Inhaltsverzeichnis

1  Gründe und Definition von Managed Care.  3

2  Das schweizerische Gesundheitssystem.  4

2.1  Vorbemerkung.  4

2.2  Die obligatorische Grundversicherung  5

2.3  Freiwillige Zusatzversicherungen  5

2.4  Ausgangslage für die Einführung von Managed Care  6

3  Einführung von Managed Care  6

3.1  Rechtliche Rahmenbedingungen  6

3.2  Einführung von Health Maintenance Organisations (HMOs)  

und  Hausarztmodellen  7

3.2.1  HMOs  7

3.2.1.1  Funktion der HMOs.  8

3.2.1.2  Größe und Versichertenstruktur.  9

3.2.1.3  Kosten, Qualität und Patientenzufriedenheit.  9

3.2.2  Hausarztmodelle.  10

3.2.2.1  Funktion der Hausarztmodelle  10

3.2.2.2  Größe und Versichertenstruktur.  11

3.2.2.3  Kosten, Qualität und Patientenzufriedenheit.  11

4  Fazit  12

5  Literaturverzeichnis.  14

II

1 Gründe und Definition von Managed Care

Die Schweiz hat im Gesundheitswesen mit ähnlichen Problemen zu kämpfen wie die Bundesrepublik Deutschland. Schon seit Mitte der 60er Jahre ist auch dort das Schlagwort der „Kostenexplosion“ ein politischer Dauerbrenner.

Abb. 1 Quelle: Bundesamt für Statistik (Internet), 2004

Im internationalen Vergleich der Gesundheitsausgaben nimmt die Schweiz mit einer Gesundheitsquote ¹ von 11,5% (Stand 2003) den zweiten Platz nach den USA mit 15% und vor Deutschland mit 11,1% ein; gleiches gilt für den Vergleich der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben mit 3.781$ (USA 5.635$, Deutschland 2.996$). ² In den Managed-Care-Modellen, die aus den USA bereits bekannt waren, sah man Anfang der 80er Jahre eine Möglichkeit der Kostensenkung bei gleichzeitiger Qualitätserhaltung bzw.verbesserung. Es folgte die Entwicklung entsprechender Konzepte, die seit Ende der 80er umgesetzt werden 3

¹ Anteile der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt

² Vgl. OECD Health Data 2005, 10.2005.

³ Vgl. Steininger-Niederleitner, M., Sohn, S., Schöffski, O., Managed Care in der

Schweiz und Übertragungsmöglichkeiten nach Deutschland, Burgdorf, 2003, S. 62-63.

3

Eine einheitliche Definition für „Managed Care“ (bedeutet sinngemäß soviel wie geführte Versorgung) in der Literatur gibt es nicht, vielmehr werden sehr unterschiedliche Organisations- und Finanzierungsmodelle unter diesem Begriff zusammengefasst. Gemeinsames Ziel dieser Modelle ist es, durch eine strikte Kontrolle des Leistungsgeschehens die Kosten zu senken, die Effizienz zu erhöhen und die Qualität zu verbessern. Strategien sind unter anderem:

¾ Finanzierung und Leistungserbringung aus einer Hand

¾ Beschränktes Leistungsangebot

¾ Koordinierung des Behandlungsablaufs, effizienzfördernde Strukturierung

¾ Kontrolle von Umfang und Qualität der Leistungserbringung

¾ Ökonomische Anreize, Verlagerung des Versicherungsrisikos auf Leistungserbringer 4

2 Das schweizerische Gesundheitssystem

2.1 Vorbemerkung

Die soziale Krankenversicherung in der Schweiz beinhaltet eine obligatorische Grundversicherung und freiwillige Zusatzversicherungen, durchgeführt von traditionellen Krankenversicherungsträgern

(Krankenkassen) oder privaten Versicherungsgesellschaften. Beide erhalten nicht den Status einer öffentlich-rechtlichen Institution, sind jedoch verpflichtet bestimmte Regeln des öffentlichen Rechts anzuwenden. 5

⁴ Vgl. Seitz, R., König, H.-H., Stillfried, D. Graf von, Grundlagen von Managed Care in

Arnold, M., Lauterbach, K.W., Preuß, K-J. (Hrsg.), Managed Care: Ursachen,

Prinzipien, Formen und Effekte, Stuttgart/New York, 1997, S. 5.

⁵ Vgl. Steininger-Niederleitner, M., Sohn, S., Schöffski, O., Managed Care in der

Schweiz und Übertragungsmöglichkeiten nach Deutschland, Burgdorf, 2003, S. 49ff.

4

2.2 Die obligatorische Grundversicherung

Die Grundversicherung beinhaltet ambulante, stationäre und teilstationäre Leistungen, sowie Spitalaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen, ärztlich ver- ordnete Arzneien, Mutterschaftsleistungen, medizinische Vorsorge oder Badekuren. 6

Die Finanzierung erfolgt größtenteils über Beiträge, die pro Kopf, unabhängig vom jeweiligen Einkommen, gezahlt werden. Die Kopfprämien müssen innerhalb der Versicherung und des Kantons für alle Personen die gleiche Höhe aufweisen. Ausnahmen (d. h. verbilligte Prämien) werden lediglich bei Kindern und Jugendlichen zugelassen. Weitere Einnahmen der Versicherer sind die staatlichen Subventionen um sozial tragbare Prämien zu erreichen - insbesondere für wirtschaftlich schwächere Einkommen - und die Eigenbeteiligung der Mitglieder, wie die gesetzlich festgelegte Mindestfranchise, ab der Versicherungsleistungen überhaupt erst einsetzen. Versicherte können auf freiwilliger Basis eine höhere Franchise wählen und im Gegenzug dafür einen Prämienrabatt erhalten.

Für die Versicherer besteht Kontrahierungszwang (alle Antragsteller müssen aufgenommen werden) und das Verbot von Gewinnerwirtschaftung. 7

2.3 Freiwillige Zusatzversicherungen

Die freiwillige Zusatzversicherung dient der Absicherung von Risiken, die durch die Grundversicherung nicht abgedeckt sind, wie z. B. Einkommensersatzleistungen im Krankheitsfall oder Zahnersatzleistungen.

⁶ Vgl. Steininger-Niederleitner, M., Sohn, S., Schöffski, O., Managed Care in der

Schweiz und Übertragungsmöglichkeiten nach Deutschland, Burgdorf, 2003, S. 49.

⁷ Ebd., S. 49 ff.

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