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Die Genese der Verantwortung
Patientenaktivierung im neoliberalen Gesundheitssystem
Freie wissenschaftliche Arbeit
Zur Erlangung des Grades eines Diplom-Soziologen
an der sozialwissenschaftlichen Fakultät der
Ludwig-Maximilians-Universität
zu München
November 2007
Eingereicht von:
Manuel Friedenberger
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Inhaltsverzeichnis
1. Das neoliberale Gesundheitssystem.................................................................................... 4
2. Historie der medizinischen Diskurse.................................................................................. 7
2.1 Die Evolution des medizinischen Blicks.......................................................................... 8
2.2 Der rationale Diskurs ..................................................................................................... 14
2.3 Der politische Diskurs.................................................................................................... 25
3. Gesundheitsprogramme im gesellschaftlichen Kontext ................................................. 35
3.1 Systemtheorie als Gesellschaftstheorie .......................................................................... 36
3.1.1 Der systemtheoretische Hintergrund....................................................................... 36
3.1.2 Die Methode der funktionalen Analyse .................................................................. 38
3.2 Der authentische Patient................................................................................................. 39
3.2.1 Die strukturierten Gesundheitsprogramme ............................................................. 39
3.2.2 Betreuungsziel Patient............................................................................................. 41
3.2.3 Wissen ermöglicht Selbstständigkeit ...................................................................... 43
3.2.4 Krankheit beeinflusst die Lebensführung ............................................................... 45
3.2.5 Autonomie als Hindernis......................................................................................... 46
3.2.6 Autonomie durch Erziehung ................................................................................... 49
3.2.7 Die Reproduktion der Asymmetrie ......................................................................... 52
3.2.8 Die wichtigste Ressource ist Zeit ............................................................................ 55
3.2.9 Der Patient wird zum authentischen Sprecher ........................................................ 58
3.3 Der prekäre Arzt............................................................................................................. 63
3.3.1 Der Arzt als Störenfried der DMP........................................................................... 63
3.3.2 Das Problem der Kontrolle...................................................................................... 64
3.3.3 Der moderne Arzt braucht Hilfe.............................................................................. 67
3.3.4 Der Arzt als Entscheider ......................................................................................... 68
3.4 Der ökonomische Blick der Krankenkassen .................................................................. 70
3.4.1 Organisation als Bedingung der Möglichkeit.......................................................... 70
3.4.2 Die Herstellung des aktiven Subjekts...................................................................... 73
4. Fazit: Der verantwortliche Patient wird ökonomisch hergestellt.................................. 75
5. Literaturverzeichnis........................................................................................................... 86
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Abkürzungen:
DMP -
Disease Management Programm(e)
GKV -
Gesetzliche Krankenversicherung(en)
IV - Integrierte
Versorgung
KGA -
Kaiserliches Gesundheitsamt
PKV -
Private
Krankenversicherung(en)
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1. Das neoliberale Gesundheitssystem
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Der Sozialstaat ist gegenwärtig in vielerlei Hinsicht ein Thema hitziger Debatten. Ob es nun
um die Verarmung durch Hartz IV geht, die soziale Filterfunktion von Studiengebühren oder
die Reform des Gesundheitssystems
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, stets vermag der Umbau staatlicher Sicherungssysteme
ein erhebliches Kritikpotential zu aktivieren (vgl. Manske 2005, Butterwegge 2005/2007,
Dingeldey/Gottschall 2001). Auffällig sind dabei vor allem zwei Gesichtspunkte: Zum einen
geht es um den Zwang zur Kostenreduktion in nahezu allen Bereichen staatlicher
Sozialleistungen, zum anderen um die damit verknüpfte, unter dem Label des
Neoliberalismus firmierende Forderung nach vermehrter Selbstverantwortung und
Leistungsbereitschaft (vgl. Nolte 2006, Dingeldey 2006). So formulierte Edmund Stoiber im
Jahr 2003 auf dem Kongress der Akademien für Gesundheit, Ernährung und
Verbraucherschutz: "Um Gesundheitsgefahren und künftigen Kostenbelastungen effektiver
begegnen zu können, muss die Bereitschaft des Einzelnen gestärkt werden, selbst mehr
Verantwortung für seine Gesundheit zu übernehmen" (zitiert nach Klinik Heute AG).
Besonders das Gesundheitssystem ist seit mehreren Jahrzehnten unter dem Schlagwort der
,,Kostenexplosion" Gegenstand diverser wirtschaftlicher Konsolidierungsversuche. Deutlich
geworden ist dies beispielsweise an der Krise der Krankenhäuser und den daraus
resultierenden Versuchen eben jener, dem Problem knapper Ressourcen mit aus der
Wirtschaft entlehnten Managementkonzepten beizukommen (vgl. Bauch 1996, Simon 2001)
sowie den wirtschaftlichen Horrorszenarien, die als Folge der Ausbreitung chronischer
Krankheiten zu zeichnen gepflegt werden (vgl. Penzel 2005, Lindner 2003).
Was sich hier bereits abzuzeichnen scheint ist der zunehmende Bedeutungsverlust der Kritik
am paternalistischen Arzt, die nach Parsons (1952) verklärtem Bild des moralisch integeren
Professionellen im Mittelpunkt medizinethischer Debatten stand (vgl. Freidson 1979,
Stollberg 2001). Stattdessen ist zunehmend die Rede vom modernen Patienten, der gefangen
zwischen der beständig wachsenden Bedeutung des Experten und der gleichzeitigen Zunahme
gesellschaftlicher Reflexivität, zu einem aktiv vertrauenden Patienten werde (Giddens 1997,
S. 138 ff., kritisch dazu Stollberg 2007). Weitergehende Konzepte sehen den Patienten sogar
als Koproduzenten von Gesundheit (vgl. Hurrelmann 2000), sowie in der Form eines
1
Für ihre geduldige und konstruktive Kritik danke ich besonders Michaela Zöhrer.
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In dieser Arbeit ist folgende Differenzierung wichtig: Gesundheitssystem / Gesundheitswesen bezeichnen im
herkömmlichen Sinne das Konglomerat an Organisationen, die mit Gesundheitsleistungen im weitesten Sinne
zu tun haben. Davon unbedingt zu unterscheiden sind die ebenfalls synonym verwendeten Begriffe
Medizinsystem / System der Krankenbehandlung, die das Funktionssystem bezeichnen, dessen autopoietische
Reproduktion sich durch die kommunikative Unterscheidung krank / gesund vollzieht. Für nicht mit
systemtheoretischen Begrifflichkeiten dieser Art vertraute Leser mag es sinnvoll sein Kapitel 3.1 vorzuziehen.
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Konsumenten von Gesundheitsdienstleistungen, inklusive der damit einhergehenden Kritik
der ,,Kundenorientierung" (vgl. Dörner 2005, Stollberg 2007). Begleitet wird die Debatte um
die Rolle des Patienten von einem Dauerbrenner der Medizinkritik, namentlich dem Unheil,
das durch Sparmaßnahmen auf Ärzte und Patienten herabbeschworenen werde (vgl. Kälble
2005, Bauch 1996, Simon 2001).
Soziologisch interessant ist vor dem sich hier herauskristallisierenden Hintergrund des
stetigen Wandels medizinischer Diskurse man denke an die inzwischen deutlich abgeflaute
Debatte über Patientenrechte
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der 1960/70er Jahre nicht nur welche Argumente momentan
anschlussfähig sind, sondern auch welche Veränderungen zu den vorhergehenden Diskursen
sich dabei identifizieren lassen. Dieser Versuch soll Im Folgenden anhand einer empirischen
Analyse sogenannter Disease Management Programme (DMP) geleistet werden. Zu zeigen
sein wird dabei, dass die Medizinkritik sich nach den aufklärerischen Forderungen der
Patientenrechtsdebatte in der heutigen neoliberalen Konfiguration des Gesundheitssystems in
das Gegenteil verkehrt hat.
In diesen Trend neoliberaler Ansprüche an den Patienten lässt sich auch die relativ neue
Entwicklung der DMP
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einordnen, die in den letzten Jahren von Amerika ausgehend ihren
Weg auch in das deutsche Gesundheitssystem gefunden haben. ,,Der Zweck strukturierter
Behandlungsprogramme ist es, den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen
Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Die Patienten lernen, mit ihrer Krankheit
umzugehen, sie werden in die Behandlung eingebunden und sie profitieren vom strukturierten
Zusammenspiel der Ärzte in Facharztpraxen und Kliniken. [...] Chronische Erkrankungen
sind nicht nur eine Belastung für die Betroffenen. Sie verursachen auch hohe Kosten für die
Krankenkassen. Deren Ausgaben stehen in direktem Zusammenhang mit dem
Gesundheitszustand (Morbidität) ihrer Versicherten" (Bundesministerium für Gesundheit).
Bereits in diesem kurzen Zitat wird deutlich, wie nachhaltig die Medizin Gegenstand
neoliberaler Forderungen ist: Zum einen setzt sich der gegenwärtige medizinische Diskurs mit
dem persönlichen Engagement, der aktiven Einbindung (chronisch) Kranker in den
Genesungsprozess
5
auseinander, zum anderen werden Kostenproblematiken unmittelbar
angeknüpft. Dies stellt eine neue Entwicklung dar, die bisher keine vergleichbaren Formen
hat.
3
Diese ist vor allem im Bezug auf Sterbehilfe weiter präsent.
4
In dieser Arbeit auch synonym als Gesundheitsprogramme bezeichnet (Siehe zu den DMP auch Lauterbach
2000).
5
Chronische Krankheiten zeichnen sich generell durch einen degenerativen Verlauf aus. Der Genesungsprozess
ist hier also eher als Verlangsamung des Krankheitsfortschritts zu verstehen.
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Der beständige Wechsel der Medizinkritik, die dem Wandel des Medizinsystems
eingeschrieben ist, wird im Folgenden von der Herausbildung der neuzeitlichen Medizin bis
in die Gegenwart nachvollzogen um die Kontinuität der Diskontinuität aufzuzeigen. Zunächst
folgt eine an der Chronologie medizinischen Evolution orientierte Betrachtung der bisherigen
Diskursformen (Kap. 2). Im Anschluss daran wird die aktuelle Debatte um die Stellung des
Patienten untersucht (Kap. 3). Dies geschieht nicht nur theoretisch (vgl. Giddens 1997, Rose
2000), sondern auf der Grundlage empirischen Materials. Abgesehen wird dabei von
Untersuchungen, die zum Ziel haben Intentionen von Ärzten oder Patienten nachzuvollziehen
(vgl. Stollberg 2007) oder auf durch Fachwissen ermöglichte Handlungsspielräume abstellen
(vgl. Hak 1994, Shilling 2002). Demgegenüber liegt hier das Augenmerk darauf, aktuelle
Argumentationslogiken anhand von Experteninterviews, die mit Betreuern eines DMP
geführten wurden, durch eine qualitative Auswertung sichtbar zu machen. Wie im Resümee
schließlich gezeigt wird (Kap. 4), ermöglich dieser Fokus einen Blick auf den Wandel der
Personenkonzepte, die erst innerhalb der medizinischen Diskurse ihre jeweilige Genese
erfahren. Eben diese Diskurse bringen auch spezifische Formen der Medizinkritik hervor.
Für dieses Forschungsvorhaben bieten sich vor allem zwei Theoriekonzepte an. Zum ersten
die zunehmend gesellschaftstheoretisch gelesene Diskurstheorie Michel Foucaults. Zum
anderen die Systemtheorie Luhmannscher Lesart, die von ihrer Konstitution her auf
systemische Formbildung kommunikativer Praktiken abstellt. Der Vorteil beider Ansätze liegt
darin, auf eine Subjektfundierung, also die Rückbindung gesellschaftlicher Ordnung auf
Individuen, zu verzichten. ,,Neben dem konstruktivistischen Grundzug beider Theorien,
wonach Diskurse als diskursive Praktiken und Kommunikation als Selektionsleistung das
erzeugen, was sie sagen [...] teilen Diskurs- und Systemtheorie ihren antihumanistischen und
subjekttheoretisch-kritischen Habitus. Soziale Systeme sind demnach ebenso wenig wie
Diskurse zurückführbar auf Subjekte, deren Intention sich in Diskursen und Systemen
artikuliert oder die sich der Wirklichkeit unmittelbar bemächtigen könnten" (Bublitz 2003, S.
314 f.). Beide Perspektiven sehen dabei von einer normativen Konzeption des Gesellschafts-
und Politikbegriffs ab. In Foucaults Ansatz ist die Form der Gesellschaft eine Folge
historischer Kämpfe, die gegenwärtig beobachtbare Formationen erst genealogisch
hervorgebracht haben und auf Macht als alles durchdringende Kraft zurückzuführen sind (vgl.
ebd., Foucault 1988/2000, Lembke 1997). Macht ist für ihn jedoch per se weder positiv noch
negativ, sondern nur ein wenn auch allgegenwärtiges, sogar den Körper durchdringendes
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Ordnungsprinzip.
6
Luhmann verordnet Macht dagegen nur in einem Teilbereich der
Gesellschaft, als Medium eines sozialen Systems namentlich des Politiksystems dass wie
alle Funktionssysteme
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nur selbst erzeugte Probleme bearbeiten und deshalb keine
gesellschaftliche Zentralposition für sich beanspruchen kann (vgl. Luhmann 1984, 2002b).
Die folgende Arbeit sieht zugunsten eines systemtheoretischen Konzepts von der Annahme
ab, das gesellschaftliche Ordnungsbildung allein durch Macht strukturiert sei, wie Foucault
postuliert.
8
Denn so lassen sich gesellschaftliche Praktiken als selbst stabilisierende
Formbildungen verstehen, die nicht auf Intentionalität in irgend einer Form (z.B. durch
politische Programme
9
) angewiesen sind. Die Entwicklung der Medizin erscheint dann nicht
als von Machtinteressen hervorgebracht, sondern als evolutionäre Veränderung
gesellschaftlich anschlussfähiger Praktiken.
Die Datenauswertung orientiert sich, als logische Folge der gewählten Theorieperspektive, an
einer systemtheoretisch informierten Hermeneutik (im Sinne von Nassehi/Saake 2002).
10
Das
bedeutet, dass die durch Experteninterviews hervorgebrachten Texte nicht auf
weltanschauliche, wertmäßige oder in sonstiger Form intentionale Argumente hin beobachtet
werden. Untersucht wird stattdessen welche Kommunikationsstrukturen Plausibilitäten,
Expertenwissen, Themen usw. sichtbar machen.
2. Historie der medizinischen Diskurse
Um zu verstehen, wie der medizinische Diskurs aktuell geführt wird, ist es hilfreich zunächst
die Geschichte desselben anzuschauen. Dieser Überblick ist dreigeteilt. Zunächst geht es um
die Entstehung des Diskurses an sich, d.h. betrachtet wird vor allem der Zeitraum des 18. und
19. Jahrhunderts, in dem sich das System der Krankenbehandlung in seiner modernen Form
gebildet hat (Kap. 2.1). Danach wird gezeigt, wie der medizinische Diskurs im vergangenen
20. Jahrhundert hauptsächlich geführt wurde: als Frage nach der richtigen Art medizinischer
Erkenntnis (Kap. 2.2). Schließlich mündet der historische Abriss der medizinischen Diskurse
in der modernen Entdeckung des Patienten als eine mit unhintergehbarer Autonomie
ausgestatteten Person.
6
Für einen ausführlichen Vergleich von Foucaults und Luhmanns Machtbegriff bzw. Politikkonzepts siehe
Bublitz 2003).
7
Als die wichtigsten wären hier noch Wirtschaft, Wissenschaft, Kunst, Liebe und Religion zu nennen.
8
Obwohl von Foucault anders intendiert, scheinen machttheoretische Ansätze auffällig anfällig für normative
Aufladungen zu sein (vgl. Lembke 1997/2000).
9
Im Gegenteil sind diese dann selbst nur eine und eben nur eine Form gesellschaftlicher Praxis.
10
Zur Theorieperspektive sowie der angewandten Methode sie Kapitel 3.1.
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2.1 Die Evolution des medizinischen Blicks
Will man den medizinischen Diskurs analysieren, so kommt man nicht um eine Betrachtung
des wechselhaften Krankheitsbegriffs herum. Im Mittelalter, als die primäre Differenzierung
(Luhmann 1984/1997) der Gesellschaft stratifikatorisch ist, ist der Krankheitsbegriff als
Beschreibung einer heilbaren, von einem ,,Zustand der Ungnade, der Müdigkeit oder des
Alters" (Mayntz/Rosewitz 1988, S. 119) verschiedenen Befindlichkeit quasi nicht existent.
Zwar findet sich bereits in der Antike solch ein natürlicher Krankheitsbegriff
11
, im Europa des
frühen Mittelalters jedoch ist er religiös geprägt. Krankheit ist dann der Wille Gottes, ein
Schicksal, das der Erkrankte durch seine Sünden auf sich geladen hat. So sind Hospitäler
meist an Klöster angegliedert, die nicht nur Reisende beherbergen, sondern vor allem Arme
und minderbemittelten Kranken Hilfe bieten, wobei die Krankenbehandlung selbst eine eher
nebensächliche Rolle spielt (vgl. ebd.). Da im damaligen theologischen Weltverständnis das
Leben lediglich eine Übergangsstation darstellt, und Krankheit als Sündenfolge aufgefasst
wird, besteht zunächst keine Grundlage für ein Konzept von heilenden Eingriffen.
Ärzte nach dem Mittelalter
Dies ändert sich im Verlauf der Ausdifferenzierung von Religion und Wissenschaft als je
unterschiedlich begründbare Unterscheidungen. Im Geiste der Wissenschaft beklagen die
säkularen, akademisch gebildeten Ärzte in der Zeit der Aufklärung, sie müssten sich die
Definitionshoheit über die Natur des Menschen mit der Theologie teilen. Beispielhaft war der
Umstand, mit den Geistlichen gleichrangiger Bewerber um den Platz am Sterbebett sein zu
müssen (Göckenjan 1985, S. 136 f.). Konkurrenz für die Ärzteschaft besteht jedoch nicht nur
auf Seite der Religion. So müssen auch unterschiedliche Gesundheitskonzepte gegeneinander
antreten. Neben der Humoralpathologie (Viersäftelehre) konkurrieren weitere
Krankheitsauffassungen
12
, welche von den verschiedensten Chirurgen, Badern,
Scharfrichtern, Schäfern und weiteren Heilkundigen vertreten werden. ,,Die Ärzte waren ein
Gelehrtenstand und mithin eher eine Erscheinung rangmäßiger als funktioneller
Differenzierung" (Mayntz/Rosewitz 1988, S. 121) Es herrscht ein regelrechter Markt vor, auf
dem der zahlungskräftige Kunde eine erwünschte Therapie erwerben kann und der Heiler in
einem Abhängigkeitsverhältnis steht (vgl. Noack/Fangerau 2006). Dieses ist nicht nur
ökonomischer Art, sondern auch bezogen auf den Ruf, der den Heilkundigen und dem
akademischen Arzt den Vorsprung vor der Konkurrenz und letzterem reiche, vornehmlich
11
Und auch eine rollenmäßige Differenzierung von Gesundheitsberufen (ebd., S. 120).
12
Jütte (1997) nennt beispielsweise noch Mesmerismus, Brownianismus und Animusmus (S. 20).
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adelige Kundschaft sichert.
13
Dabei besteht die Funktion des Arztes im Erteilen von
Ratschlägen und dem Verordnen von Medizin. Die handwerklichen, oft derben Behandlungen
erfolgen durch die rangmäßig niedrigeren Bader oder andere Heilberufe (Göckenjan 1985,
S.135). Das Wesen der akademischen Medizin ist eher das einer Philosophie, die ihre Qualität
aus der akademischen Form des Wissenserwerbs selbst zieht. Während die technische Arbeit
der niederen Heilberufe allgemein unter der Bevölkerung und in den (zunehmend säkularen)
Hospitälern auf praktische Hilfe (auch für Arme und Alte) ausgerichtet ist, stehen die
Kliniken vor allem für die akademische Form der Wissensvermittlung.
Medizin der Arten
Den Großteil des 18. Jahrhunderts stellen Kliniken noch keinen Ort medizinischer Forschung
in einem explorativen Sinne dar, sondern dienen dazu, den Studenten der Medizin
Anschauungsmaterial für die Klassifizierung und Benennung von Krankheiten zur Verfügung
zu stellen. ,,Es ist also nicht der Blick selber, dem die Macht der Analyse und der Synthese
zukommt, sondern die Wahrheit eines diskursiven Wissens, die von außen und gleichsam als
Belohnung zum wachsamen Blick des Schülers hinzutritt. Bei dieser klinischen Methode [...]
handelt es sich nicht um ein Examen, sondern um eine Entzifferung. [...] Krankheit zeigt sich
dem Beobachter in Symptomen und Zeichen. [...] Die Symptome lassen die unveränderliche,
sichtbar-unsichtbare Figur der Krankheit, die dahinterliegt, durchscheinen." (Foucault 1973,
S. 76/104). Die akademische Nosologie orientiert sich an Methoden der Naturgeschichte, die
aus dem Vergleichen und Einordnen des Sichtbaren zu Vergleichszwecken in verschiedene
Klassen besteht, sie katalogisiert in diesem Sinne. Sie hat dabei große Ähnlichkeiten mit der
Botanik und wird auch mit dieser verglichen. Die Beschreibung der Krankheit ist eine der
,,Wesenheit und Arten" (ebd., S. 19 ff., vgl. Freidson 1979), in der der Körper als etwas der
Krankheit äußerliches verstanden wird. Die Krankheit muss in ihrer speziellen Form
beobachtet werden, die Nähe von anderen kranken Körpern droht sogar ihre Erscheinung zu
verzerren und dem Arzt das Sehen zu erschweren. Dies ist der Grund für die Trennung von
Kliniken und Hospitälern. Besonders ,,reine" Krankheitserscheinungen werden deshalb aus
letzteren in die Kliniken verlegt, wo nichts das Klassifizieren der Krankheitserscheinung
durch die Ärzte stört.
Dieses wenig praxisrelevante Wissenskonzept und der Umstand, dass die gebildeten Ärzte
von zahlungskräftigen, also hauptsächlich adeligen Klienten, aber auch reichen Kaufleuten
13
Auch die Abgrenzung zu den jüdischen Ärzten, die kaum an Universitäten studieren durften, spielte eine
große Rolle (vgl. ebd, auch Elkeles 1996).
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