Inhalt

1.  Geschichte  

1.1  Heutige Unterscheidung zwischen dem Kanner- und Asperger-Syndrom  

2.  Symptomatik  

2.1  Ausräumen von Missverständnissen  

2.2  Diagnostik nach DS-MIV- und ICD-10-Kriterien  

2.3  Klinisches Bild  

2.4  Erscheinungsformen autistischer Störungen  

3.  Differentialdiagnostik  

4.  Früherkennung  

4.1  Verfahren zur Früherkennung  

5.  Epidemiologie, Verlauf und Nosologie  

6.  Ätiologie / Erklärungsansätze  

6.1  Genetische Faktoren  

6.2  Weitere Biologische Faktoren  

6.2.1  Strukturelle Veränderungen des Zentralnervensystems  

6.2.2  Neurophysiologische Befunde  

6.2.3  Neurochemische Faktoren  

6.3  Prä- und Perinatale Risikofaktoren  

6.4  Das faktorentheoretische Modell: Informations- und/oder  

Wahrnehmungsverarbeitungsst  örung  

6.5  Ein psychologisches Erklärungsmodell  

7.  Therapie  

8.  Literatur  

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1. Geschichte

Anfänge der wissenschaftlichen Erforschung des Autismus

Die Entdeckung des Autismus begann mit dem austro-amerikanischen Kinderpsychiater Leo Kanner und dem österreichischen Pädiater Hans Asperger, die unhängig voneinander die ersten Berichte über diese Störung veröffentlichten.

Ihre Publikationen - die von Kanner 1943 in Baltimore veröffentlicht und die von Asperger im Jahr 1944 in Wien - enthielten detaillierte Fallbeschreibungen und unterbreiteten auch die ersten theoretischen Erklärungsversuche für die Störung. Beide Fachleute glaubten, dass von Geburt an eine tiefreichende Störung vorliege, die durch eine extreme Isolierung und Beziehungsstörung bzw. Einengung der Person auf sich selbst zu charakterisieren ist. Es scheint ein bemerkenswerter Zufall zu sein, dass beide das Wort „autistisch“ wählten, um das Wesen der Störung zu kennzeichnen. Im Grunde ist das aber kein Zufall, denn der bedeutende Schweizer Psychiater Ernst Bleuler hatte die Bezeichnung 1911 eingeführt. Ursprünglich bezog sie sich auf ein Symptom bei der Schizophrenie, die Einengung der Beziehungen zu Menschen und zur Außenwelt, die so extrem ist, dass sie alles, außer dem eigenen Ich des Betroffenen, auszuschließen scheint. Diese Einengung konnte als Rückzug aus dem Gefüge des Soziallebens in das eigene Selbst beschrieben werden - daher das Wort „autistisch“ vom griechischen autos für „selbst“. Beide diagnostische Bezeichnungen - sowohl Kanners Autismus („early infantil autism“) als auch Aspergers autistische Psychopathie - sind nicht ganz unproblematisch, da es sich in beiden Fällen nicht um einen aktiven Rückzug von der Außen- in die Innenwelt handelt, sondern um eine primäre Beeinträchtigung bzw. ein Defizit der sozialen Kontaktfähigkeit. Im Gegensatz zu Bleulers Schizophrenie lag zudem die Störung offenbar von Geburt an vor. Leo Kanner beschrieb dies unter dem Titel „Autistische Störungen des affektiven Kontakts“ 1943 wie folgt: „Es handelt sich dabei nicht wie bei schizophrenen Kindern oder Erwachsenen um einen Rückzug von zunächst vorhandenen Beziehungen oder der Teilnahme an zuvor vorhandener Kommunikation. Vielmehr handelt es sich vom Anbeginn an um ein autistisches Alleinsein, welches alles, was von außen auf das Kind einwirkt, nicht beachtet, ignoriert und ausschließt. ...Wir müssen also annehmen, dass diese Kinder zur Welt gekommen sind mit einer angeborenen Unfähigkeit, normale und biologisch vorgesehene affektive Kontakte mit anderen Menschen herzustellen.“ Kanners Aufsatz wurde zum meistzitierten in der gesamten Literatur über Autismus; Aspergers Artikel, in Deutsch abgefasst und während des Zweiten Weltkrieges veröffentlicht,

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wurde weitgehend ignoriert. Es hat sich die Meinung verbreitet, Asperger habe einen ganz anderen Typus Kind beschrieben als Kanner, was jedoch nicht richtig war. Aspergers Definition des Autismus ist weit umfassender als die von Kanner. Asperger bezog sowohl Fälle mit ein, die schwere organische Schäden aufwiesen, als auch solche, die in den Bereich des Normalen übergingen. Aspergers Verdienst waren vor allem seine Versuche, autistisches Verhalten mit normalen Varianten der Persönlichkeit und Intelligenz in Beziehung zu setzen. Trotz der Vielfalt der individuellen Unterschiede, die in den Fallbeschreibungen auftraten, war Kanner überzeugt, dass nur zwei Merkmale zentrale Bedeutung hätten. Das heißt, er hielt sie für notwendig und hinreichend für die Diagnose "Autismus". Diese Kennzeichen beziehen sich nicht direkt auf das Verhalten, sondern auf psychologische Probleme auf einer so tiefen Ebene, dass sie ein breites Spektrum von Verhaltensweisen erklären. Das Hauptmerkmal, dass der Störung seinen Namen gegeben hat, ist die autistische Isolation. Sie kann nicht mit einer einzelnen Verhaltensweise gleichgesetzt werden, sondern nur aus dem Verhalten erschlossen werden. Dieses Anderssein autistischer Kinder ist nicht gleichzusetzen mit Schüchternheit, Ablehnung oder Vermeidung menschlichen Kontaktes, obwohl autistisches Verhalten schon in dieser Weise interpretiert worden ist. Autistische Isolation hat nichts zu tun mit physischem Alleinsein, wohl aber mit psychischem Alleinsein. Das zweite Kardinalsmerkmal bezeichnete Kanner als zwanghaftes Beharren auf Eintönigkeit. Dieses knapp formulierte Konzept setzt sich aus mehreren Faktoren zusammen: monotones Wiederholen (einfache, ständig wiederholte Bewegungen, Lautäußerungen und Gedanken), Rigidität (ritualisiertes Verhalten in Handlung, Sprache oder Denken, ohne erkennbaren Zweck), Engstirnigkeit (Verfolgung extrem enger Interessensgebiete, auf die sich die Betroffenen fast ausschließlich konzentrieren), Pedanterie und Unfähigkeit, die Bedeutung feiner Unterschiede zu beurteilen.

Wie Kanner, jedoch unabhängig von ihm, vermutete auch Asperger, dass eine „Kontaktstörung“ auf einer tiefen Ebene des Affekts und/oder des Triebes vorliege. Beide Autoren stellten die Besonderheiten der Kommunikation und die Schwierigkeiten der sozialen Anpassung autistischer Kinder heraus. Beide waren beeindruckt von gelegentlichen Beispielen überragender intellektueller Leistungsfähigkeit auf eng umgrenzten Gebieten.

1.1 Heutige Unterscheidung zwischen dem Kanner- und Asperger-Syndrom

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Heute behält man die Bezeichnung „Asperger-Syndrom“ eher dem außergewöhnlich intelligenten und sprachfähigen, fast normalen autistischen Kind vor. Das entspricht eindeutig nicht Aspergers Intention, doch diese besondere Kategorie hat sich als klinisch sinnvoll erwiesen. „Kanner-Syndrom“ wird heute oft zur Kennzeichnung von Kindern benutzt, die ein klassisches „Kernsymptom“ aufweisen, welches oft bis ins Detail den Merkmalen ähnelt, die Kanner herausgestellt hat.

Man nimmt an, dass Kinder mit Asperger-Störung sehr viele Gemeinsamkeiten mit hochintelligenten autistischen Kindern aufweisen. Neben autismusspezifischen Symptomen sind bei Kindern mit Asperger-Störung zusätzliche Störungen charakteristisch (vgl. Tab. 1): • ihr Sprachgebrauch ist relativ unbehindert (die frühe Sprachentwicklung ist altersentsprechend)

• sie wünschen Beziehungen mit Gleichaltrigen, jedoch gelingt es ihnen nicht, sozial angepasst zu sein, da sie unangemessen auf soziale Kontaktangebote reagieren oder diese initiieren • sie sind auffallend ungeschickt

Kennzeichnendes Merkmal der Asperger-Störung ist ebenfalls die Beeinträchtigung sozialer Interaktion sowie das deutlich eingeschränkte Repertoire sich wiederholender Verhaltensmuster, Aktivitäten und Interessen. Die Unterschiede zwischen diesen beiden Syndromen liegen vor allem im Krankheitsbeginn, im sprachlichen und im intellektuellen Bereich sowie in den motorischen Besonderheiten. Kinder mit Asperger-Syndrom lernen früher sprechen, entwickeln oft auch eine differenziertere Sprache und weisen meist gute bis durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten auf; sie sind sprachlich und kognitiv oft altersentsprechend entwickelt. Die Kinder mit Asperger-Störung haben aufgrund ihrer sprachlichen Kompetenzen und der hohen Intelligenz einen milderen Störungsverlauf als die Kinder mit frühkindlichem Autismus. Sie entwickeln oft ausgeprägte Sonderinteressen, mit denen sie sich nahezu ausschließlich beschäftigen, und zeigen, wenn sie älter sind, oft zwanghafte Verhaltensweisen. Kinder mit einer Asperger-Störung sind zudem motorisch auffällig, oft sehr ungeschickt. Sie haben Interesse an Beziehungen zu Gleichaltrigen, wählen aber oft sonderbare, unangemessene Verhaltensweisen zur Kontaktaufnahme (z.B. permanentes Fragenstellen).

Kinder mit Asperger-Störung werden von Kindern mit autistischer Störung vor allem aufgrund des Ausprägungsgrades der Verhaltensstörungen unterschieden. Zudem sollen die

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Symptome der „autistischen Psychopathie“ im Sinne von Asperger erst nach dem dritten Lebensjahr in Erscheinung treten - nach einer zunächst unauffällig verlaufenden Entwicklung. Im Gegensatz dazu erhalten Kinder, die vor dem 3. Lebensjahr autistische Verhaltensweisen zeigen die Diagnose „frühkindlicher Autismus“ (nach WHO). Unter Verwendung der ICD-10- und DSM-IV-Kriterien ist es jedoch schwierig, eine präzise Differentialdiagnose zu stellen. Die Symptome von Autismus und Asperger-Syndrom beinhalten vermutlich dieselben qualitativen Anteile, sind aber unterschiedlich ausgeprägt und entwickelt. In jüngster Zeit wird deshalb in Frage gestellt, ob es sich tatsächlich um zwei unterschiedliche Störungsformen handelt oder ob beide Zustände Varianten innerhalb eines „Autismusspektrums“ seien. Ornitz und Ritvo (1976) sprechen lediglich von zwei verschiedenen Krankheitsverläufen, gehen jedoch wie andere Autoren davon aus, „dass das, was als Autismus bezeichnet wird, von Geburt an vorhanden ist“. Harper und Williams (1975) konnten hingegen aufgrund einer Untersuchung eine Trennung zwischen einer „natal“ und einer „aquired group“ bestätigen, insbesondere aufgrund des negativen Entwicklungsverlaufs bei frühem Beginn. Sie sehen allerdings keine Veranlassung, von zwei verschieden Gruppierungen zu sprechen, sondern verstehen den frühen oder späteren Krankheitsbeginn als Teil eines kontinuierlichen Prozesses.

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Tabelle 1: Differentialdiagnostik der autistischen Syndrome (Kanner-Syndrom, Asperger-Syndrom)

Ich möchte mich jedoch in meinem Referat auf die Darstellung des frühkindlichen Autismus beschränken und das Asperger-Syndrom, dass neben dem Atypischen Autismus und dem Rett-Syndrom zu den autistischen Störungen zu zählen ist, weitgehend außer acht lassen. Die wichtigsten Merkmale des klassischen Autismus, die Kanner bereits klar beschrieben hat, sind: die autistische Isolation, das Bedürfnis nach Eintönigkeit und „Inselbegabungen“. Diese Merkmale sind in allen echten Fällen auszumachen; sie weisen natürlich Variationen in Einzelheiten und auch zusätzlich bestehende Schwierigkeiten auf.

2. Symptomatik

Das typische Erscheinungsbild von Kindern, die an Autismus leiden, ist äußerst überraschend. Im Gegensatz zu Kindern, die an anderen schweren Entwicklungsstörungen leiden, sehen diese Kinder nicht behindert aus. Autistische Kinder sind meist von betörender Schönheit. Man kann sich kaum vorstellen, dass sich hinter diesem Aussehen ein subtiler, jedoch verheerender Defekt verbirgt.

In wissenschaftlichen Veröffentlichungen werden autistische Kinder immer wieder mystifiziert. Sie werden als Kinder beschrieben, die hinter einer gläsernen Wand oder nicht in dieser Welt leben, als verzweifelt nach Ordnung suchende Wesen, die sich nach Kontakt sehnen und im eigenen ICH gefangen sind. Dabei kann jeder, der ein autistisches Kind beobachtet, schnell erkennen, dass das Kind durchaus in der Lage ist, Ordnungen und Regelmäßigkeiten der Umwelt zu identifizieren, Kontakt zu Personen und Gegenständen aufzunehmen und handelnd in diese Welt einzugreifen. Allerdings tun autistische Menschen dies oft auf eine andere, ihnen eigene Art und Weise.

2.1 Ausräumen von Missverständnissen

Ein häufiges Missverständnis besteht in dem Glauben, Autismus sei eine Störung, die ausschließlich im Kindesalter auftritt. Man hört viel von autistischen Kindern, jedoch wenig

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über Erwachsene. Autismus manifestiert sich bereits in der Kindheit, er ist jedoch keine kindliche Störung. Er stellt vielmehr eine Entwicklungsstörung dar. Man darf Autismus also nicht wie in einer Momentaufnahme betrachten. Da diese Störung die gesamte Entwicklung beeinflusst, sehen die Symptome auf verschiedenen Altersstufen notwendigerweise sehr unterschiedlich aus. Es gibt Hochs und Tiefs, Rückschläge und Fortschritte. Bestimmte Merkmale treten erst später in Erscheinung; andere verschwinden mit der Zeit. Die psychische Entwicklung wird aber nicht nur verzerrt und verzögert, sondern, wenn ihr Ziel die Reife ist, dann wird dieses Ziel auch niemals erreicht. Dagegen wird die körperliche Reife durchaus erreicht. In isolierten Bereichen kommen sogar beachtliche Leistungen vorwie beträchtliches Wissen oder die Beherrschung verschiedener Fähigkeiten. Obwohl viele Voraussetzungen für ein normales Erwachsenenleben vorhanden sind, bleiben die Existenzmöglichkeiten für die Person begrenzt und außerhalb des Üblichen. Ein anderes Missverständnis ist, dass angenommen wird, autistische Kinder werden von Eltern, die sie nicht genügend lieben autistisch gemacht. Autismus ist ein seltenes und tragisches Ereignis, das jeden Menschen ohne Vorwarnung treffen kann. Sein biologischer Ursprung liegt wahrscheinlich weit vor der Geburt. 2.2 Diagnostik nach DSM-IV- und ICD-10-Kriterien

Die Diagnostik des frühkindlichen Autismus wird gestellt aufgrund der Vorgeschichte und der Beobachtung des Kindes in verschiedenen Situationen.

Die beiden international gebräuchlichen Klassifikationssysteme (ICD-10 und DSM-IV) beschreiben die Kriterien, die einer Diagnose der Störung zugrunde gelegt werden. Beide Klassifikationssysteme stellen vier Kernmerkmale heraus, die in Tabelle 2 wiedergegeben sind. Darüber hinaus werden in der ICD-10 noch einige unspezifische Probleme angeführt wie Befürchtungen, Phobien, Schlaf- und Essstörungen, Wutausbrüche, Aggressionen, Selbstverletzungen.

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Tabelle 2: Diagnostische Kriterien für den frühkindlichen Autismus nach ICD-10 und DSM-IV

1. Eine qualitative Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen Beziehung liegt vor, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Augenkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik werden kaum zur Regulation der sozialen Interaktion eingesetzt

• andere Personen werden selten gesucht, um Zuneigung oder Trost zu erhalten • Interaktionen mit anderen Personen werden vom Kind selten initiiert • Trost wird selten gegeben, auf Freude oder Trauer anderer Menschen wird nicht reagiert, und

• andere Personen werden selten gegrüßt oder deren Verhalten nachgeahmt Das heißt, dieses grundlegende Defizit soziale Beziehungen einzugehen, äußert sich als unangemessene Wahrnehmung sozioemotionaler Reize, mangelnde Reaktion auf die Emotionen Dritter, mangelnde Verhaltensmodulation hinsichtlich des sozialen Kontextes, mangelnder Einsatz sozialer Signale und ein defizitäres soziokommunikatives Repertoire. 2. Die qualitative Beeinträchtigung der verbalen und nonverbalen Kommunikation zeigt folgende Auffälligkeiten:

• Verzögertes oder völliges Fehlen der gesprochenen Sprache, die nicht kompensiert wird durch alternative kommunikative Mittel wie Mimik und Gestik • ein Fehlen der Reaktion auf die Kommunikationsversuche anderer, zum Beispiel beim Rufen des Namen des Kindes

• Störung in der Gesprächsführung, das heißt, der Einleitung und Aufrechterhaltung des kommunikativen Austausches und der Berücksichtigung des Wissens um den Gesprächspartner in den eigenen sprachlichen Äußerungen • prompte oder verzögerte Echolalie (Nachsprechen von Wörtern oder Sätzen) • idiosynkratischer Wortgebrauch, der nur aus der individuellen Lerngeschichte des Kindes heraus verständlich ist • Gebrauch von „Du“, wenn „Ich“ gemeint ist, und

• Veränderungen paralinguistischer Aspekte wie der Tonhöhe, Akzentuierung usw. Diese spezifische Störung der Kommunikation manifestiert sich somit eher als Abweichung denn als Entwicklungsverzögerung. Es liegt ein grundlegendes Defizit des

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Einsatzes der Sprache für die soziale Kommunikation vor, das sich als mangelnde Synchronizität und Reziprozität in der Konversation, mangelnde Flexibilität des sprachlichen Ausdrucks, mangelnde Kreativität der Denkprozesse und ungenügende Modulation des Sprechens äußert.

Man hat festgestellt, dass trotz ausreichender Sprachfähigkeit eine tiefgreifende Beeinträchtigung der Fähigkeit zu sinnvoller Kommunikation bestehen kann. 3. Ein deutlich beschränktes Repertoire an Aktivitäten und Interessen zeigt sich in folgenden Verhaltensaspekten:

• völliges Eingenommensein von stereotypen und begrenzten Interessen • Verhaftetsein an ungewöhnlichen Objekten (z.B. Sammeln bestimmter Dinge) • Festhalten an zwanghaften Ritualen

• stereotype und sich wiederholende motorische Manierismen, und • Verunsicherung bei Änderungen in unwesentlichen Aspekten der Umgebung Das Merkmal der eingeschränkten, sich wiederholenden und stereotypen Verhaltensmuster zeigt sich in stereotypen Interessen, Bindungen an ungewöhnliche Objekte, zwanghaften Ritualen, motorischen Stereotypien, Fixierung an Teilelementen oder nicht-funktionalen Teilen von Spielmaterialien oder in Zeichen affektiver Belastung bei geringen Veränderungen der Umwelt.

Ritualisiertes Verhalten, eigentümliche Beschäftigungen und seltsam verengte Interessen sind einzigartige Kennzeichen von weniger behinderten autistischen Kindern. Sie kommen faktisch bei keiner anderen Krankheit in der frühen Kindheit vor. Schwer geistig behinderte autistische Kinder zeigen in der Regel nur einfachste, repetitive Verhaltensweisen, die jedoch exzessiv. Sogar intelligente autistische Kinder neigen zu einfachen stereotypen Bewegungen, etwa Händewedeln, zusätzlich zu komplexeren Wiederholungsritualen.

4. Beginn vor dem dritten Lebensjahr mit Verzögerung oder abnormer Funktionsfähigkeit in der sozialen Interaktion, der sozialen Kommunikation oder dem symbolischen oder Phantasiespiel.

Besondere Aufmerksamkeit erhält auch das abnorme Fehlen jeglicher Phantasietätigkeit. Dies bezieht sich auf das Fehlen sowohl von symbolischem Spiel als auch von Interesse an typischen Kindermärchen.

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Diese drei großen Symptomgruppen finden sich bei allen oder nahezu allen frühkindlichen Autisten und kommen zugleich sehr viel seltener bei anderen psychiatrischen Störungen vor und besitzen somit sowohl eine universale wie auch eine spezifische Gültigkeit für den frühkindlichen Autismus.

Immer noch ist die Frage ungeklärt, ob es sich bei den verschiedenen Formen der Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen um unterschiedliche Syndrome handelt oder um verschiedene Ausprägungen einer sogenannten Spektrumstörung. Es wird daher die Frage diskutiert, ob es sich beim Autismus um eines von mehreren Syndromen im Rahmen der Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen handelt, was einem kategorialen Ansatz entspricht, oder um eine prototypische Form in einem Spektrum autistischer Störungen, was einem dimensionalen Ansatz entspricht. Entgegen dem DSM-III-R werden im DSM-IV die Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen wieder im Rahmen des kategorialen Ansatzes betrachtet.

Eine Tiefgreifende Entwicklungsstörung wird bei Kindern diagnostiziert, denen die Kompetenzen fehlen, spezifische kognitive, sprachliche und motorische Fertigkeiten zu erwerben. Die Bezeichnung Tiefgreifende Entwicklungsstörung entspricht der Auffassung, dass es sich um eine Störung mit einer schweren qualitativen Abweichung vom normalen Entwicklungsverlauf handelt, die in keinem Entwicklungsstadium normal ist, wogegen beispielsweise bei der „Geistigen Behinderung“ eine quantitative Verzögerung des Entwicklungsverlaufes vorliegt. Diese qualitativen Abweichungen sind in allen Situationen ein grundlegendes Funktionsmerkmal der betroffenen Person, variieren jedoch im Ausprägungsgrad. Meist besteht eine allgemeine kognitive Beeinträchtigung, die Störungen sind jedoch durch das Verhalten definiert, das nicht dem Intelligenzniveau des Individuums entspricht, sei dieses nun altersentsprechend oder nicht (ICD-10). Die Manifestation anderer psychischer Störung erfolgt erst dann, wenn die Entwicklung verschiedener Fähigkeiten bereits abgeschlossen ist, was zu einer Verschlechterung zuvor aufgebauter Fähigkeiten führt. Bei einer Entwicklungsstörung wird dagegen der Prozess des Lernens durch Erfahrung selbst beeinträchtigt.

Die Einführung des unscharfen Begriffs der Tiefgreifenden Entwicklungsstörung ist nicht ohne Kritik geblieben. Tatsächlich sind bei Autisten nicht notwendigerweise alle Bereiche der Entwicklung betroffen - z.B. ist ein kleiner Anteil der Patienten normal intelligent. Auch sind einige der eingeschlossenen Störungen eher spezifisch oder partial als tiefgreifend.

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Eine weitere nur im klinischen Sprachgebrauch übliche Klassifikation autistischer Störungen innerhalb der Diagnose ist diejenige in „High-Functioning“- und „Low-Functioning“-Autismus. Je nach Auffassung werden hiermit autistische Personen bezeichnet, die einen IQ > 70 (oder >85) respektive IQ < 70 (oder < 85) aufweisen, also nicht im Bereich der geistigen Behinderung (beziehungsweise Lernbehinderung) liegen.

Probleme der Diagnostik: Die Diagnostizierung des Autismus ist immer noch ein schwieriges Problem, aus unterschiedlichen Gründen: Autistische Symptome können sehr vielfältig in Erscheinung treten und müssen auf das jeweilige Lebens- und Entwicklungsalter bezogen werden, da sie sich im lebensgeschichtlichen Prozess intensivieren oder verschwinden können. So treten die Veränderungsängste erst im Laufe des zweiten Lebensjahres auf, wenn die Beziehungen zur dinglichen Umwelt geknüpft werden. Nach dem sechsten Lebensjahr lassen, vor allem bei weniger gestörten Kindern, viele Besonderheiten nach oder verschwinden auch ganz, und normale Entwicklungsprozesse setzen vermehrt ein. Autistische Symptome sind häufig von einer Ambivalenz gekennzeichnet, die den interpersonellen Vergleich erschweren; die Häufigkeit und Intensität (unterschiedlicher Ausprägungsgrad) ihres Auftretens variiert. Diese Symptome können auch in der Normalentwicklung kurzfristig auftreten oder phänomenaler Bestandteil einer anderen Behinderung sein. Zudem sind auch Kinder zu finden, die einzelne, aber nicht alle Symptome des Autismus zeigen. Zusätzliche Hilfsmittel der Diagnostik sind standardisierte Interviews mit Eltern oder Bezugspersonen oder auch Beobachtungsskalen, die es erlauben, bestimmte Verhaltensmerkmale genauer und quantitativ zu erfassen. Es existieren mittlerweile eine ganze Reihe von Interviews, Skalen und Beobachtungsinstrumenten, die sich vorwiegend auf die Diagnose des frühkindlichen Autismus konzentrieren und überwiegend aus dem englischen Sprachraum stammen. Einige dieser Instrumente liegen auch in deutscher Übersetzung vor. Zu erwähnen sind hier:

- das Autism Diagnostic Interview in seiner revidierten Form (ADI-R, Lord et.al, 1994) - der Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS, Lord et.al., 1989) - der Autism Diagnostic Observation Schedule - Generic (ADOS-G, Lord et.al., 1997) - die Childhood Autism Diagnostic Rating Scale (CARS, Schopler et.al., 1980) - die Autism Behavior Checklist (ABC, Krug et.al., 1980)

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Beim ADI handelt es sich um ein an den Kriterien des ICD-10 und DSM-IV orientiertes, untersuchergeleitetes, strukturiertes diagnostisches Interview, dass sich als zuverlässiges Instrument für Diagnostik und Differentialdiagnostik in Forschung und Praxis im Bereich autistischer Störungen erwiesen hat. Es eignet sich vor allem zur Differentialdiagnose tiefgreifender Entwicklungsstörungen.

Das ADOS ist die erste strukturierte, diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen. Es ist ein interaktives Instrument mit Standardisierung des sozialen Kontexts, des Materials und des Untersucherverhaltens. Das Wesen des Instruments ist dabei das Herstellen von möglichst alters- und reifeentsprechenden sozialen Begebenheiten mittels des Einsatzes von Schlüsselreizen innerhalb mehrerer initiierter Aktionen. Das ADOS ist für den Einsatz bei Patienten ab dem 3. Lebensjahr vorgesehen und konzeptionell parallel zum ADI-R konzipiert. Der gleichzeitige Einsatz beider Instrumente bietet eine breite und sichere Diagnostik autistischer Störungen. Beide Instrumente ergänzen sich gut, da der ADI die Entwicklungsgeschichte des Verhaltens berücksichtigt, während das ADOS eine Momentaufnahme des aktuellen, in einer bestimmten Situation gezeigten Verhaltens darstellt. Entsprechend seiner Operationalisierungsnähe zum ICD-10 und DSM-IV werden 31 Items aus den Bereichen soziale Interaktion, Kommunikation, repetitivem Verhalten sowie Imagination und komorbider Symptome auf zwei- bis vierstufigen Skalen bewertet. Die revidierte Form (ADOS-Generic) enthält vier Untersuchungsmodule für Patienten unterschiedlichen Alters und sprachlicher Kompetenz. Die CARS stellte eines der am meisten untersuchten Verfahren im Bereich der Autismusdiagnostik dar. Sie beinhaltet 14 Problembereiche plus einer Kategorie für den klinischen Gesamteindruck zum Autismus. Für jeden Problembereich erfolgt eine Einschätzung auf einer 7-fach gestuften Schweregradskala. Bei Summation der einzelnen Skalen kann der Gesamtwert als unauffällig, als milder Autismus oder als schwere autistische Störung bewertet werden.

Die ABC ist als Elternfragebogen konzipiert und wurde ursprünglich nur für die Diagnostik geistig behinderter Kinder entwickelt, rasch jedoch auch als Diagnostikum in anderen Populationen eingesetzt. Die 57 Items umfassende ABC gilt als ein zuverlässiges Verfahren bei der Einschätzung der autistischen Symptomatik, auch bei Wiederholungsmessungen, wenngleich in der Vergangenheit vor allem die diagnostische Validität des durch die Autoren gesetzten Cutoffs diskutiert wurde.

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Die Verhaltensmerkmale autistischer Kinder, anhand derer die Diagnose erfolgt, sollen im folgenden genauer beschrieben werden:

2.3 Klinisches Bild

Gemäß der Definition des frühkindlichen Autismus sind es vor allem drei Merkmalsbereiche, die das klinische Bild bestimmen: beeinträchtigte Sozialbeziehungen, Kommunikationsauffälligkeiten und ritualistische Phänomene. Ferner zeigen Autisten eine Reihe kognitiver Störungen, die gegenwärtig als basale Störungen betrachtet werden. Beeinträchtigte Sozialbeziehungen

Hinsichtlich der beeinträchtigten Sozialbeziehungen fällt vor allem in den ersten fünf Jahren auf, das frühkindliche Autisten von sich aus kein Kontakt- und Bindungsverhalten zeigen. Sie wirken emotional nicht erreichbar, reagieren nicht oder kaum auf zärtliche Zuwendung, suchen wenig den Kontakt zu den primären Bezugspersonen und zeigen wenig bzw. fehleingesetzten Blickkontakt, indem damit nicht wie üblicherweise eine Aufmerksamkeitssuche verbunden ist. Der Blickkontakt wirkt vielmehr starr und durch Menschen hindurchsehend. Es fehlen darüber hinaus nahezu alle Zeichen der normalen kindlichen Kontaktaufnahme zu den Eltern, insbesondere zur Mutter: fehlendes Antwortlächeln, fehlende Unterscheidung von Eltern und anderen Personen, Fehlen von Antizipationsgesten (z.B. Ausstreckend der Arme mit dem Ziel, hochgehoben zu werden). Erwachsene können vollkommen austauschbar sein, oder das Kind kann sich mechanisch an eine bestimmte Person klammern. Das Kind zeigt auch häufig Dingen (sachliche Umwelt) gegenüber mehr Interesse als Personen gegenüber.

Die Betroffenen können keine zwischenmenschlichen Beziehungen knüpfen, sie lassen andere kaum an sich heran und sind selbst an anderen wenig interessiert. Im Kleinkindalter zeigt sich dieser Mangel in einem fehlenden Zärtlichkeitsbedürfnis, fehlendem Blickkontakt und Gesichtsausdruck, in Form von Gleichgültigkeit oder darin, dass Zuneigung und Körperkontakt aversiv erlebt werden.

Sie zeigen kein Einfühlungsvermögen in die Gefühle anderer Menschen und sie modulieren ihr eigenes Verhalten nicht in Abhängigkeit von Veränderungen des situativen Kontextes. Es zeigte sich, dass Autisten die Emotionen in der sozialen Interaktion nicht angemessen einschätzen können. Dazu kommt ein mangelhafter Gebrauch sozialer Signale sowie eine

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fehlende Integration der sozialen, emotionalen und kommunikativen Verhaltensweisen. Dieses Verhalten kann als „mangelnde sozial-emotionale Reziprozität“ bezeichnet werden. Mit beginnendem Schulalter bilden sich diese schweren Kontakt- und Beziehungsauffälligkeiten teilweise zurück, wenngleich Mängel an kooperativem Verhalten und sozialer Bezogenheit in der Gruppe, Probleme in der Entwicklung persönlicher Freundschaften und eine Störung des Einfühlungsvermögens länger anhalten und bis in das Erwachsenenalter persistieren können. Dementsprechend selten ergeben sich Partnerschaften, zumal die erforderlichen sozialen Fertigkeiten nicht zur Entwicklung kommen. Die Kinder können aber eine größere Bewusstheit für und soziales Interesse an anderen Menschen entwickeln.

Die mangelnde Fähigkeit, soziale Beziehungen zu bilden und aufrechtzuerhalten, ist die Grundlage der sozialen Defizite autistischer Kinder. Sprache und Kommunikation

Die Störung der Sprache und vorsprachlichen Fertigkeiten ist sowohl durch eine Verzögerung der Sprachentwicklung als auch durch eine Störung des Sprachgebrauchs gekennzeichnet. Etwa die Hälfte aller autistischen Kinder spricht nicht oder entwickelt keine sprachlichen Fähigkeiten, insbesondere bei gleichzeitiger geistiger Behinderung. Diejenigen, die sprechen, besitzen auffällige sprachliche Eigenheiten. Schon im Bereich vorsprachlicher, basaler Fertigkeiten der Sprache fällt auf, dass frühkindliche Autisten im Gegensatz zum typischen Kleinkindverhalten weniger soziale Imitation zeigen, Gegenstände erst verzögert sinnvoll und funktional gebrauchen, eher stereotyp und repetitiv statt phantasievoll spielen und in der Säuglingsphase häufig auch weniger plappern als normale Kinder. Sie weisen fast immer Sprachverständnisstörungen auf, befolgen entsprechend nicht die Anweisungen von Bezugspersonen und zeigen einen Mangel hinsichtlich des Einsatzes von Mimik und Gestik. Es ist also sowohl die verbale als auch die nonverbale Kommunikation betroffen. Das Sprechverhalten derjenigen, die Sprache entwickeln, ist durch eine Reihe von Eigentümlichkeiten gekennzeichnet. Hierzu zählen Echolalie und die verzögerte Wiederholung stereotyper Phrasen, die Pronominalumkehr (frühkindliche Autisten sprechen von sich als „Du“ statt „Ich“) und ein idiosynkratischer Wortgebrauch (oder metaphorische Sprache, Bedeutung ist nur den Personen klar, die mit dem Erfahrungsschatz des Kindes vertraut sind), der durch Wortneuschöpfungen (Neologismen) und hochspezifischen Bedeutungszuordnungen gekennzeichnet ist.

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Diese Eigenheiten stellte schon Kanner fest, und sie gehören zu den am zuverlässigsten beobachteten Verhaltensmerkmalen des Autismus:

Echolalie: Unter den charakteristischsten Verhaltensauffälligkeiten autistischer Kinder ist das

papageienhafte, echoartige Nachplappern. Mindestens ¾ aller sprechenden autistischen Kinder zeigen dieses auffällige Phänomen. Als Symptom findet es sich auch bei anderen Krankheitsbildern mit Gehirnauffälligkeiten wie angeborener oder erworbener Aphasie oder Demenz. Sie taucht auch in der Sprache normal entwickelter Kinder auf, jedoch nur in sehr frühem Alter und bildet sich dann zurück. Häufig plappert ein Kind, wenn es ängstlich ist, ermahnende, früher gehörte Worte von Eltern oder Lehrern nach: wie „Lass das Paul.“ In vielen Fällen kann man jedoch nicht ausschließen, dass die Echolalie nur stereotypes Verhalten ist und nicht von einer Kommunikationsabsicht getragen wird. Nach Frith (1978) scheint Echolalie ein auffälliger Ausdruck der Distanz zwischen den peripheren Verarbeitungssystemen und einem zentralen „Sinnsystem“ zu sein. Das autistische Kind nimmt selektiv Sprache auf und übersetzt gehörte Sprache wirksam in gesprochene Sprache. Jedoch scheint diese Verarbeitung das zentrale Denken gewissermaßen zu umgehen. Die Äußerung wird nicht interpretiert.

Metaphorische Sprache: Ein besonders seltsames Phänomen des Sprachgebrauchs autistischer

Kinder wird seit Kanner mit dem Ausdruck „methaphorische Sprache“ bezeichnet, was jedoch eine äußerst unglückliche Bezeichnung ist. Weniger verwirrend ist der Ausdruck idiosynkratische Bemerkungen. (Beispiel: Die Mutter des 2jährigen Paul sprach ihm immer den englischen Kindervers „Peter, Peter, pumkin eater“ vor. Als sie einmal dabei in der Küche arbeitete, ließ sie plötzlich einen

Topf fallen. Danach benutzte Paul den Reim „Peter, Peter, pumkin eater für die Bezeichnung von Töpfen.)

Diese Bemerkungen sind bizarr, weil sie auf einzelnen, ganz privaten Assoziationen beruhen und sich nicht auf umfassendere Erfahrungen beziehen, die sowohl dem Sprecher als auch dem Zuhörer zugänglich sind. Idiosynkratische Sprache spricht für fehlendes Interesse oder Bedürfnis, mit dem Hörer einen größeren Interaktionskontext zu schaffen, an dem beide aktiv beteiligt sind. Sie spricht auch dafür, dass das Verständnis des Hörers nicht eingeschätzt werden kann.

Ich und Du: Befunde aus Experimenten und Beobachtungen zeigen, dass bei autistischen Kindern keine Verwirrung über die eigene physische Identität und die anderer herrscht, wenn sie „ich“ durch „du“ und „du“ durch „ich“ ersetzen. Normalerweise behalten wir die Bedeutung einer Äußerung sowohl vom Standpunkt des Sprechers als auch dem des Hörers immer im Auge. Wessen Standpunkt in einem bestimmten Falle eingenommen wird, ist Gegenstand sozialen Aushandelns. Autistische Kinder haben Schwierigkeiten mit den Feinheiten der Würdigung sozialer Rollen. Es überrascht daher nicht, dass solche Kinder

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Personalpronomen „verwechseln“ oder überhaupt nicht gebrauchen, auch dann nicht, wenn sie nicht nachplappern.

Baltaxe belegte, dass deutschsprachige, autistische Jugendliche die Höflichkeitsform und die Form der vertrauten Anrede (Sie und du) verwechseln, weil sie soziale Rollen nicht beachten. Das Charakteristikum der Sprache der frühkindlichen Autisten ist also das Versagen, Sprache als soziales Kommunikationsmittel reziprok einzusetzen. Spontansprache und Wechselrede sind reduziert, das Gegenüber ist nicht Partner in einer synchronisierten Interaktion, vielmehr redet der frühkindliche Autist auf sein Gegenüber ein. D.h. sie können die Sprache nicht kommunikativ nutzen, sondern verwenden sie in mechanischer Weise. Mit erweiterter sprachlicher Kompetenz in der späten Kindheit und Jugend bei normal intelligenten Autisten bleiben immer noch sprachliche Auffälligkeiten, wie z.B. ein häufig anhaltender zwanghafter Fragestil, eine Stereotypisierung der Sprache sowie Schwierigkeiten mit abstrakten Konzepten, Phantasien und Vorstellungsvermögen.

Bei vielen Kindern ist auch die Stimme auffällig: Sie ist wenig melodisch, zeigt einen Mangel an Modulation, so dass die Sprache monoton wirkt, die Betonung von Worten oder Satzteilen ist oft inadäquat, die Stimmstärke gleichbleibend, und der Sprechrhythmus erscheint oft abgehackt. Die Stimme autistischer Personen kann zum Beispiel vom Flüsterton plötzlich zu großer Lautstärke wechseln, von niedriger zu hoher Stimme. Als ob sie nicht beurteilen könnten, welche Lautstärke nötig ist, um den Hörer zu erreichen, sprechen sie manchmal zu laut und manchmal zu leise. Die Geschwindigkeit kann ein ähnliches Problem darstellen. Bei anderen autistischen Menschen liegt das Problem in einem völligen Fehlen von Variationen, was als Singsang oder monotones, pedantisches Sprechen erlebt wird. All das spricht dafür, dass die Probleme nicht in fehlender Steuerung wurzeln, sondern in dem fehlenden Wissen, wann und wo gesteuert werden soll.

Kommunikation mit einer autistischen Person ist keinesfalls ein völliger Misserfolg, allerdings ist sie extrem begrenzt. Anders als bei gewöhnlichen Gesprächen, muss man ihnen jede Antwort „aus der Nase ziehen“, obwohl sie oft bereit sind, alle Fragen zu beantworten. Trotz des stattfindenden Informationsaustauschs fehlt etwas. Man spürt eine eigentümliche Distanz, einen tiefreichenden Mangel an Interesse, warum man die Fragen stellte. Das Gespräch besteht einfach nur aus kurzen und bündigen Antworten. Autistische Menschen scheinen nicht in der Lage zu sein, die Sprache als Kommunikationsmittel oder als Mittel

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