I

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   I

Abbildungsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis. III   

1  Einleitung  1

2  Definition der Adipositas  3

2.1  Klassifikation nach Gewicht-Längen-Indizes  3

2.2  Adipositastypen  5

3  Epidemiologie der Adipositas  6

4  Ätiopathogenese  8

4.1  Genetische Faktoren  9

4.2  Soziokulturelle Faktoren  9

4.3  Lebensstil und familiäre Einflüsse  10

4.4  Neurohumorale Faktoren  11

5  Folgen der Adipositas  11

5.1  Medizinische Folgen  12

5.2  Psychische und psychosoziale Folgen  13

6  Prävention  14

6.1  Gesetzliche Grundlagen  14

6.2  Wege der Adipositasprävention  15

6.3  Präventionsziele  17

7  Prävention in der Arztpraxis  18

7.1  Aufgabenspektrum  23

7.2  Patientenerwartungen an den Arzt  24

8  Voraussetzungen für eine erfolgreiche Arzt-/ Patientenkommunikation  26

8.1  Arzt-Patienten-Beziehungen  26

8.2  Verhalten von Ärzten gegenüber Übergewichtigen/Adipösen  27

8.3  Patientensicht  28

8.4  Wandel der Fremd- zur Selbstverantwortung der Patienten  29

9  Umsetzung der Prävention in der Praxis/mögliche Instrumente  30

9.1  Patientenkontakte  30

9.2  Motivierendes Interview.  32

9.3  Das 5-A-Konzept  34

9.4  Shared-Decision-Making  36

9.5  Gesamtfazit  40

10  Handlungsempfehlungen für die Umsetzung der Prävention  40

11  Interventionsformen und Qualitätssicherung  41

12  Gesamtfazit  43

Literaturverzeichnis   47

II

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Perzentilen für Mädchen im Alter von 0-18 Jahren.  

Abbildung  2: Perzentilen für Jungen im Alter von 0-18 Jahren.  

Abbildung  3: A) Maskuline Form und B) Feminine Form der Fettverteilung.  

Abbildung  4: Anteil übergewichtiger Erwachsener an der Bevölkerung in Prozent.  

Abbildung  5: Biopsychosoziales Modell der Adipositasgenese  

Abbildung  6: Psychosoziale Folgen der Adipositas  

Abbildung  7: Gesetzliche Grundlage: Sozialgesetzbuch (SGB)  

  (Krankenversicherung)  

Abbildung  8: Einteilung der Präventionskonzepte/Differenzierung von  

Pr  äventionsstrategien  

Abbildung  9: Ärztebefragung (n 513) zur Verbesserung des Stellenwertes der  

Pr  ävention in der ärztlichen Praxis 2004.  

Abbildung  10: Ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland  

Abbildung  11: Anteil der Bevölkerung mit Diagnosen aus der ambulanten ärztlichen  

Versorgung  in Deutschland 2008, Angaben in Prozent  

Abbildung  12: Gezielte Prävention - mögliche Maßnahmen.  

Abbildung  13: Bedürfnispyramide nach Maslow  

Abbildung  14: Das 5-A-Konzept  

Abbildung  15: Arzt-Patient-Kommunikation nach Alter und Bildungsstand  

differenziert   

Abbildung  16: Maßnahmen des Hausarztes zur Entscheidungserleichterung für die  

Patienten  über die Behandlung.  

Abbildung  17: Gesundheitsthemen, über die sich Patienten informieren.  

Abbildung  18: Adressaten, Settings und Interventionen in der Prävention und  

Gesundheitsf  örder-ung bei Kindern und Jugendlichen  

Abbildung  19: Public-Health-Action-Cycle  

Abbildung  20: Netzwerkbildung  

III

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Gewichtsklassifikation  4

Tabelle 2:  Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland  7

Tabelle 3:  Häufig auftretende medizinische Komplikationen bei Adipositas  12

Tabelle 4:  Patientenerwartungen  25

Einleitung 1

1 Einleitung

Die aus Übergewicht und Adipositas resultierenden Folgeerkrankungen belegen tendenziell steigend immer mehr Kapazitäten im Gesundheitswesen (RKI 2005).

Wirth beziffert die Anzahl der übergewichtigen Bürger in Deutschland auf 30 Millionen und jene, die bereits adipös sind, auf 18 Millionen (Wirth 2008). Die WHO prognostizierte 2005 für das Jahr 2015, dass weltweit ca. 2,3 Milliarden Erwachsene stark übergewichtig und 700 Millionen adipös sein werden (WHO 2005).

Diese Zahlen beschränken sich nicht allein auf Erwachsene, der Anteil der übergewichtigen Kinder und Jugendlichen im Alter von 3- bis 17 Jahren in Deutschland lag im Jahr 2006 bei 15 % (1,9 Millionen übergewichtig und ca. 800.000 adipös). Der Vergleich der Daten aus 1985 bis 1999 mit denen aus 2006 zeigt, dass sich die Prävalenz sowohl von Übergewicht als auch von Adipositas bei den 3- bis 17- jährigen Kindern und Jugendlichen in Deutsch-land in diesem Zeitraum verdoppelt hat (Thamm 2007).

Übergewicht im Kindesalter korreliert mit Übergewicht im Erwachsenenalter, woraus sich nicht nur gesundheitliche, sondern auch soziale Probleme ergeben und die Leistungsfähigkeit in erheblichem Maß eingeschränkt wird. Präventionsmaßnahmen sind bereits im frühen Kindes- und Jugendalter notwendig und wichtig (Rauh-Pfeiffer und Koletzko 2007).

Die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist multi-faktoriell bedingt und hängt mit familiärer Vorbelastung, ethnischer Zugehörigkeit, soziokulturellem Umfeld und dem sozialen Status zusammen. Bedeutsame Risikofaktoren für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas sind neben einer energie- und fettreichen Ernährung von Kindern und Jugendlichen auch körperliche Inaktivität (Böhler et al. 2004).

Adipositas im Kindesalter geht häufig mit einem erhöhten Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf- Erkrankungen und vorzeitiger Sterblichkeit im Erwachsenenalter einher. Zudem leiden Kinder und Jugendliche unter einer funktionellen sowie einer individuellen Einschränkung und sind häufig zusätzlichen psychosozialen Belastungen ausgesetzt (Czerwinski-Mast et al. 2003).

Adipositas gilt als eine durch Gesundheitsförderung präventierbare Erkrankung, die, sofern sie auftritt, einer langfristigen Therapie bedarf (Wirth 2008). Eines der bedeutsamen Kon- zepte zur Verminderung der Ausbreitung von Adipositas bei Heranwachsenden ist vor

Einleitung 2

allem in Kindereinrichtungen etabliert, wobei es hier häufig noch an Nachhaltigkeit mangelt (Waibitsch und Kunze 2006).

Pädiater und Hausärzte sind die ersten Angehörigen des Gesundheitswesens, die Übergewicht und Adipositas bei Kindern diagnostizieren, wodurch ihnen eine Schlüsselstellung in der Gesundheitsversorgung zukommt (Bramlage et al. 2004). Da sie die Patienten in den meisten Fällen über einen längeren Zeitraum betreuen und sich ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickelt, sind Haus- und Kinderärzte wesentliche Träger und Vermittler präventiver Programme und Maßnahmen (Hauner et al. 2008).

Eine der wichtigsten Aufgaben in diesem Bereich ist die Erstellung und Etablierung effektiver struktureller Maßnahmen, die präventiv die Entstehung von Übergewicht oder gar Adipositas eindämmen. Präventionsmaßnahmen sind das Mittel der Wahl, um die Folgeerscheinungen von Adpositas zu verhindern und Kosten zu sparen (Nestle und Jacobson 2000). Rose (1993) postuliert, dass die Verantwortung für die Gesundheit nicht nur dem einzelnen Menschen, sondern der gesamten Gesellschaft obliegt. Dieser Sichtweise schließt sich der Autor der vorliegenden Arbeit vorbehaltlos an. Aus diesem Grund müssen die zu entwickelnden Maßnahmen sowohl eine Verhaltensprävention, durch die das Verhalten der Menschen unmittelbar beeinflusst wird, als auch eine Verhältnisprävention, bei der die Ge-sundheitsrisiken im Lebensumfeld der Menschen eruiert werden, enthalten. So umfasst die Prävention nicht nur das Individuum selbst, sondern auch kommunale, regionale, nationale und internationale Strukturen. Nutzbare Ansatzpunkte existieren unter anderem in den Bereichen Transport, Verkehr, Umwelt, Medien, Erziehung, Sport, Ernährung, Verbraucherschutz, Gesundheit, Unterhaltung und Marktwirtschaft (WHO 2006). Daraus wird ersichtlich, dass eine erfolgreiche Adipositasprävention eine multidisziplinäre Aufgabe abbildet, die niedergelassene Allgemeinmediziner und Pädiater nicht allein bewältigen können (Tsai und Wadden 2009). Diese sind aber unverzichtbare Multiplikatoren und fungieren als Anlaufstellen, welche intensiver im Rahmen einer entsprechenden gesundheitspolitischen Strategie in präventive Konzepte einbezogen werden müssen.

Ziele/ Fragestellungen der Thesis

Es stellen sich die Fragen, ob Hausärzte und Pädiater die Prävention tatsächlich als ihre Aufgabe ansehen und ob sie ihren Beitrag zur Bekämpfung der „Adipositasepidemie“ leisten wollen und können. Die vorliegende Arbeit wird neben den wichtigsten epidemiologischen Daten auch verdeutlichen, welche gravierenden medizinischen, psychischen und psychosozialen Folgen die Adipositas im Kindes- und Erwachsenenalter hat.

Definition der Adipositas 3

Ziel der Thesis ist die Beantwortung folgender Fragen:

1. Welche Faktoren begünstigen die Entwicklung einer Adipositas?

2. Welche Gründe verhindern eine erfolgreiche Prävention?

3. Welche Rolle nehmen die Ärzte und die Patienten ein?

4. Welche möglichen Rollenkonflikte resultieren hieraus?

Insbesondere soll die ärztliche Gesprächsführung näher analysiert und drei mögliche Modelle für eine erfolgreiche Präventionskommunikation vorgestellt und bewertet werden:

a) Motivierendes Interview,

b) 5-A-Konzept und

c) Shared-Decision-Making (SDM).

Aus diesen Ergebnissen lassen sich neue Ansatzpunkte für die Primärprävention in Arztpraxen ableiten.

2 Definition der Adipositas

Die Begriffe „Adipositas“ und „Übergewicht“ werden im allgemeinen Sprachgebrauch meist synonym verwendet. Aus medizinischer Schicht ist dies jedoch nicht korrekt, hier muss strikt auf eine klare Trennung geachtet werden (Wirth 2088). Nach Laerke und Lessle (2009) liegt Adipositas vor, wenn der Körperfettanteil in Relation zum Gesamtkörpergewicht zu hoch ist. Die Messung der Fettmasse im menschlichen Körper ist jedoch nur durch aufwendige und kostspielige Methoden möglich (Wabitsch 2005).

2.1 Klassifikation nach Gewicht-Längen-Indizes

Die WHO (2000b) empfiehlt die Definition der adulten Adipositas über den Body-Mass-Index (BMI), der ursprünglich vom Belgier Adolphe Quételet ¹ entwickelt wurde:

Die Einteilung der Gewichtsklassen nach dem BMI wird heute üblicherweise den Empfehlungen der WHO entnommen (Tabelle 1). Die Verteilung des Körperfetts jedoch kann aus dem BMI nicht abgelesen werden.

1 Adolphe Quételet, belgischer Statistiker: „Von der Naturgeschichte des Menschen“, 1856.

Definition der Adipositas 4

Tabelle 1: Gewichtsklassifikation

Quelle: WHO 2000, zitiert nach Deutsche Adipositas Gesellschaft 2006, S. 6.

Mangels geeigneter Alternativen wird auch für Kinder und Jugendliche oft der BMI herangezogen (Wabitsch und Kunze 2006).

In Deutschland wurden innerhalb der letzten Jahre insgesamt 17 Untersuchungen in verschiedenen Regionen durchgeführt, die als Grundlage für weitere Analysen dienen. Die Perzentilenberechnung für die Gewichtsbestimmung erfolgte aus den Körpergrößen- und Körpergewichtsdaten in Relation zum Alter bei insgesamt 17.147 Jungen und 17.275 Mädchen im Alter von 0 bis 18 Jahren (Abbildung 1 und Abbildung 2; Wabitsch und Kunze 2006).

Abbildung 1: Perzentilen für Mädchen im Alter von 0-18 Jahren.

Quelle: Kromeyer-Hauschild et al. 2001.

Abbildung 2: Perzentilen für Jungen im Alter von 0-18 Jahren. Quelle: Kromeyer-Hauschild et al. 2001.

2.2 Adipositastypen

Das Fettverteilungsmuster wirkt sich direkt auf Folge- bzw. Begleiterkrankungen aus, manifestiert sich jedoch erst zum Ende der Pubertät hin (Wirth 2008).

Nach Lehrke und Laessle (2009) können zwei verschiedene Typen unterschieden werden.

Bei der maskulinen Form ist das Fett vermehrt in der Bauchregion zu finden und tritt insbesondere bei Männern auf (sogenannte Apfelform, Abbildung 3A). Dieses Fettverteilungsmuster korreliert mit einem erhöhten Risiko für Folgeerkrankungen. Bei der femininen Form lagert sich das Fettgewebe vor allem an den Hüften und den Oberschenkeln ab (sogenannte Birnenform, Abbildung 3B).

Abbildung 3: A) Maskuline Form und B) Feminine Form der Fettverteilung. Quelle. Eigene Darstellung.

Epidemiologie der Adipositas 6

Das Verhältnis von Taillen- zu Hüftumfang, auch Waist-to-Hip-Ratio (WHR) genannt, liefert einen Anhaltspunkt für das Fettverteilungsmusters. (Lehrke und Laessle 2009)

3 Epidemiologie der Adipositas

In fast allen Ländern der Erde und durchgängig in allen Altersklassen ist eine zunehmende Tendenz zu Übergewicht und Adipositas zu verzeichnen, was die WHO veranlasst hat, den Begriff der „Adipositasepidemie“ zu prägen.

Im Jahr 2005 waren weltweit 1,6 Milliarden Menschen im Alter >15 Jahre von Übergewicht betroffen und mehr als 400 Millionen galten als adipös. Seit 1980 hat sich in manchen Ländern die Anzahl der Übergewichtigen/ Adipösen mehr als verdreifacht. Dieser Trend hält weiterhin an und greift auf die Heranwachsenden über, bei denen ebenfalls eine stetig steigende Anzahl beobachtet wird. Die WHO schätzt die Zahl übergewichtiger Menschen in den Industrieländern gegenwärtig auf 2,3 Milliarden und prognostiziert, dass 2015 dort etwa 700 Millionen Menschen an Adipositas leiden werden (WHO 2007). Der Weltge-sundheitsbericht 2002 verdeutlichte, dass Europa mit knapp 26,5 einen der höchsten durchschnittlichen BMI innerhalb der WHO- Regionen aufweist. Bereits 2010 waren knapp die Hälfte der Frauen und mehr als die Hälfte der Männer in den OECD- Staaten übergewichtig (Abbildung 4). Innerhalb der nächsten zehn Jahre könnte sich die Anzahl bei einem ungebremst fortlaufenden Trend auf 2/3 der Bevölkerung erhöhen.

Abbildung 4: Anteil übergewichtiger Erwachsener an der Bevölkerung in Prozent. Quelle: OECD-Report 2010.

Epidemiologie der Adipositas 7

Anhand der vorliegenden Daten kann zusammenfassend festgestellt werden, dass die Prävalenz der Übergewichtigen in Deutschland bei den Männern und den Frauen über die Zeit in etwa gleich geblieben ist. Der Anteil der Adipösen mit einem BMI von mehr als 30 hat jedoch deutlich zugenommen (Tabelle 2).

Tabelle 2: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland

Quelle: Ehrsam et al. 2004.

(Normalschrift: Studien, bei denen Messdaten erhoben wurden;

kursiv gedruckt: Studien, die auf Befragungen beruhen)

In Deutschland beheimatete Kinder und Jugendliche im Alter von 3- bis 17 waren im Jahr 2006 zu 15 % (ca. 1,9 Millionen) von Übergewicht gekennzeichnet, ca. 800.000 (6,3 %) davon waren adipös. Verglichen mit Werten aus den Jahren 1985 bis 1999 zeigt sich hier eine Verdopplung der Adipositas- und Übergewichtsprävalenz in dieser Altersgruppe (KIGGS-Studie 2007).

Diese Zahlen zeigen sehr deutlich die erhebliche Bedeutung der Gesundheitsprävention für die öffentliche Gesundheit und nicht zuletzt auch zur Verhinderung der Folgeerkrankungen und der damit einhergehenden Entlastung der Kassen. Leider ist die Anzahl von systematischen und reproduzierbaren Studien mit harten Fakten innerhalb der Länder nur gering. Befragungen sind aus mehreren Gründen kein geeignetes Mittel. Einerseits neigen

Ätiopathogenese 8

Übergewichtige dazu, ihr Gewicht zu unter- und zugleich ihre Größe zu überschätzen, was zu einer fehlerhaften Berechnung und Angabe des BMI führt. Des Weiteren sorgen regionale Unterschiede im Durchschnittsgewicht, allgemein geringe Teilnahmeraten an Erhebungen und die zusätzliche Abneigung Übergewichtiger an der Teilnahme an derartigen Studien zu Verzerrungen epidemiologischer Daten (Rathmanner et al. 2006).

4 Ätiopathogenese

Die einfache mathematische Formel zur Beschreibung einer ausgeglichenen Energiebilanz lautet: Energieaufnahme = Energieabgabe. Ursächlich für eine Adipositas ist das Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch. Diese Dysbalance wird durch zusätzliche Faktoren, wie psychosoziale oder genetische Prädispositionen, begünstigt (Alberle und Greten 2004).

Der aktuelle Erklärungsansatz nach Lehrke und Laessle (2003) beschreibt ein biopsychosoziales Modell der Adipositasgenese, welches biogenetische Ursachen, eine positive Energiebilanz, Essverhalten sowie körperliche Aktivität inkludiert (Abbildung 5).

Abbildung 5: Biopsychosoziales Modell der Adipositasgenese

Quelle: Lehrke und Laessle 2003.