Diese Arbeit befasst sich mit Critical Incident Reporting System, einem Instrument des Risikomanagements. Das Risikomanagement ist wiederum Teil des Qualitätsmanagements in einem Unternehmen. Die nachfolgende Arbeit bezieht sich merklich auf das Gesundheitswesen, genauer auf den klinischen Alltag. Im Vordergrund steht dabei die Forschungsfrage, wie durch die Anwendung von CIRS die Qualität im Klinikalltag verbessert werden kann.
Dies soll mithilfe einer selektiven Literaturrecherche erläutert werden. Das erste Kapitel behandelt die Grundlagen rund um Fehler(-Kultur), Risiko und medizinische Behandlungsfehler. Im zweiten Kapitel wird das Qualitätsmanagement genauer beleuchtet. In den Unterkapiteln wird der Bedarf und Nutzen, sowie das Risikomanagement näher betrachtet. Im letzten Kapitel wird das CIRS behandelt. Dazu wird das System und dessen Funktionsweise detailliert erläutert, der Nutzen und die Grenzen eines solchen Systems aufgezeigt, sowie einige konkrete Praxisbeispiele dargestellt.
Qualität spielt im Gesundheitswesen eine maßgebliche Rolle. Die Produkt- und Dienstleistungsqualität soll mit den Erwartungen und Wünschen der Patienten in Einklang gebracht werden. Als ein signifikanter Indikator für medizinische Qualität gilt die Transparenz im Gesundheitswesen. Transparenz kann durch eine offene Fehlerkultur erreicht werden, was wiederum zu einer Qualitätsverbesserung führen kann. Das CIRS dient als ein Werkzeug zur Meldung und Analyse von kritischen Ereignissen. Mithilfe des Systems sollen bei Fehlern, welche keinen oder nur einen minimalen Schaden verursacht haben, die Prozesse an den Schnittstellen dementsprechend angepasst werden, sodass eine Wiederholung von Fehlern ausgeschlossen wird.
Durch die Vermeidung von unerwünschten Zwischenfällen können kausal viele haftungsrelevante Zwischenfälle beziehungsweise Todesfälle in der medizinischen Behandlung und im Klinikalltag vermieden werden. Beinahe Schäden sind demnach genauso wichtig für eine Risikoanalyse wie schwerwiegende Schäden. Denn beiden Endergebnissen stehen die gleichen Strukturen zugrunde, wobei der einzige Unterschied, ob ein Ergebnis eintritt oder nicht, darin liegt, ob eine Bewältigungsstrategie vorgelegen hat oder nicht.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
2 Grundlagen
2.1 Risiko
2.2 Fehler und Fehlerkultur
2.2.1 Medizinische Behandlungsfehler
2.3 Qualität
3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
3.1 Grundlagen
3.2 Bedarf
3.3 Nutzen
3.4 Risikomanagement
3.4.1 Bedarf
3.4.2 Nutzen
3.4.3 Umsetzung
4 CIRS als Werkzeug des Risikomanagements
4.1 Das System hinter CIRS
4.2 Nutzen und Grenzen
4.3 Ablauf und Konsequenzen
4.4 Umsetzung und Ergebnisse im Klinikalltag
4.4.1 Anästhesie Uniklinik Dresden
4.4.2 Charité Berlin
4.4.3 Netzwerk CIRS-Berlin
5 Ausblick, Diskussion
Zielsetzung & Themen
Die Projektarbeit untersucht die Rolle des "Critical Incident Reporting Systems" (CIRS) als Instrument des Risikomanagements im Gesundheitswesen, mit dem zentralen Ziel zu klären, wie dessen Anwendung die Qualität im klinischen Alltag gezielt verbessern kann.
- Grundlagen von Risikomanagement und Fehlerkultur in der Medizin
- Bedeutung des Qualitätsmanagements in klinischen Einrichtungen
- Funktionsweise und methodischer Ablauf von CIRS
- Nutzen, Grenzen und Praxisevaluation anhand konkreter Klinikbeispiele
Auszug aus dem Buch
4.4.2 Charité Berlin
Die Charité hat seit 2007 ein CIRS System in dem Mitarbeiter anonym sowohl Störungen im Normalbetrieb als auch Beinahefehler melden können. Im Intranet ist der Link zum CIRS an erster Stelle gelistet. Anhand einer praktischen Situation konnten zwei CIRS Meldungen effektiv zu einer Verbesserung der Prozesse beitragen. Notfallsituation 1: Eine Patientin muss intubiert werden, doch der Beatmungsbeutel funktioniert nicht richtig- er wurde falsch zusammengesteckt. In großer Eile muss ein neuer Beatmungsbeutel organisiert werden. Dieser trifft rechtzeitig ein und der Patient kann stabilisiert werden.
Notfallsituation 2: Ein weiterer Patient muss während eines Notfalles intubiert werden. Drei Beatmungsbeutel funktionieren nicht- zwei davon waren falsch zusammengesteckt. Beim dritten ist ein falsches Ventil verwendet worden. Der Patient kann dennoch stabilisiert werden. Beide Fälle werden von Mitarbeitern im CIRS gemeldet. Infolge der Beinahe-Fehler setzten sich der Pflegedienst, die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung, sowie das Qualitätsmanagement zusammen, um die Vorfälle zu analysieren. Das Problem konnte gefunden werden: Es wurden zeitgleich verschiedene Fabrikate von Beatmungsbeuteln verwendet, deren Einzelteile zusammen aufbereitet und vor Ort falsch zusammengesetzt wurden. Denn die einzelnen Teile der Fabrikate ließen sich untereinander quer zusammenstecken, sorgten aber dafür das die Funktion nicht ordnungsgemäß ausgeführt werden konnte. Die Problemlösung lag darin, nur noch ein einziges Fabrikat zu nutzen, dies verhindert Fehler beim Zusammenbau und verkleinert zugleich den Produktkatalog. Anhand dieser praktischen Situation lässt sich sowohl der Nutzen für die Qualität und eine Senkung des Risikos für die Patienten als auch der ökonomische Nutzen von CIRS erkennen (Osterloh 2012).
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Die Einleitung definiert das Thema CIRS als Instrument des Risikomanagements und formuliert die Forschungsfrage zur Qualitätsverbesserung im klinischen Alltag.
2 Grundlagen: Dieses Kapitel erläutert die wesentlichen Begriffe Risiko, Fehler, Fehlerkultur sowie medizinische Behandlungsfehler und Qualität, die für das Verständnis der Arbeit notwendig sind.
3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen: Hier werden Bedarf, Nutzen und die Notwendigkeit des Risikomanagements als integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements in medizinischen Einrichtungen detailliert betrachtet.
4 CIRS als Werkzeug des Risikomanagements: Das Hauptkapitel beschreibt das System CIRS, dessen Ablauf, Nutzen und Grenzen sowie die praktische Umsetzung anhand von Fallbeispielen in Kliniken.
5 Ausblick, Diskussion: Das Fazit beantwortet die Forschungsfrage und diskutiert die Abhängigkeit des CIRS-Erfolgs von einer gelebten Sicherheitskultur und unternehmerischen Rahmenbedingungen.
Schlüsselwörter
CIRS, Risikomanagement, Qualitätsmanagement, Patientensicherheit, Behandlungsfehler, Fehlerkultur, Krankenhaus, Klinischer Alltag, Systemfehler, Prozessoptimierung, Sicherheitskultur, Medikationsfehler, Anonymes Meldesystem, Risikobewusstsein, Vermeidung von Schadensereignissen
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Projektarbeit grundsätzlich?
Die Arbeit analysiert das Critical Incident Reporting System (CIRS) als ein Instrument des Risikomanagements und dessen Einfluss auf die Qualität in medizinischen Einrichtungen.
Welche zentralen Themenfelder werden abgedeckt?
Zentrale Themen sind Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Fehlerkultur im Gesundheitswesen sowie der Aufbau und die Implementierung von CIRS-Systemen.
Was ist das primäre Ziel oder die Forschungsfrage der Arbeit?
Das primäre Ziel ist die Beantwortung der Frage, wie durch die Anwendung von CIRS die Qualität im Klinikalltag konkret verbessert werden kann.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche und der Analyse bestehender Konzepte sowie praktischer Umsetzungsbeispiele in verschiedenen Kliniken.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die theoretischen Grundlagen des Qualitäts- und Risikomanagements sowie die detaillierte Darstellung der CIRS-Systematik, ergänzt durch Praxisbeispiele aus Dresden, Berlin und dem Netzwerk CIRS-Berlin.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit ist geprägt durch Begriffe wie CIRS, Risikomanagement, Qualitätsmanagement, Patientensicherheit, Behandlungsfehler und Fehlerkultur.
Warum ist laut der Arbeit eine Fehlerkultur vom Typ B entscheidend?
Die Arbeit verdeutlicht, dass eine Fehlerkultur vom Typ B, die auf das Lernen aus Fehlern statt auf persönliche Schuldzuweisungen setzt, essenziell für die nötige Transparenz in einem Meldesystem ist.
Welche Rolle spielt die Einbindung der Mitarbeiter beim CIRS?
Die Einbindung ist entscheidend, da das System auf der freiwilligen Bereitschaft der Mitarbeiter basiert, Ereignisse offen zu berichten, um gemeinsam das Arbeitssystem und die Patientensicherheit zu verbessern.
- Quote paper
- Timo Jensen (Author), 2021, Critical Incident Reporting System als Werkzeug des Risikomanagements. Umsetzung und Ergebnisse im Klinikalltag, Munich, GRIN Verlag, https://www.hausarbeiten.de/document/1010933
