zwangsrabatten mit pharmazeutischen Unternehmen Abschläge für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel auszuhandeln.)34 Auch dieser Absatz 8 wird im Gesetzesentwurf zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 13.12.2005 um folgende Regelung ergänzt:35
Krankenkassen bzw. deren Verbände können Leistungserbringer oder Dritte am Abschluss von Verträgen nach Satz 1 beteiligen oder diese mit dem Abschluss solcher Verträge beauftragen. 36 Dieser Passus stärkt die Verhandlungsposition der Krankenkassen und begünstigt vermehrte Gründungen von Managementgesellschaften
Der Arzneimittelmarkt in Deutschland ist durch ein äußerst komplexes Zusammenspiel vieler Beteiligter gekennzeichnet. Die folgende Grafik stellt die möglichen Distributionswege von Arzneimitteln sowie den Umsatz der pharmazeutischen Hersteller in diesen einzelnen Vertriebskanälen vereinfacht dar. Den Hauptumsatz erzielen die Unternehmen demnach mit gut 17 Milliarden Euro über den Großhandel, wesentlich kleinere Anteile mit circa drei Milliarden Euro entfallen auf Krankenhäuser und die Apotheken direkt. Der Versandhandel spielt mit rund 200.000 Euro vorerst nur eine untergeordnete Rolle37
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3 „Der Weg des Medikaments zum Patienten - Umsatz in den einzelnen Vertriebskanälen“
Quelle: Daten von IMS Health, Darstellung: Berlin-Chemie AG intern
- Arzneimittelgesetz (AMG)
Das “Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln in der Fassung des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts” wurde seit seiner Verabschiedung am 24.8.1976 bereits vie rzehn Mal novelliert. Es reguliert die Bereiche Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Arzneimitteln (§ 1 AMG) sowie die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln.38
- Heilmittelwerbegesetz (HWG)
Das „Gesetz über die Werbung auf dem Gebiet des Heilwesens“ reguliert die Bereiche der Information, des Marketings und der Werbung für Arzneimittel. Dadurch bleibt das Informationsbedürfnis der Patienten nicht unberücksichtigt, die Werbung für verschreibungspflichtige Arzneimittel wird aber nur bei Ärzten, Apothekern, Heilpraktikern, Tieroder Zahnärzten sowie Personen, die mit diesen Arzneimitteln erlaubterweise handeln, genehmigt
- Sozialgesetzbuch V (SGB V)
Die Sozialgesetzbücher regeln alle sozialrechtlichen Vorschriften. In dem für diese Arbeit relevanten fünften Band ist die gesetzliche Krankenversicherung verankert und regleme ntiert im Bereich des Arzneimittelmarktes die Erstattungsfähigkeit, Preise und Rabatte, sowie die Arzneimittel- Distribution.
Die Regulierung des Arzneimittelmarktes erfolgt auf der Angebotssowie auf der Nachfrageseite. Angebotsseitig müssen Arzneimittel bei dem Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)41 - zukünftig Deutsche Arzneimittelagentur (DAMA)42 - ein Zulassungsverfahren durchlaufen, welches darüber entscheidet, ob ein Arzneimittel auf den Markt gebracht werden darf, oder ob es vom Markt ausgeschlossen wird. Weitere regulative Eingriffe auf der Angebotsseite zielen auf die Erstattungsfähigkeit durch die gesetzlichen Krankenkassen, den Arzneimittelpreis oder auf den Gewinn des pharmazeutischen Unternehmens ab. Arzneimittelpreise können in Verhandlungen unter möglicher Beachtung des potentiellen Verkaufsvolumens festgelegt, an die Preise anderer Länder gekoppelt oder über ein Referenzpreissystem gesteuert werden.43
Auf der Nachfrageseite sind Ärzte, Krankenhäuser sowie Großhandel und Apotheken ebenso wie die Zulieferer von der Regulierung der Preise durch Parallelimporte oder Substitution mittels Generika betroffen. Patienten sehen sich Regulierungsmaßnahmen in Form von Erstattungsfähigkeit und Zuzahlungsregelungen gegenüber
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 4 “Pharmaceutical Regulation in Germany”
Quelle: Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg, http://www.meduniwien.ac.at/files/25/8/050707_wien_pharmaceutical_ regulation_in_germany.ppt, Zugriff: 14.10
Grundsätzlich gibt es keine direkte staatliche Regulierung der Arzneimittelpreise. Jedoch wird durch Mechanismen wie die Arzneimittelfestbeträge, Richtgrößen, Parallelimporte, Zwangsrabatte oder Zuzahlungen durch Patienten indirekter Einfluss auf die Arzneimittelpreise ausgeübt
Die Höhe des Arzneimittelpreises hängt von den jeweiligen Handelsstufen ab: Der Herstellerabgabepreis ist der Preis, zu dem der Arzneimittelhersteller seine Präparate an den Großha ndel oder die Apotheken liefert. Auf diesen vom Arzneimittelhersteller kalkulierten Preis werden die gesetzlich festgelegten Preisspannen der Handelsstufen sowie die Mehrwertsteuer aufgeschlagen
Deutschland hat als fast einziges Mitgliedsland der EU den vollen Mehrwertsteuersatz auf Medikamente. In anderen Ländern dagegen sind Arzneimittel teilweise sogar völlig von der Mehrwertsteuer befreit44
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1 „Arzneimittelpreisverordnung Beispiel“
Quelle: Rolf Siegert, Geschäftsführer des BPI-Landesverbandes Nordost, 12. Juli 2005, http://www.nordostchemie.de/uploads/media/Pr_sentation_S_chsische_Landtagsabgeordnete_12.07.2005.ppt, Zugriff: 20.10
Arzneimittelfestbeträge sind Erstattungsobergrenzen der GKV für Gruppen von vergleichbaren Arzneimitteln. Dieser Mechanismus fällt nicht unter die direkte Preisregulierung, da die pharmazeutische Industrie weiterhin in ihrer Preisgestaltung frei ist. Lediglich der Zuzahlungsbetrag der Patienten verändert sich. Patentgeschützte Innovationen sind von dieser Regulierung ausgeno mmen.45
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) schlägt Gruppen für die Bildung von Festbeträ- gen vor, wartet eine Stellungnahme von Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft, Arzneimittelherstellern und Apothekern ab, legt daraufhin jene Gruppen von „ähnlichen“ Arzneimitteln fest und bestimmt „Vergleichsgrößen“, um den Vergleich unterschiedlicher Wirkstoffe zu ermöglichen
Die Festbetragsgruppen unterteilen die Arzneimittel in patentgeschützte Arzneimittel, Arzneimittel mit „geringfügiger“ therapeutischer Verbesserung (Me-Too), Arzneimittel, die zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen und wirkstoffgleiche, verschreibungspflichtige Arzne imittel bzw. OTC - Präparate
Die Gruppenbildung erfolgt auf Basis der chemischen, pharmakologischen und therapeut ischen Eigenschaften der Stoffe nach folgenden Stufen (§ 35 SGB V):
– Stufe 1: „selber Wirkstoff“
– Stufe 2: „pharmakologischtherapeutisch vergleichbare Wirkstoffe“
– Stufe 3: „therapeutisch vergleichbare Wirkung“ 46,
Die Festbeträge werden daraufhin von den Spitzenverbänden der Krankenkassen vorgeschlagen, eine Stellungnahme von Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft, Arzneimittelhersteller und Apothekern wird zu Rate gezogen und die Beträge werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt.47,48,49
Im „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelve rsorgung“ vom 13.12.2005 wird der § 35 SGB V wie folgt geändert bzw. ergänzt: § 35 Absatz 1 Satz 3 besagt durch den Austausch des Wortes „und“ in das Wort „oder“, dass auch die Ta tsache einer therapeutischen Verbesserung eines Wirkstoffs alleine zur Freistellung von der
Festbetragsgruppe führt und nicht mehr wie bisher in der Kombination mit einem patentgeschützten Wirkstoff mit neuartiger Wirkungsweise auftreten muss50
Der neu geschaffene Absatz 1b enthält eine Neudefinition des Begriffs der therapeutischen Verbesserung und bestimmt die für den Nachweis der therapeutischen Verbesserung erforderlichen Unterlagen bzw. verfahrensrechtlichen Anforderungen51
Absatz 5 Satz 1: Die Festbeträge der Stufen zwei und drei werden, wie bisher nur die Arzne imittel der Stufe eins, auf den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels gesenkt, sprich auf das Intervall zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung. Somit können zukünftig für diese Gruppen deutlich niedrigere Festbeträge gebildet werden. Der Stic htag für diese Regelung ist der 1. April 2006. Davon ausgenommen werden lediglich die
Festbetragsgruppen nach Absatz 1a, die nur patentgeschützte Arzneimittel enthalten. Für diese gilt weiterhin die herkömmliche Preisfestsetzung.52
Voraussetzung für die Anwendung dieser Vorschrift auf die Gruppen 2 und 3 ist nach dem jetzigen Entwurf allerdings unter anderem, dass mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sind53
Zur Beschränkung der Arzneiund Heilmittelausgaben wurden 1993 für Arzneiund Heilmittel, die zu Lasten der GKV verordnet werden, Arzneiund Heilmittelbudgets eingeführt54: Überschritten die verordnenden Ärzte ihr Budget, wurde ein einheitlicher finanzieller Ausgleich durch entsprechenden Einbehalt der ärztlichen Honorare unabhängig vom jeweiligen Verordnungsverhalten des einzelnen Arztes von der KV vorgenommen
Diese umstrittene Solidarha ftung wurde mit Einführung der Individualhaftung in Form von Richtgrößen abgelöst. Als Richtgröße bezeichnet man die monetäre Ausgabenobergrenze für Arzneimittel, die einem Arzt pro Patient und Quartal zur Verfügung stehtEs werden unterschiedliche Richtgrößen für Mitglieder und Familienangehörige bzw. für Rentner sowie für einzelne Facharztgruppen vereinbart, an denen sich der Arzt zu orientieren hat. Diese Richtgrößen sind für gesetzlich versicherte Patienten anzuwenden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen vereinbaren auf regionaler Ebene für das jeweils folgende Kalenderjahr einheitliche, arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen ärztlich verordneter Leistungen, insbesondere von Arznei-, Verbandund Heilmitteln.
[...]
1 Vgl. Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland Art. 20 (1)
2 Vgl. Ärztezeitung, http://www.aerztezeitung.de/docs/2005/10/10/180a1902.asp?cat=/politik/ gesundheitssystem_and, Zugriff: 10.10.2005
3 Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, http://www.bpb.de/wissen/YDGMRC,0,Entwicklung_der_ Lebenserwartung.html, Zugriff: 20.10.2005
4 Vgl. C. Maar, Dr. R. Perillieux, Felix Burda Stiftung und Booz/Allen/Hamilton, „Von der Reaktion zur Prävention - Leitbild für eine moderne Gesellschaft“, Studie zum Stand der Prävention in Deutschland, Juli 2005, S.6
5 Vgl. Gothaer Krankenversicherung, http://www.gothaer.de/de/zg/pk/gesundheitsreform/reformen/8_ Gesundheitsreformen_1.htm, Zugriff: 15.10.2005
6 Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004
7 Vgl. K. Jacobs, S. Schulze, „Wettbewerbsperspektiven integrierter Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, erschienen in Dieter Cassel (Hrsg.): Wettbewerb und Regulierung im Gesundheitswesen, Nomos Verlagsgesellschaft, Gesundheitsökonomische Beiträge 44, Baden-Baden 2004, S. 89 - S.110
8 Vgl. K. Jacobs, S. Schulze, „Wettbewerbsperspektiven integrierter Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, erschienen in Dieter Cassel (Hrsg.): Wettbewerb und Regulierung im Gesundheitswesen, Nomos Verlagsgesellschaft, Gesundheitsökonomische Beiträge 44, Baden-Baden 2004, S. 89 bis S.110
9 Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004
10 Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004
11 Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_ entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10.2005
12 Vgl. Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreform 2000) Stand: 17.12.1999, SGBV Elfter Abschnitt § 140a „Integrierte Versorgung“, http://www.bmgs.bund.de/cln_041/nn_ 603200/SharedDocs/Gesetzestexte/GKV/18-Gesetz-zur-Modernisierung-der-,templateId=raw,property= publicationFile.pdf/18-Gesetz-zur-Modernisierung-der-.pdf, Zugriff: 16.10.2005
13 Vgl. Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 zwischen CDU, CSU und SPD, http://www.cducsu.de/upload/koalitionsvertrag/iv_7_2_3.htm, Zugriff: 12.12.2005
14 Vgl. Ärztezeitung vom 30.03.2005, Grafik „Integrationsversorgung - und wer sie finanziert“, htttp://www.aerztezeitung.de/docs/2005/03/30/056a0801.asp?nproductid=3918&narticleid=350156&cat=/politik/gesundheitssystem_uns&bPrint=1, Zugriff: 20.10.2005
15 Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Seite 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004
16 Vgl. BGMS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die - gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10 Bislang sind bei der gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des
17 Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_ entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 30.11.2005
18 Vgl. BMGS, „Daten und Fakten zur Integrierten Ve rsorgung“ http://www.die -gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/grundlagen/index.html, Zugriff: 12.10.2005
19 Vgl. Barmer Homepage, „Leistungen und Beiträge“, http://www.barmer.de/barmer/web/Portale/ Versichertenportal/Leistungen_20und_20Beitr_C3_A4ge/Leistungen_20von_20A-Z/Int_20Versorgung/Vorteile/ Vorteile- CID 65774.html , Zugriff: 24.10.2005
20 Vgl. SGB V, § 140 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 226, Zwölfte Auflage, Januar 2004
21 Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004
22 Vgl. SGB V, § 140 b, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 227 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004
23 Vgl. SGB V, § 140 c, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 230, Zwölfte Auflage, Januar 2004
24 Vgl. Koalitionsvertrag „Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit“ vom 2.11.2005 zwischen CDU, CSU und SPD, http://www.cducsu.de/upload/koalitionsvertrag/iv_7_2_3.htm, Zugriff: 12.12.2005
25 Vgl. SGB V, § 140 d, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 230 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004
26 Vgl. Prof. Dr. med. Dr. jur. A. P. F. Ehlers & Dr. jur. H. Bitter, „Arzneimittelverträge zwischen pharmazeutischer Industrie und GKV“, Band 66, Nr. 4, S. 423 – S. 426 (2004), Editio Cantor Verlag, Aulendorf
27 Vgl. SGB V, § 130 ff, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 204 ff, Zwölfte Auflage, Januar 2004
28 Vgl. Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung (Beitragssicherungsgesetz BSSichG) vom 23.12.2002, http://217.160.60.235/BGBL/ bgbl1f/bgbl102s4637.pdf, Zugriff: 17.10.2005
29 Vgl. SGB V, § 130 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 205 f, Zwölfte Auflage, Januar2004
30 Vgl. SGB V, § 130 a, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 205 f, Zwölfte Auflage, Januar2004
31 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
32 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
33 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
34 Vgl. SGB V, § 130 a Abs. 8, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, S. 206, Zwölfte Auflage, Januar
35 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
36 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
37 Vgl. IMS Health, Deutscher Pharmazeutischer Markt, Berlin-Chemie AG intern
38 Vgl. Arzneimittelgesetz § 1, http://www.bmgs.bund.de/cln_041/nn_603266/SharedDocs/Gesetzestexte/ Arzneimittel/2-Vierzehntes -Gesetz-zur-aender-,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/2-Vierzehntes-Gesetzzur-aender-.pdf, Zugriff: 20.10.2005
39 Vgl. Heilmittelwerbegesetz (HWG), http://www.bmgs.bund.de/download/gesetze/arzneimittel/hwg.pdf, Zugriff: 14.10.2005
40 Vgl. SGB V Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar2004
41 Vgl. BfArM, http://www.bfarm.de/de/Arzneimittel/zul/index.php, Zugriff: 1.12.2005
42 Vgl. Deutscher Bundestag, Gesetzentwurf (15/5599), http://www.bundestag.de/dasparlament/2005/27/ plenumundausschuesse/010.html, Zugriff: 1.12.2005
43 Vgl. Dr. rer. oec. J. Schreyögg, „Pharmaceutical Regulation in Germany”, 7. Juli 2005, http://www. meduni-ien. wac.at/files/25/8/050707_wien_pharmaceutical_regulation_in_germany.ppt, Zugriff: 14.10.2005
44 Vgl. ABDA, Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände, http://www.presseportal.de/story.htx?nr= 424259&action=bigpic&att=19618&firmaid=7002&keygroup=bild#bigpic, Zugriff: 15.10.2005
45 Vgl. BMGS, http://www.das-glossar-zur-gesundheitsreform.de/glossar/festbetraege.html , Zugriff: 15.10.2005
46 Vgl. SGB V, http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_ID=0503500, Zugriff: 15.10.2005
47 Vgl. BMGS, http://www.das-glossar-zur-gesundheitsreform.de/glossar/festbetraege.html , Zugriff: 15.10.2005
48 Vgl. Pharmazeutische Zeitung, http://www.pharmazeutische-zeitung.de/apotag7.html, Zugriff: 15.10
49 Vgl. IMS Health Lexikon, http://www.imshealth.de/de/abc-lexikon?b=F*, Zugriff: 15.10.2005
50 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
51 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
52 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
53 Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/194 vom 13.12.2005, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung
54 Vgl. SGB V, § 84, Handbuch, KKF-Verlag, Altöttingen, Zwölfte Auflage, Januar 2004
