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Inhaltsverzeichnis

Anlagenverzeichnis   3

Abbildungsverzeichnis   4

Tabellenverzeichnis 5   

1  Die Dekubitusprophylaxe im Funktionsbereich OP  6

1.1  Der Dekubitus als Pflegeproblem  6

1.2  Problemstellung  6

1.3  Fragestellungen und Hypothesen  8

1.4  Themenabgrenzung  8

1.5  Projektzugang  9

1.5.1  Vorstudie als Entscheidungshilfe zur Projektierung  9

1.5.2  Datenwahl für quantitative Situationsanalyse  10

1.5.3  Auswertung der Vorstudie  12

1.6  Projektplanung  14

1.6.1  Projektstrukturierung und Datenwahl  14

1.6.2  Projektgruppenstruktur  15

1.6.3  Planung von Projektablauf und Ressourcen  18

2  Die perioperative Dekubitusprophylaxe im Kontext des  

Expertenstandards   19

2.1  Situationsanalyse  19

2.1.1  Risikofaktoren für die Entstehung des Dekubitus  19

2.1.2  Standardisierte und perioperative Risikofaktoren  19

2.1.3  Überprüfung perioperativer Risikofaktoren in der  

Stichprobengruppe   20

2.1.4  Wertigkeit der standardisierten Risikoskalen  24

2.1.5  Hilfsmittel zur perioperativen Druckentlastung  24

2.2  Entwicklung alternativer Soll-Konzepte  26

2.2.1  Alternativen zu vorhandenen Lagerungshilfsmitteln  26

2.2.2  Die Kriterien des Expertenstandards unter perioperativen  

Bedingungen   27

2.2.3  Kommentierung der Kriterien aus fachpflegerischer Sicht  29

2.3  Mögliche Maßnahmen zur Umsetzung  37

3  Zusammenfassung und Ausblick  38

Literaturverzeichnis   40

Glossar   42

Michael Barkow 3/55 Anlagenverzeichnis

1. Nationaler Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe 2. Organigramm klinikinterner Projektbereich 3. Praxisstandard zur intraoperativen Patientenlagerung (Seite 1-2) 4. Planungsblatt - Vorstudie zur quantitativen Situationsanalyse 5. Erhebungsbogen zur quantitativen Situationsanalyse 6. Planungsblatt - Projekt (Seite 1-2) 7. Übersicht Ressourceneinsatz im Projekt 8. Norton-Skala, modifiziert 9. Braden-Skala 10. Waterlow-Skala

Michael Barkow 4/55 Verzeichnis Abbildungen

Abb.1 Auswahl der Stichprobengruppe für die Vorstudie 10

Abb.2 Konzentration der Stichprobe 11

Abb.3 Hautschädigungen in der Stichprobengruppe 12

Abb.4 Entscheidungskriterien zur Projektierung 13

Abb.5 Organisationsmodell der Projektgruppe 16

Abb.6 Kommunikationsstruktur zwischen den Beteiligten im Projekt 17

Abb.7 Verteilung der in Anspruch genommenen Ressourcen in Personal- und Zeitstunden 18

Abb.8 Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus 19

Abb.9 standardisierter Risikofaktoren und deren perioperative Wirksamkeit. 18

Abb.10 Überprüfung der periop. Risikofaktoren in der Stichprobengruppe 23

Abb.11 postoperative Hautläsionen im Verhältnis zu verwendetem Lagerungsmittel / Liegezeit 25

Abb.12 Ursachen für unvollständige Anwendung der 15cm-Weichlagerungsmatte 26

Abb.13 gefährdete Körperregionen für die Entstehung eines Dekubitus 43

Michael Barkow 5/55 Verzeichnis Tabellen

Tab.1 Grobgliederung der Arbeitspakete für das Projekt 14

Tab. 2 Operationalisierung der Risikofaktoren zur periop. Einschätzung 20

Tab. 3 Kriterien d. Expertenstandards im stationären u. operativen Kontext 28

Tab. 4 mögliche Maßnahmen zur Umsetzung alternativer SOLL-Konzepte 38

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1 Die Dekubitusprophylaxe im Funktionsbereich OP

1.1 Der Dekubitus als Pflegeproblem

Der Dekubitus, dessen Entstehen durch adäquate Pflegemaßnahmen meist verhindert werden kann, gehört zu den gravierenden Gesundheitsrisiken pflegebedürftiger Menschen (vgl. Dt. Netzwerk f. Qualitätssicherung i.d. Pflege, 2000, S.7, S.9). Nach einer Expertise aus dem Jahre 1997 verursacht dieses Pflegeproblem in der Bundesrepublik jährlich Behandlungskosten in Millionenhöhe (vgl. STEINGAß et al, 2002, S.585, 590). Neben dem Verlust an Lebensqualität für die betroffenen Patienten, unterstreicht auch die aktuelle Kostensituation im Gesundheitswesen die Relevanz dieser Thematik.

Druckgefährdete Personen sind in allen Bereichen des Gesundheitswesens anzutreffen. Daher hat das deutsche Netzwerkwerk für Qualitätssicherung in der Pflege im Jahr 2000 einen nationalen Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (s. Anlage 1) herausgegeben mit dem zentralen Ziel, die Entstehung eines Dekubitus zu verhindern. Der Standard basiert auf der Auswertung von über einhundertfünfzig Quellen aus der nationalen und internationalen Fachliteratur und wird als wissenschaftlich fundiert angesehen. Seine Einhaltung wird zunehmend von den medizinischen Diensten der Kassen (MDK) gefordert (vgl. FACHBERATUNG FÜR RECHT UND FÜHRUNG, 2004; DEMSKI / v. STÖSSER, 2004). BIENSTEIN stellte schon zu einem früheren Zeitpunkt fest, dass auch während der Operation ein erhebliches Dekubitusrisiko für den Patienten besteht, was die Relevanz der Problematik auch im pflegerischen Teilbereich der prä-, peri- und postoperativen Funktionspflege unterstreicht (vgl. BIENSTEIN, 1997, S.125). Eine Untersuchung von Lagerungsschäden bei Patienten im neurochirurgischen OP der Universitätsklinik Heidelberg weist ebenfalls auf die perioperative Dekubitusproblematik hin (vgl. UNI-HEIDELBERG, 1999).

1.2 Problemstellung

Der Gegenstandsbereich der folgenden Arbeit bezieht sich auf einen Operationsbereich mit siebzehn Operationssälen aus fünf operativen Fachgebieten und rund achtzig pflegerischen Mitarbeiter/innen. Der aus leitenden und ausbildenden Fachkräften gebildete „Arbeitskreis Pflegequalität“ (s. Anlage 2) war zuständig

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für die Erstellung fachübergreifender Praxisstandards, in denen u.a. die Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe abgehandelt wurde (s. Anlage 3). Aus dem grundsätzlich angenommenen perioperativen Dekubitusrisiko, resultierte eine druckreduzierende Weichlagerung mit Gelmatten. Die standardisierte Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos der Patienten erfolgte nicht. Der nationale Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege lag bei der Literaturrecherche zur Erstellung des Praxisstandards noch nicht vor. Eine Überprüfung des Praxisstandards im Jahre 2001 mittels Checklisten zeigte einen hohen Erfüllungsgrad der Struktur- und Prozesskriterien. Auf die Überprüfung der Ergebniskriterien wurde verzichtet, da keine Meldungen über im OP entstandenen Hautläsionen vorlagen. Die von der Stabsstelle „Pflegeexperte Wundmanagement“ (siehe Anlage 2) verfasste Statistik des Jahres 2002 über intern entstandene Dekubitalulcera zeigte lediglich zwei Fälle, bei denen als Entstehungsort der OP aufgeführt war. Bei rund 15.000 operierten Patienten p.a. (Quelle hausinterner Zahlenbericht 2002) wurde dies als tolerabel eingestuft.

Ab dem 2. Quartal 2003 gingen bei der Pflegedienstleitung vermehrt Meldungen über Dekubitalulcera im Steißbereich der Patienten ein, die in den OP-Bereichen entstanden sein sollten. Dabei waren verschiedene Fachbereiche und Patienten mit unterschiedlicher physischer Grundsituation betroffen. Eine präoperative Risikoeinschätzung lag in den meisten Fällen nicht vor. Als Sofortmaßnahme wurden, nach Rücksprache mit der Pflegeexpertin für Wundmanagement, für alle OP-Bereiche 15 cm dicke Weichlagerungsmatratzen aus viskoselastischem Material beschafft, die eine höhere Druckentlastung erreichen sollten, als die bisher verwendeten Gelmatten. Trotz der Anschaffung in ausreichender Menge erfolgte deren Einsatz nicht in dem geplanten Ausmaß.

Mit dem nationalen Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe lagen mittlerweile wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die bisher keinen Einfluss auf die Inhalte der hausinternen Praxisstandards hatten. Die Anpassung von Standards an den Stand von Wissenschaft und Technik ist jedoch grundlegender Bestandteil von Qualitätssicherung und Risikomanagement. Auch die unmittelbar postoperative Versorgungsphase der Patienten im Aufwachraum, war nicht in eine durchgängige Interventionskette der Dekubitusprophylaxe integriert.

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Die folgende Arbeit untersucht Möglichkeiten und Verbesserungspotentiale durch die Umsetzung des Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in den perioperativen Funktionsbereichen.

1.3 Fragestellungen und Hypothesen

Aus der Problemstellung entwickelten sich die nachfolgenden Fragestellungen und Hypothesen.

Fragestellung 1: Wie hoch ist die tatsächliche Anzahl der perioperativ induzierten Hautläsionen und Dekubiti im Untersuchungsbereich? Hypothese 1: Die Anzahl der in den Funktionsbereichen des OP entstandenen bzw. induzierten Dekubiti ist höher als bisher angenommenen. Fragestellung 2a: Welche Faktoren sind für die perioperative Entstehung eines Dekubitus von besonderer Bedeutung?

Fragestellung 2b: Welcher Stellenwert ergibt sich daraus für eine perioperative Risikoeinschätzung mittels der standardisierten Einschätzungsskalen nach NORTON, BRADEN und WATERLOW (s. Anlage 6-8)?

Fragestellung 2c: Welche Hilfsmittel zur Druckentlastung stehen in den Funktionsbereichen zur Verfügung und welche Wirksamkeit ist zu erwarten? Aus welchen Gründen kamen die angeschafften Weichlagerungsmatten bisher nicht im gewünschten Ausmaß zur Anwendung?

Fragestellung 2d: Welche alternativen SOLL- Konzepte können sich aus den Kriterien des Expertenstandards für die perioperative Dekubitusprophylaxe ergeben?

Hypothese 2: Der Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege kann grundsätzlich auch unter perioperativen Bedingungen umgesetzt werden Fragestellung 3: Welche Maßnahmen sind zur Umsetzung alternativer SOLL-Konzepte zu planen?

1.4 Themenabgrenzung

Die Arbeit ist als Machbarkeitsstudie hinsichtlich neuer Pflegeprozessabläufe der Dekubitusprophylaxe innerhalb der Funktionsbereiche ausgelegt. Es wird nicht die eigentliche Umsetzung der Maßnahmen und deren Evaluation beschrieben. Wie bereits einleitend beschrieben, sind gefährdete Personen in allen Bereichen des Gesundheitswesens anzutreffen; gleiches gilt somit auch für alle Phasen des

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Krankenhausaufenthaltes eines Patienten. Daher muss die Verhinderung eines Dekubitus grundsätzlich als interdisziplinäre Aufgabe angesehen werden. Die Untersuchung dazu notwendiger Informations- und Kooperationsstrukturen zwischen den verschieden Bereichen einer Einrichtung kann in dieser Arbeit nur ansatzweise erfolgen. Gleiches gilt für den grundsätzlichen Umgang mit dem Pflegeprozess, bzw. dessen Implementierung bei den Pflegenden, da das Thema Dekubitusrisiko nur eines von vielen Pflegeproblemen darstellt.

Im Bezug auf die geschilderte Problemlage richtet sich der Fokus der Situationsanalyse exemplarisch auf das Dekubitusrisiko im Steiß- bzw. Sacralbereich, obwohl auch andere potentiell gefährdete Körperregionen einem besonderen intraoperativen Risiko ausgesetzt sein können.

1.5 Projektzugang

Die Problemstellung sowie die Inhalte des Expertenstandards waren wiederholt auf den Routinebesprechungen zwischen Bereichsleitungen und Pflegedienstleitungsteam thematisiert worden. Hier erfolgte im Konsens die Einschätzung, dass die Problembearbeitung ein Projekt - „...ein Vorhaben, das im wesentlichen durch die Einmaligkeit der Bedingungen in ihrer Gesamtheit gekennzeichnet ist...“ (s. WAGNER (1), 2002, S.11) - mit erheblichen Aufwand an Zeit und Bindung personellen Ressourcen darstellen würde. Es bestand keine Einigung über die Möglichkeiten zur Umsetzung des Expertenstandards. Viele der dort aufgeführten Prozesskriterien erschienen als undurchführbar. Die noch offene Aufgabenstellung ohne Klarheit über Lösungsweg und Bearbeitungsmethode sowie hohem Risiko, klassifizierte dieses Projekt nach WAGNER als sog. Pionierprojekt (vgl. WAGNER (1), 2002, S.11). Eine Vorstudie sollte durch Erzeugung relevanter Informationen über den Projektbedarf als Entscheidungshilfe und Richtungsweisung für die nachfolgende Projektierung dienen (vgl. WAGNER (1), 2002, S.37).

1.5.1 Vorstudie als Entscheidungshilfe zur Projektierung

Die Zielsetzung der Vorstudie lag somit in der Überprüfung der Anzahl von im OP entstandener Dekubiti (Hypothese 1). Neben einer quantitativen Erhebung der postoperativen Hautschädigungen, sollte gleichzeitig das Grundlagenmaterial für die Situationsanalyse eines ggf. nachfolgenden Projektes erfasst werden.

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Bedingung für die Durchführung der Vorstudie war ein möglichst geringer Ressourceneinsatz ohne übermäßige Belastung der im Tagesablauf einge-bundenen Pflegeakteure. Die Erstellung des Ablaufplanes der Vorstudie (s. Anlage 4) erfolgte auf Basis dieser Vorgabe. Die Vorbereitung, ein Großteil der Durchführung sowie die Ablaufüberwachung und Auswertung der Vorstudie wurde von den Mitarbeitern der Pflegedienstleitung - als Initiatoren des Projektes - durchgeführt. (vgl. WAGNER (1), 2002, S.37) Diese Gruppe bestand aus der Pflegedienstleitung (Planungskürzel = PDL) und der qualitätsbeauf-tragten Fachpflegekraft (Planungskürzel = PDL-A). Vom 01.09.03 bis 30.01.04 stand zusätzlich ein Student (Planungskürzel = PDL-S) des Studiengangs Pflegemanagement im Praxissemester zur Verfügung. Das Leitungspersonal aller involvierten Bereiche (Planungskürzel= BLG) wurde regelmäßig informiert, an den Entscheidungsprozessen beteiligt und war für den Informationsfluss an die Pflegenden (Planungskürzel = PP/OP) sowie deren Einweisung in den Erhebungsbogen zuständig.

1.5.2 Datenwahl für quantitative Situationsanalyse

Im Rahmen einer Querschnittsstudie wurde aus der Gesamtanzahl aller operierten Patienten innerhalb eines 3-wöchige Erfassungszeitraumes (n=829) eine gezielte Stichprobe gezogen. Das aus organisations-pragmatischer Sicht gewählte Zeitfenster repräsentierte eine durchschnittliche Operationskapazität. In die Stichprobe wurden nach dem Konzentrationsprinzip die Patienten (n=135) aufgenommen, bei denen postoperativ eine Nachbetreuung auf der Intermediate-Care (IMC) bzw. Intensiv- Station notwendig war. (s. Abb. 1)

Abb. 1 Auswahl der Stichprobengruppe für die Vorstudie (eigene Darstellung)

Anzahl operierter Patienten aller Fachdisziplinen im Zeitraum 13.10. - 31.10.03

n = 829

135

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Die gewählte Konzentration begründet sich in der besonderen Fallschwere (OP-Zeit) bzw. dem reduzierten Allgemeinzustandes der Patienten in dieser Gruppe, wodurch mit einer erhöhten Prädisposition für die Dekubitusentstehung zu rechnen war. Zur Validitätsprüfung der Auswahl diente der Vergleich von: Alter der Patienten, Narkoserisiko nach ASA- Score und OP-Zeit zwischen der Gesamtgruppe und der Gruppe der Stichprobe (s. Abb. 2).

Abb. 2 Konzentration der Stichprobe (ASA-Score zur besseren Darstellung mit 10 multipliziert)

(eigene Darstellung)

Die Erfassung der Patienten im OP-Bereich erfolgte über Erhebungsbogen (s. Anlage 5). Präoperativ wurden nur die zur Identifizierung des Patienten notwendigen Daten sowie die tatsächlich angewendeten Hilfsmittel zur Druckentlastung dokumentiert. Postoperativ erfolgte bei Übergabe aus dem OP die Dokumentation des Hautzustandes in der Steißregion durch den Fingertest nach PHILLIPS (vgl. Dt. Netzwerk f. Qualitätssicherung i.d. Pflege, 2000, S.21). Bei allen Patienten wurde am 1. postoperativen Tag ein erneuter Hautstatus nach Aktenlage auf der IMC- bzw. Intensivstation erhoben. Diese Zweiterhebung begründet sich auf den von der Expertengruppe angegebenen Stand der Literatur, nachdem auf eine wiederholte Risikoeinschätzung nach 24-48 Stunden hingewiesen wird (vgl. Dt. Netzwerk f. Qualitätssicherung i.d. Pflege, 2000, S.11). Trotz fehlender Evidenz dieser Aussage erscheint die Messung sinnvoll, da zu diesem Zeitpunkt in der Regel auch eine Risikoveränderung durch Steigerung der Aktivität und Mobilisationsfähigkeit der Patienten eintritt.