Die Wissenschaftler Corbin und Strauss werteten mehrjährige Untersuchungen über die auftretenden Probleme bei chronischen Erkrankungen aus und entwickelten anhand der gewonnenen Erkenntnisse den Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve. ( Folie 1 und 2)

Der Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve basiert auf realen Daten, die durch Beobachtungen, Berichte, Interviews, Fallstudien, aus Dokumenten, Biographien und anderen Quellen über mehrere Jahre hinweg gewonnen wurden. Die Daten zahlreicher Patienten aus dem stationären und ambulanten Bereich mit unterschiedlichen chronischen Leiden wurden ausgewertet, um allgemeingültige Anhaltspunkte für eine zielgerichtete therapeutische Pflegeintervention aufzuzeigen und Zusammenhänge zwischen einzelnen Pflegekonzepten aufzudecken.

Das Modell des Bezugsrahmens der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve basiert auf der Einsicht, dass chronische Krankheiten einen dynamischen Verlauf nehmen, den man beeinflussen bzw. steuern kann. Der Krankheitsverlauf ist Veränderungen und Schwankungen unterworfen, so dass als Ziel pflegerischer Maßnahmen die Stabilisierung oder Verzögerung des Verlaufs angestrebt wird.

Das zentrale Konzept ist die Wechselwirkung von Patient Angehörigen Pflegekräften, da dies wiederum Einfluß auf die Interventionen nimmt.

Durch die gewonnenen Erkenntnisse lassen sich die Bemühungen der Betroffenen bei der Bewältigung auftretender Probleme zur Kontrolle des Krankheitsverlaufes beschreiben und Anknüpfungspunkte für pflegerische Maßnahmen aus dem präventiven, kurativen, rehabilitativen oder auch versorgenden Bereich ermitteln. Dadurch wird deutlich wie anhand des Bezugsrahmens der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve eine eigenständige Theorie über chronische Krankheiten entwickelt wurde, um Einblicke in und Erkenntnisse über chronische Krankheiten im allgemeinen zu gewinnen. Somit stellt das Corbin - Strauss - Pflegemodell Leitlinien für Praxis, Unterricht und Forschung im Bereich chronischer Krankheiten bereit.

I. Die Entwicklung des Bezugsrahmens der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve Der Begriff ,,Pflege- und Krankheitsverlaufskurve" im Hinblick auf eine chronische Krankheit wurde bereits in den sechziger Jahren durch die Wissenschaftler Anselm Strauss,

Barney Glaser und die Krankenschwester Jeanne Quint Benoleil eingeführt. Sie beschrieben damit die Strategien zur Begleitung des Sterbeprozesses durch professionelle Pflegende, Angehörige und den Sterbenden selbst. Um die Bewältigung und Gestaltung dieser fortschreitenden Entwicklung begrifflich zu erfassen, entschieden sich für die Bezeichnung ,,Pflege- und Krankheitsverlaufskurve .

II. Übergeordnete Konzepte, Definitionen und Zusammenhänge

Zum weiteren Verständnis des Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve ist es zunächst nötig die Übergeordneten Konzepte, Definitionen und Zusammenhänge darzustellen. Die Kurve, die den Pflege- und Krankheitsverlauf symbolisiert ist, das allen anderen übergeordnete Konzept dieses Bezugsrahmen.

Weitere übergeordnete Konzepte sind die Einteilung der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve in Stadien und Substadien, die Projektion der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve, das Schema der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve, Umstände, die sich auf die Behandlung auswirken, sowie das Krankheitsmanagement.

Besonderer Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der Wechselwirkung zwischen chronischer Krankheit einerseits sowie der Biographie des Patienten und seinen täglichen Aktivitäten andererseits zu. Diese Wechselwirkung stellt ein überaus wichtiges Konzept des Bezugsrahmens der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve dar, denn sie ist sein Ergebnis. Wie bereits dargelegt, macht der Umgang mit chronischen Leiden die vereinten Anstrengungen aller Betroffenen erforderlich um den Krankheitsverlauf gestalten zu können. Unter Gestaltung versteht man in diesem Zusammenhang, den Ausgang des Krankheitsverlaufs zu bestimmen, auftretende Symptome zu behandeln und mit Behinderungen zurecht zu kommen. Diese Gestaltungsvorgänge bezeichnet man auch als Krankheitsmanagement. Da die Entwicklung einer Krankheit meist ungewiß bleibt, kann eine Pflege- und Krankheitsverlaufskurve oft erst im Nachhinein erstellt werden. Anhand der Einteilung der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve in Stadien und Substadien werden die zahlreichen unterschiedlichen Zustandsveränderungen, die eine chronische Krankheit durchlaufen kann, graphisch dargestellt. (vgl. Tab. 1-1) (Folie 3)

Dieses Konzept wurde u.a. von Riemann und Schütze (1991) aufgegriffen (Folie 4) und wie folgt abgewandelt, um gezielter auch subjektive Einflußfaktoren integrieren und beschreiben zu können. Gegenüber dem Ursprungskonzept wurden die einzelnen Phasen aus der Sichtweise der Betroffenen beschrieben.

In dieser Phase sind bereits bestimmte Risiken für Pflegebedürftigkeit erkennbar, Beschwerden können meist noch übergangen oder durch veränderte Alltagsroutinen bewältigt werden. Präventivmaßnahmen unterbleiben jedoch. 2. Hervorgehobenes, auslösendes Ereignis der Verlaufskurve Durch plötzliche Veränderungen physischer oder psychischer Art sind neue Anpassungsleistungen zu erbringen und gewohnte Alltagsroutinen nicht mehr aufrechtzuerhalten. Unterstützungsbedarf wird offensichtlich. 3. Labiles Gleichgewicht

Der Zustand des Betroffenen ist im Wesentlichen gleichbleibend, kann aber jederzeit kippen. 4. Erschöpfung der Handlungskapazitäten

Je schlechter die Aussichten auf Besserung erscheinen und je bedrohlicher oder einschränkender die Erkrankung empfunden wird, desto mehr werden wichtige emotionale Ressourcen wie z.B. Selbstvertrauen, Lebensfreude und Zukunftshoffnung aufgezehrt. Der Betroffene konzentriert seine Aufmerksamkeit und Anstrengungen auf die Bewältigung des Alltags, was dazu führt, dass seine Handlungskapazitäten erschöpft und reduziert werden. 5. Entwicklung von Problemen zweiter Ordnung

Für die Entwicklung von Problemen zweiter Ordnung kommen im Wesentlichen zwei Ursachen in Betracht. Zum einen kann sich die Ersterkrankung durch massives Gegensteuern und Verdrängung des Zustandes verschlimmern, wenn der Kranke seine Leistungsfähigkeit überschätzt. Zum anderen kann der Betroffene die Erkrankung die Oberhand gewinnen lassen,

so dass aus schmerzvermeidendem Bewegungsmangel eine Kaskade von Folgewirkungen entstehen kann, z.B. Muskelabbau oder Gelenkversteifung.

Durch unterschiedliche Handlungsstrategien, Veränderungen des Umfeldes u.a. kann das mühevoll aufgebaute labile Gleichgewicht empfindlich gestört werden und kann unter Umständen zu seinem Zusammenbruch führen.

Diese Phase ist gekennzeichnet durch Aufgabe, Mutlosigkeit und Fallenlassen oder auch der Bereitschaft zu Sterben, die nur durch Experten durch systematische Maßnahmen unter Kontrolle gebracht werden kann. Derartige Maßnahmen müssen aber unterbleiben, wenn erkennbar ist das sie der Entscheidung des Kranken zuwiderlaufen. B. Umstände, die sich auf die Behandlung auswirken

Viele Umstände beeinflussen, wie und bis zu welchem Grad das Schema der Pflege - und Krankheitsverlaufskurve eines Patienten tatsächlich in die Tat umgesetzt werden kann. Beispielhaft können hier Art, Anzahl und Dauer der verwendeten Behandlungstechniken sowie Anzahl und Art der Nebenwirkungen, das Existieren von Ressourcen wie Pflegekräfte, soziale Unterstützung, Wissen, Information, Zeit und Geld genannt werden. Darüber hinaus spielen noch folgende Faktoren eine Rolle:

· Welche Erfahrung hat der Patient mit der Krankheit und deren Behandlung gemacht

· Die Motivation zur Ausführung notwendiger Dinge

· Ob die Pflege in häuslicher Umgebung oder in einer Pflegeeinrichtung erfolgen kann

· Die Biographie und Überzeugung des Patienten

· Die Art der Interaktion und der Wechselwirkung zwischen den einzelnen Personen, die an der Behandlung beteiligt sind (z.B. Übereinstimmung oder offener Konflikt)

· Die Form der Krankheit bzw. des chronischen Leidens und

· Das Ausmaß der körperlichen Einschränkung

· Die Art der Symptome sowie das wirtschafts- und gesundheitspolitische Klima, welches die Gesetzgebung im Hinblick auf die Gesundheitspflege beeinflußt. C. Anwendung des Bezugsrahmens auf den Bereich der Pflege

Der Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve ermöglicht die Entwicklung eines Pflegemodells, das speziell auf die Besonderheiten bei Chronizität, also dem chronischen Verlauf einer Krankheit, Rücksicht nimmt. Daneben ist dieses Pflegemodell allgemeingültig und gibt Anweisungen für Praxis, Unterricht, Forschung und Leitlinienentwicklung. III. Besondere Richtlinien

Vorgehensweise zur Verwendung des Bezugsrahmens der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve

Zuerst sollte die Pflegekraft überprüfen, ob die Maßnahmen angemessen, effektiv und vielseitig sind, um der Krankheit und der Bewältigung biographischer und alltäglicher Anforderungen gerecht zu werden. Probleme müssen erkannt und Grundlagen zur Festlegung spezifischer Ziele der Pflegeintervention geschaffen werden. Zu den Bereichen, in denen eine Einstufung stattfindet, gehören:

· Spezifische Einteilung der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve in Stadien und Substadien, frühere Stadien sowie Symptome und / oder körperliche Einschränkungen, die mit diesen in Verbindung stehen

· Die Vorstellung, die jeder Einzelne, der am Behandlungsprozeß teilnimmt, auf die Pflege -und Krankheitsverlaufskurve überträgt

· Das im Zug des Krankheitsmanagement eingesetzte Schema, das sowohl schulmedizinisch als auch alternative Behandlungsformen umfaßt

· Die Frage, auf welche Weise, wo und bis zu welchem Grad dieses Schema in die Tat umgesetzt wird sowie die Frage, wer es durchführt und welche Konsequenzen sich daraus möglicherweise ergeben

· Das Problem, inwieweit die einzelnen Familienmitglieder in den Prozeß des

,,Zurechtkommens" mit dieser Krankheit verwickelt sind und

· Die Vorkehrungen, die zur Ausführung alltäglicher Aktivitäten getroffen wurden Das Festlegen von Zielen sollte gemeinsam mit den Betroffenen stattfinden da sie aktiv an diesem Geschehen mitwirken. Sie müssen ausreichend Informationen erhalten, um auf dieser Basis Entscheidungen treffen zu können. Die Ziele müssen so angepaßt und ausgerichtet sein , dass sie im Verlauf eines bestimmten Stadiums realisiert werden können. Währenddessen bleibt das oberste Ziel die Aufrechterhaltung von Lebensqualität. Beispiele für mögliche Ziele:

· Pflegeperson könnte einem Patienten helfen, einen im Verlauf einer Verbesserung eintretenden Stillstand zu überwinden, indem sie dafür Sorge trägt, dass sich der Patienten in verstärktem Maße an einen Rehaplan hält, so dass er im Rahmen der ihm auferlegten Einschränkungen einen möglichst hohen Grad an Funktionsfähigkeit erreicht.

· Pflegeperson könnte es als ihre Aufgabe betrachten, einem Patienten dabei zu helfen, seine Gewohnheiten und seinen Lebensstil umzustellen, soweit dies erforderlich ist, um den Gesundheitszustand zu fördern und Krankheiten zu vermeiden.

Nach der Festlegung der Ziele ist es notwendig, sämtliche Gegebenheiten einzuschätzen, die Einfluß auf die Behandlung nehmen. Es gilt dabei jene Umstände zu erkennen, die die Bewältigung der Erkrankung erleichtern oder die Zielerreichung erschweren bzw. verhindern könnten. Zu diese Faktoren gehören -wie bereits erwähnt- Geld, Zeit, Energie, Arbeitspotential, Ausrüstung, Technik und Wissen. Die Pflegeperson muß aber auch innere Umstände, wie die Erfahrungen der Betroffenen mit der Krankheit, die Bereitschaft der Angehörigen zur heimischen Pflege und den Lebenshintergrund der Familie erfragen und in ihre Überlegungen einbeziehen.

3. Definition des Interventionsschwerpunkts

Im dritten Schritt wird festgelegt, welche Gegebenheiten manipuliert werden sollen, um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Gleichzeitig wird das Ziel einer Pflegeintervention definiert und gemeinsam mit den Betroffenen überprüft. Sie

sollten auch dazu ermuntert werden, eigene Vorschläge zur Erreichung des Ziels einzubringen. 4. Pflegeintervention

Die nun folgende Pflegeintervention muß immer aktuell und flexibel erfolgen, um die angestrebten Ziele zu erreichen. Ändern sich beispielsweise Basisdaten der Alltagsaktivitäten des Patienten, ist eine erneute Annäherung an den Pflegeprozeß vorzunehmen. Unter Pflegeintervention sind hier neben der eigentlichen Versorgung des Patienten auch Aufklärung, Beratung und das Treffen von Vorkehrungen zu verstehen. 5. Evaluation von Pflegeinterventionen

Die Bewertung der eingesetzten Pflegeinterventionen auf ihre Effektivität ist im Hinblick auf chronische Krankheiten ein schwieriger Vorgang, selbst wenn die Pflegeperson die Ziele und Kriterien, nach denen sie die Behandlung des Patienten ausrichtet, genau abgesteckt hat. Der wesentliche Grund dafür ist darin zu sehen, dass die Wirkung der eingesetzten Maßnahmen bei Chronizität meist erst nach einiger Zeit und dann nur in geringem Maße zutage treten. Hier sind sowohl von der Pflegeperson als auch den Betroffenen eine Menge Geduld aufzubringen.

Oft bedeutet die Realisierung der gesteckten Ziele, dass die Pflegeperson viele verschiedene Formen der Pflegeintervention erprobt, dass sie abwartet, bis der Patient für die geplante Intervention bereit ist und dass sie die Gesamtwirkung der Pflegeinterventionen über eine bestimmte Zeit hinweg beobachtet.

Insbesondere die von seiten des Patienten und seinen Angehörigen eingesetzten Behandlungsmethoden müssen laufend überwacht und bei drohendem Scheitern oder notwendigen Veränderungen muß durch die Pflegeperson unterstützend eingegriffen werden.

IV. Implikationen

Für die praktische Pflege bietet der Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve einen philosophischen Ansatz und eine Vielzahl von allgemeinen Richtlinien für die Versorgung chronisch Kranker unter Einbeziehung der Betroffenen. Die genauen Einzelheiten zur bestmöglichen Verwendung dieses Modells sind für weite Bereiche jedoch noch auszuarbeiten und nur in der Praxis können sich Nutzen und Grenzen des Bezugsrahmens offenbaren.

Im Bereich der Forschung wird das Modell mit Hilfe wissenschaftlicher Methoden erprobt

und verifiziert, sowie immer wieder modifiziert und nach und nach erweitert. Schließlich gilt es, die durch die Verwendung des Modells in der Praxis aufgeworfenen Fragen über chronische Krankheiten zu beantworten und das Zusammenspiel unterschiedlichster Faktoren zu untersuchen. Erst die wissenschaftliche Forschung kann durch Bündelung gewonnener Erkenntnisse Wege für die Optimierung von Pflegeinterventionen unter verschiedenen Bedingungen aufzeigen.

Durch Unterricht kann die Pflegephilosophie an Professionelle weitergegeben werden, die dadurch befähigt werden, sich in die Situation des Patienten hineinzuversetzen und dadurch ihre Pflegeintervention mehr auf die Probleme des Betroffenen auszurichten. Diese Besinnung auf die wirklichen Bedürfnisse chronisch Kranker hat auch für die Leitlinienentwicklung weitreichende Folgen. Während gegenwärtig die

Gesundheitsversorgung in erster Linie technische Hilfe bei der Krankheitsbewältigung leistet, zeigt der Bezugsrahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve, dass für den Umgang mit chronischen Leiden andere Funktionen der Pflege wie Aufklärung, Beratung, Ausarbeitung von Pflegeplänen usw. einen ebenso hohen Stellenwert einnehmen sollten. Fazit

Im Ergebnis kann das Konzept der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve für Praxis, Forschung, Unterricht und Leitlinienentwicklung einen wichtigen Beitrag für die Versorgung chronisch Erkrankter leisten.