Inhaltsverzeichnis

Vorwort   1

1  Einleitung  2

1.1  Bedeutung der Aus- und Weiterbildung in der Klinik  2

1.2  Auswahl eines beispielhaften Bereiches  5

1.3  Gegenwärtiger Stand der AuW in der Röntgenbefundung  6

2  Auswirkungen der Aus- und Weiterbildung im Krankenhaus  7

2.1  Human Rescource Management  7

2.1.1  Personalbeschaffung  7

2.1.2  Personalentwicklung  7

2.1.3  Personaleinsatz  8

2.1.4  Motivation  9

2.1.5  Personalbindung  10

2.1.6  Personalkosten  10

2.1.7  Personalführung  11

2.1.7.1  Reifegradmodell nach Hersey und Blanchard  11

2.1.7.2  Konsequenzen für die Personalführung  12

2.2  Organisationsentwicklung  13

2.2.1  Einsatzmöglichkeiten / Flexibilität  13

2.2.2  Einführung eines strukturierten Weiterbildungsmanagements  14

2.2.3  Umgang mit Widerstand  15

2.2.4  Röntgenbefundung als SEP  16

2.2.5  Wirkung auf das Krankenhaus-Portfolio  17

2.3  Haftungsrechtliche Aspekte  18

2.3.1  Organisationsverschulden  18

2.3.2  Übernahmeverschulden  20

2.3.3  Behandlungsfehler  20

2.4  Arbeitsrechtliche Aspekte  22

2.5  Marketing  23

2.5.1  Externes Marketing - Patienten  23

2.5.2  Externes Marketing - niedergelassene Ärzte  25

2.5.3  Internes Marketing  26

2.6  Qualitätsmanagement  27

2.6.1  gesetzliche Rahmenbedingungen  27

2.6.2  Philosophien  29

2.6.2.1  Null-Fehler-Philosophie  30

2.6.2.2  Kontinuierliche Qualitätsverbesserung (CQI)  31

2.6.2.3  Qualitätsführerschaft  33

2.6.2.4  Total Quality Management (TQM)  33

2.6.3  Objektive und Subjektive Qualität  34

2.6.4  Qualitätsziele  36

2.6.5  Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach Donabedian  36

2.6.6  GAP-Modell  37

2.6.7  Modell nach Grönroos  40

2.6.8  Modell nach Meyer und Mattmüller  40

2.6.9  Qualitäts-Ergebnismessung  41

2.7  Risikomanagement  45

2.7.1  Grundlagen  45

2.7.2  Anwendung  48

3  Rechenbeispiele  50

4  Zusammenfassung  53

Literaturverzeichnis   56

Verzeichnis  Internetquellen und sonstiger Quellen  66

Verzeichnis der Abkürzungen

AiP = Arzt im Praktikum ArbZG = Arbeitszeitgesetz AuW = Aus- und Weiterbildung ÄZQ = Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin BQS = Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung CIA = Critical Incident Analyse CIRS = Critical Incident Reporting System CQI = Continous Quality Improvement DIN = Deutsche Industrie Norm

DIN EN = Deutsche Industrie Norm als Übernahme einer Europäischen Norm DPMO = Defects Per Million Opportunities DVD = Digital Versatile Disc EFQM = European Foundation for Quality Management etc. = et cetera

FMEA = Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (Failure Mode and Effect Analysis) FTA = Fault Tree Analysis GBA = Gemeinsamer Bundesausschuss ggfs. = gegebenenfalls GKV = Gesetzliche Krankenversicherung GOÄ = Gebührenordnung für Ärzte h = hora / Stunde HWG = Heilmittelwerbegesetz i.Allg. = im Allgemeinen i.d.F. = in der Fassung incl. = inclusive

IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ISO = International Standards Organisation / International Organization for Standardization

JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen o.g. = oben genannt PCC = ProCum Cert PDCA = Plan-Do-Check-Act PJ = Praktisches Jahr P4P = Pay for performance QM = Qualitätsmanagement QS = Qualitätssicherung SGB = Sozialgesetzbuch TMG = Telemediengesetz TQM = Total Quality Management u.a.m. = und andere mehr / und anderes mehr usw. = und so weiter u.U. = unter Umständen UWG = Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb z.B. = zum Beispiel

Vorwort

Die ärztliche Aus - und Weiterbildung (AuW), also die strukturierte Ausbildung von jungen Kollegen mit dem Ziel der Befähigung zur eigenständigen Arbeit auf hohem medizinischem Standard, dem Facharztstatus, hat in vielerlei Hinsicht Auswirkungen auf die Ökonomie einer Klinik. So hat die Ausbildungsqualität einen unmittelbaren Einfluss auf die Ergebnisqualität der operativen Ebene. In einem Gesundheitssystem, dass sich immer stärker von einem Arzt-Patienten-System zu einem Klinik-Kunden-System mit entsprechend steigenden Kundenansprüchen und -erwartungen wandelt, kann die Ergebnisqualität zu einem entscheidenden Faktor bei der Kundenakquise werden. Weitere ökonomische Auswirkungen der Ergebnisqualität, wie Regressansprüche, Haftpflichtbeiträge, Budgetverhandlungen mit Kostenträgern, Verweildauerreduzierung,

Sachkostenminderung und Einweiserzufriedenheit seien hier nur am Rande erwähnt.

Auch wird die Besetzung freier Arztstellen zunehmend schwieriger, was die strategische wie operative Planung erschwert. Der Stellenmarkt in diesem Bereich hat sich vom Verkäufer- zum Käufermarkt entwickelt. Eine angemessene Weiterbildung hat einen hohen Stellenwert in dieser Berufsgruppe, so dass ein strukturiertes Angebot in dieser Hinsicht wesentlich zur Attraktivität der Klinik beiträgt.

Ungeachtet dieser Tatsachen fehlt in vielen Kliniken, ein strukturiertes Konzept zur ärztlichen Weiterbildung.

Mit dieser Arbeit wird am Beispiel der Röntgenbefundung die Bedeutung der ärztlichen Weiterbildung für den ökonomischen Erfolg einer Klinik analysiert und dargestellt. Um das umfangreiche Thema im erforderlichen Rahmen zu halten, werden beim Leser Grundkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre,

insbesondere von Strukturen und gängigen Modellen, vorausgesetzt und nur die für den konkreten Bezug erforderlichen Aspekte wiederholt. Aus dem gleichen Grunde wurde auf Abbildungen und Tabellen, die dem Leser bekannte Modelle illustrieren, bewusst verzichtet.

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1 Einleitung

1.1 Bedeutung der Aus- und Weiterbildung in der Klinik

Bereits beim Berufseinstieg fühlen sich 65% der jungen Ärzte nicht ausreichend ausgebildet [80]. Die klinische AuW liegt auch heute noch in den meisten Kliniken allein in der Verantwortung der Chefärzte. Eine Lehr- oder Ausbildungskompetenz ist aber nur an Universitätskliniken und teilweise an akademischen Lehrkrankenhäusern nachzuweisen, so dass der überwiegende Anteil der deutschen Ärzte von Kollegen ausgebildet wird, deren Eignung dazu zumindest fragwürdig ist. Eine Folge davon ist, dass an vielen Kliniken strukturierte Curricula und verbindliche Lehrpläne fehlen. Zwar wird seitens der Ärztekammern hier nach dem Vorbild anderer EU-Staaten [14] mit der Einführung von verbindlichen Zielvereinbarungsgesprächen, der Dokumentation der Fortschritte in definierten Abständen [7,8] und der Entlastung von fachfremden Arbeiten durch Dokumentationsassistenten [63,64,65,86] die Entwicklung vorangetrieben und es existieren unterschiedliche innovative Ansätze zur Weiterbildung

[13,23,24,32,36,47,55,62,66,101,105,106,110,122,123], doch ist es fraglich, ob diese Maßnahmen ausreichen, um eine durchgreifende Besserung der Situation zu erreichen.

Aus medizinischer wie ökonomischer Sicht wird die AuW zunehmend wichtiger. Die Gründe dafür sind vielfältig:

a) AuW ist für Ärzte in den ersten Berufsjahren von zentraler Bedeutung [59,69,70,118], denn nur mit abgeschlossener Facharztausbildung ist eine Niederlassung oder die Einnahme einer leitenden Position in einer Klinik möglich. So ist die AuW für junge Ärzte der Schlüssel zur ihrer weiteren Karriere und ein entscheidendes Moment zur Planung der weiteren Laufbahn. Die in der Presse häufig angeführten monetären Interessen

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werden dem gegenüber bei Erhebungen auch genannt, aber von den Befragten als vergleichsweise unwichtig eingestuft. Auch viele Medizinstudenten klagen in ihrem abschließenden praktischen Jahr (PJ) über eine mangelhafte Ausbildung [118] und damit fehlende Perspektiven [127], wählen in der Folge eine weitere Laufbahn abseits der klinischen Medizin und stehen den Kliniken als ausgebildete Nachwuchskräfte nicht mehr zur Verfügung.

b) Durch den Ärztemangel [39] rücken die Interessen der jungen Kollegen bei der Stellenwahl zunehmend in den Vordergrund und die Existenz eines strukturierten Ausbildungskonzepts bekommt eine zunehmende Bedeutung bei der Arbeitsplatzentscheidung. Hier haben Kliniken mit guter Struktur deutliche Vorteile im Wettbewerb um gute Nachwuchskräfte.

c) Durch den Wegfall des 18monatigen AiP als Lernphase werden junge Ärzte nach dem Studium immer früher als verantwortliche Vollassistenten eingesetzt und müssen im Bereitschaftsdienst verantwortliche Entscheidungen treffen. Hier ist durch den Klinikträger und den Vorgesetzten sicherzustellen, dass die notwendige Befähigung vorliegt, anderenfalls kann der Mitarbeiter nicht wie gewünscht eingesetzt werden.

d) Durch vermeidbare Fehler [53], insbesondere in Stresssituationen [57,77], entstehen im medizinischen Bereich in fast allen Fällen direkte Kosten durch Korrekturmaßnahmen, verlängerte stationäre Aufenthalte und / oder Schadenersatzforderungen und indirekte Verluste durch schlechte Außenwirkung und sinkende Einweisungszahlen. Dies kann durch eine gute AuW in vielen Fällen vermieden werden.

e) Das Qualitätsmanagement (QM) gewinnt einen zunehmenden Stellenwert, nicht nur im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, sondern auch in Marketingstrategien und Zertifizierungen, z.B. nach KTQ oder ISO 9000/2008. Ein elementarer Bestandteil des QM ist die Sicherstellung

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einer ausreichenden Strukturqualität, die wiederum zu relevanten Teilen durch AuW der Mitarbeiter zu gewährleisten ist.

f) Für die Kliniken wird es zunehmend wichtiger, qualifizierte Mitarbeiter zu halten, da ein Arbeitsplatzwechsel, bedingt durch den Ärztemangel, für die Mitarbeiter deutlich leichter ist als noch vor wenigen Jahren. AuW trägt auch bei bereits höher qualifizierten Mitarbeitern zur Arbeitszufriedenheit bei und bindet das Personal an die Klinik.

Diese Auswahl ist nicht erschöpfend, zeigt aber die breite Bedeutung der AuW im klinischen Gesundheitsbereich.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Auswirkungen einer strukturierten AuW für die verschiedenen Bereiche einer Klinik darzustellen und daraus Rückschlüsse auf die ökonomische Wirksamkeit zu ziehen. Hierzu werden zunächst alle relevanten Bereiche einer modernen Klinik systematisch nacheinander untersucht und zuletzt anhand beispielhafter Vergleichsrechnungen konkrete Zahlen zum ökonomischen Impact angeführt.

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1.2 Auswahl eines beispielhaften Bereiches

Zur Verdeutlichung der Problematik erscheint die Auswahl eines beispielhaften Bereiches des Krankenhausalltages sinnvoll. Ein geradezu klassisches Problemfeld der AuW ist die Kompetenz in der Röntgenbefundung in chirurgischen Kliniken, und zwar aus folgenden Gründen:

a) Die Röntgenbefundung ist eine Kernkompetenz für Chirurgen, da ein Großteil der knöchernen Verletzungen röntgenologisch diagnostiziert wird und zur Operationsplanung die persönliche Befundung unerlässlich ist; jeder chirurgisch tätige Arzt wird vom ersten Tag seiner Tätigkeit an mit Röntgenbefunden konfrontiert und seine Entscheidungen hängen unmittelbar vom Ergebnis der Befundung ab. Im Medizinstudium werden aber nur unzureichende Grundkenntnisse vermittelt, die Kompetenz muss also im Beruf durch AuW erworben werden.

b) Fehler in diesem Bereich haben unmittelbare finanzielle (z.B. erhöhte Kosten durch Korrektur), organisatorische (z.B. weiterer Einsatz des Mitarbeiters im Bereitschaftsdienst gefährdet) und rechtliche (z.B. Regressforderungen) Auswirkungen.

c) Die Kompetenz kann durch eine strukturierte AuW nachweislich verbessert werden [2].

d) mit 50 Millionen Röntgenaufnahmen im Jahr [71] hat die Erstellung von Röntgenbildern und damit deren Befundung ein relevantes medizinisches wie auch ökonomisches Gewicht [119].

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1.3 Gegenwärtiger Stand der AuW in der Röntgenbefundung

Die Röntgenbefundung ist nicht, wie früher, Teil des aktuellen Curriculums zur Facharztausbildung Chirurgie, es besteht also kein Zwang zur AuW in diesem Bereich. Es sind Bestrebungen zur Änderung dieses Zustandes im Gange, aber noch nicht umgesetzt. Aufgrund des oben Gesagten ist eine AuW in diesem Bereich aber sinnvoll und ein Indikator für ein gutes Ausbildungskonzept.

Aktuell findet die Ausbildung in der Regel durch „Learning-by-Doing“ statt, zum Beispiel im Rahmen der täglichen Röntgenbesprechungen. Eine geplante und organisierte Ausbildung ist auf diese Art in der täglichen Praxis nicht durchführbar, da der Anfall von Notfällen (und damit deren Röntgenbefunden) nicht planbar ist. Nach dokumentierter, eigenständiger Befundung von 1200 Röntgenaufnahmen gilt die Kompetenz der Röntgenbefundung Skelett als erworben und wird von den Ärztekammern bescheinigt [121]. Eine Kontrolle, ob und welche pathologischen Befunde diese Bilder gezeigt haben, ist nicht möglich. Eine Prüfung findet nicht statt. Die Folge dieser Praxis ist, dass Defizite bei dieser Kompetenz teilweise bis in den Facharztbereich hinein bestehen [3].

Wünschenswert ist eine strukturierte Weiterbildung, bei der nachprüfbar eine definierte Auswahl pathologischer Befunde gesehen und erkannt werden müssen. Eine solche Ausbildung muss zu Beginn der ärztlichen Tätigkeit einsetzen und für jeden chirurgisch tätigen Arzt verfügbar sein. Weiterhin sollten sich die Kosten im Rahmen halten und keine Ressourcen der Klinik (zum Beispiel durch einen Weiterbilder) binden. Dies ist zurzeit nur mit spezialisierten Softwareprogrammen möglich [1], die aber noch nicht flächendeckend eingesetzt werden.

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2 Auswirkungen der Aus- und Weiterbildung im Krankenhaus

2.1 Human Rescource Management

2.1.1 Personalbeschaffung

Während im Bereich der leitenden Positionen (Ober- und Chefärzte) nur marginale Engpässe zu spüren sind, ist schon heute die Personalbeschaffung auf Ebene der Assistenzärzte problematisch [75,76,78]. Die Rekrutierung geeigneter Mitarbeiter wird bei einer sinkenden Anzahl an Bewerben zunehmend schwieriger, der Stellenmarkt hat sich in den letzten Jahren von einem Verkäufer- zu einem Käufermarkt entwickelt, so dass die Interessen der Bewerber weiter in den Vordergrund rücken. Von jungen Ärzten wird das Problemausmaß in der AuW in Umfang, Qualität und Systematik als kritisch beurteilt [20,21], wobei sich hier Differenzen zur teilweise guten Einschätzung durch Chefärzte zeigen [111]. Aufgrund des hohen Stellenwertes der AuW in den ersten Jahren der Berufstätigkeit ist das Angebot einer strukturierten AuW ein entscheidender Zugewinn an Attraktivität der Klinik [78,97]. Durch ein gutes Renommee auf diesem Gebiet lassen sich die Kosten der Personalbeschaffung deutlich senken und die Stellenbesetzung mit gut bis sehr gut geeigneten Bewerbern erreichen.

2.1.2 Personalentwicklung

Die Personalentwicklung ist nicht nur von den Bedürfnissen und Voraussetzungen der Klinik, sondern auch von der Interessenlage der Mitarbeiter abhängig.

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Personalentwicklung ist die Summe der Maßnahmen, zur individuellen beruflichen Entwicklung der Mitarbeiter, die ihnen unter Beachtung der persönlichen Interessen die zur optimalen Wahrnehmung ihrer aktuellen und zukünftigen Aufgaben erforderlichen Qualifikationen vermitteln. (vgl. [73])

Die Interessenlage ist jedoch nicht per se voll ausgebildet, sondern kann durch gezielte Weiterbildung kanalisiert und gefördert werden.

Dies ist daraus ersichtlich, dass für die in der Klinik bestehenden Schwerpunkte im Allgemeinen auch das größte Weiterbildungsinteresse besteht. Bezogen auf die Röntgenbefundung besteht bei nahezu allen chirurgisch tätigen Ärzten ein großes Interesse an einer fundierten Ausbildung, da dies eine Schlüsselqualifikation für die weitere fachliche Expertise ist. Die Personalentwicklung in diesem Bereich liegt also sowohl im Interesse des Arbeitgebers wie auch des Arbeitnehmers, was eine ideale Voraussetzung für eine erfolgreiche AuW ist und letztlich auch das Job-Enrichment zum Ziel hat.

2.1.3 Personaleinsatz

Durch die in vielen Kliniken zeitweise ausgedünnte Personaldecke (zum Beispiel durch nicht besetzte Stellen) wird eine größere Flexibilität beim Personaleinsatz erforderlich, zum Beispiel durch abteilungsübergreifende Bereitschaftsdienste. Die Einsatzmöglichkeit von Assistenzärzten ist aber direkt abhängig von deren Fähigkeiten [42,45,58,93,108] und damit von deren Ausbildungsstand und -qualität. Im Bereitschaftsdienst, der stets einen Engpass bei der Personaleinsatzplanung darstellt, muss ein Arzt alle anfallenden Aufgaben sicher erledigen können, um nicht fachlich oder juristisch angreifbar zu sein. Die Kompetenz aller Ärzte in der Röntgenbeurteilung stellt somit eine Grundvoraussetzung für eine flexible und bedarfsgerechte Personal-Einsatzplanung dar, auch unter dem Gesichtspunkt der subjektiv und objektiv gerechten Verteilung der unbeliebten Bereitschaftsdienste unter den Assistenzärzten. Hier kann es sonst schnell zu Unruhe kommen, wenn

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minderqualifizierte Mitarbeiter mit weniger oder gar keinen

Bereitschaftsdiensten scheinbar belohnt werden. Dies kann katastrophale Auswirkungen auf das Arbeitsklima haben und muss unbedingt vermieden werden. Eine gute Ausbildung aller Mitarbeiter kann diese Probleme vermeiden und dient daher auch dem Arbeitsklima.

2.1.4 Motivation

Die Motivation der Mitarbeiter ist in mehrfacher Hinsicht Zielgröße von AuW. Wie bereits im letzten Abschnitt erwähnt, ist sie von der subjektiv empfundenen Gerechtigkeit bei der Aufgabenverteilung abhängig, aber auch von der Möglichkeit jedes Mitarbeiters, die ihm übertragenen Aufgaben erledigen zu können. Überforderung wie Unterforderung schlägt sich in sinkender Motivation nieder. Dies ist gerade im Gesundheitssektor ungünstig, da viele Arbeitskräfte mit einer hohen Motivation ihr Arbeitsleben beginnen und damit eigentlich eine sehr gute Voraussetzung für eine erfolgreiche Arbeit aufweisen. Die hohe Eingangsmotivation baut sich jedoch im Laufe der ersten Jahre zusehends ab, was auch eine Folge fehlender oder unzureichender Ausbildung ist. Im weiteren Arbeitsleben kommt gerade in chirurgischen Bereichen das Anforderungs-Kontroll-Modell [51] zum Tragen. Im Hinblick auf die klinische Arbeit sind hier zwei Faktoren entscheidend: die Anforderungen, die an den Arzt gestellt werden und die Kontrolle, die er über diese Tätigkeit ausüben kann. Je höher die Anforderungen und je niedriger die Kontrollmöglichkeiten, umso mehr chronischer Disstress tritt auf und wirkt sich negativ auf die Motivation und Leistung aus. Die vergleichsweise hohen Anforderungen der Klinischen Tätigkeit [56] können nur schwer oder gar nicht abgemildert werden. Die Kontrollmöglichkeiten können jedoch durch eine gute Ausbildung verbessert werden. Hier gewinnt der Arbeitnehmer die Hoheit über Abläufe und Prozesse, wenn er beispielsweise Röntgenbilder selbst befunden und die Konsequenzen einschätzen kann. Dies hilft, negativen Stress (hohe Anforderung in vergleichsweise "hilfloser" Situation) in Eustress (hohe Anforderung mit klarer Konsequenz und der Kompetenz für die Problemlösung) umzuwandeln.

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2.1.5 Personalbindung

Die Personalbindung ist gerade in Bereichen mit hoher Spezialisierung und fehlenden Fachkräften, wie sie zurzeit in Deutschland für Ärzte vorherrschen, eine vordringliche Aufgabe des Personalmanagements. Gerade für junge Ärzte, die an der Grenze zum Facharzt stehen und eine wertvolle Ressource darstellen [96], ist die Möglichkeit zum beruflichen Fortkommen wichtig und an die AuW gebunden. Diese Kräfte werden noch nicht als Oberärzte eingruppiert, können aber von ihrer Fähigkeit her zum Teil schon ähnliche Leistungen erbringen. Sie stehen kurz vor einer Position, in der sie eigenverantwortlich arbeiten werden, als niedergelassener Arzt oder als klinischer Oberarzt, und haben daher besonderes Interesse an einer umfassenden Ausbildung. Auf der anderen Seite sind in diesem Stadium des Berufslebens eigene Interessen schon stark ausgeprägt, so dass diese mit einbezogen werden müssen. Gleichzeitig bietet die AuW die Möglichkeit, geeignete Kollegen auf Aufgaben in der eigenen Klinik gezielt vorzubereiten und damit die Kosten für Personalrekrutierung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter zu vermeiden.

2.1.6 Personalkosten

Durch den geplanten Einsatz der AuW entstehen dem Klinikträger zunächst einmal Kosten durch Kursgebühren, Reisekosten, Fortbildungsurlaub und Arbeitsausfall. Auf der anderen Seite folgt aber auch eine Ersparnis durch flexiblere Einsatzmöglichkeiten (dadurch ggfs. Wegfall der Notwendigkeit der teuren Alternative der Leiharbeitsfirmen), und verminderten Fehlzeiten durch eine höhere Zufriedenheit der Mitarbeiter. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Vorbereitung von Mitarbeitern für eine höhere berufliche Position und einem entsprechenden Verantwortungsbereich. Wenn hier Beschäftigte aus dem eigenen Haus rekrutiert werden können, entfallen nicht nur, wie bereits oben genannt, die Kosten für Rekrutierung und Einarbeitung, sondern es sinkt auch die Wahrscheinlichkeit, dass der Bewerber für die entsprechende Position nicht geeignet ist.

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