„Decisions  rarely solve problems they merely  

exercise  or process them“ (Zahariadis 2003, 168)  

2

Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis.  5

1.  Einleitung.  6

2.  Entscheidungsebenen und Steuerungsformen des deutschen  

Gesundheitswesens   11

2.1  Makroebene  12

2.2  Mesoebene  13

2.3  Mikroebene  17

2.4  Paradigmenwechsel in der deutschen Gesundheitspolitik  19

3.  Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen  

Krankenversicherung  (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG)  22

3.1  Reform der Finanzierungsordnung  23

3.2  Stärkung des Kassenwettbewerbs.  25

3.3  Reform der privaten Krankenversicherung  28

3.4  Organisationsreform der Selbstverwaltung  30

3.5  Sonstige Reformmaßnahmen  32

4.  Der Multiple Streams-Ansatz  34

4.1  Der Problemstrom.  38

4.2  Der Optionsstrom.  40

4.3  Der Politicsstrom.  43

4.4  Verkoppeln der Ströme innerhalb eines Möglichkeits-fensters  46

4.5  Politikunternehmer  48

5.  Reformanalyse mittels des Multiple Streams-Ansatzes.  50

5.1  Der Problemstrom.  50

5.1.1  Finanzierungsprobleme der GKV  51

3

5.1.2  Qualitäts- und Effizienzprobleme der GKV  55

5.1.3  Gerechtigkeits- und Solidaritätsdefizite  57

5.2  Der Optionsstrom.  60

5.2.1  Die Kopfpauschale  61

5.2.2  Die Bürgerversicherung.  64

5.3  Politicsstrom.  68

5.3.1  Ausgangslage der SPD  68

5.3.2  Ausgangslage der Union  73

5.3.3  Die Große Koalition in der Kompromissfalle.  78

5.4  Verkoppeln der Ströme innerhalb eines Möglichkeitsfensters  80

5.5  Der Politikunternehmer / Entrepreneur  83

6.  Problemlösungstauglichkeit des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes.  86

6.1  Lösung der Finanzierungsprobleme der GKV?  86

6.2  Steigerung der Qualität und Effizienz in der GKV?  88

6.3  Wird das System der GKV solidarischer und gerechter?  90

7.  Steuerungspolitische Einordnung des GKV-WSG  92

8.  Fazit.  95

Literaturverzeichnis.   100

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Abkürzungsverzeichnis APuZ: Aus Politik und Zeitgeschichte BBG: Beitragsbemessungsgrenze BIP: Bruttoinlandsprodukt BMG: Bundesministerium für Gesundheit BT-Drucksache: Bundestagsdrucksache CDU: Christlich Demokratische Union CSU: Christlich-Soziale Union DKG: Deutsche Krankenhausgesellschaft FDP: Freie Demokratische Partei G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss GKV: Gesetzliche Krankenversicherung Grüne: Bündnis 90 / Die Grünen INSM: Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft

IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen KAiG: Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen KBV: Kassenärztliche Bundesvereinigung KZBV: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung KV: Kassenärztliche Vereinigung MS-Ansatz: Multiple Streams-Ansatz PDS: Partei des Demokratischen Sozialismus PKV: Private Krankenversicherung SPD: Sozial Demokratische Partei Deutschlands SVR: Sachverständigenrat

SVR-Gesundheit: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

SVRKAiG: Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen

VPG: Versicherungspflichtgrenze

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1. Einleitung

Wenn man über Gesundheitspolitik spricht, sollte man sich trotz, oder gerade wegen der Komplexität und des teilweise sehr technokratisch anmutenden Sprachgebrauchs innerhalb des Gesundheitswesens, die „normativen Grundmauern“, auf denen das Gesundheitswesen im Allgemeinen und das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Besonderen aufgebaut ist, nochmals vor Augen führen. So hat Gesundheit und das Gesundheitssystem für jeden Menschen erst mal eine ganz existentielle Bedeutung. Es geht um das ureigenste menschliche Bedürfnis nach Gesundheit und Leben. Gesundheit ist eine wesentliche Grundvoraussetzung für die Verwirklichung von Lebenschancen, Fähigkeiten und Wünschen jedes einzelnen Menschen. Dabei ist das Gesundheitswesen - auch wenn oft von einem „Gesundheitsmarkt“ gesprochen wird - kein Markt wie jeder andere. Der Konsument, bzw. der Patient hat zumeist keine Wahl, ob er eine Leistung in Anspruch nehmen möchte oder nicht, zudem kann er die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung kaum beurteilen. Gesundheit ist ein Bestandteil von sozialer Sicherheit und sozialer Gerechtigkeit und stellt damit ein soziales Recht dar, das die Bundesrepublik Deutschland gemäß Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes, neben Freiheits- und Partizipationsrechten, seinen Bürgern garantieren muss. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass Freiheitsrechte ins Leere laufen, wenn die Basis zur ihrer Verwirklichung, beispielsweise im Sinne von Arbeit, Wohnung, Bildung und eben auch Versorgung im Krankheits- und Invaliditätsfalle, nicht vorhanden ist (vgl. Degenhart 2003, 168; Benz 2001, 29). Für den konkreten Fall der Gesundheitspolitik ergibt sich aus Art. 2 Abs. 1 GG für den Staat die Pflicht, auf den Schutz der körperlichen Unversehrtheit hinzuwirken, bzw. diesen zu gewährleisten (Rosenbrock / Gerlinger 2004, 16; Hesselberger 2003, 81). Durch die Institution der Gesetzlichen Krankenversicherung übernimmt der Staat diese Verantwortung. Rolf Rosenbrock fasst in diesem Zusammenhang die zu erfüllenden Aufgaben folgendermaßen zusammen:

6

„Gesundheitlich: Gestaltung und Steuerung einer bedarfsgerechten und

wirtschaftlichen Versorgung mit den gesundheitlich als notwendig und ausreichend erachteten Leistungen.

Gesellschaftlich: Gewährleistung einer gesundheitlich bedarfsgerechten

Versorgung für die gesamte Bevölkerung ohne ökonomische und soziale Diskriminierung.

Wirtschaftlich: Finanzierung und Steuerung der mittlerweile größten Wirtschaftsbranche ¹ nach den Kriterien Bedarf und Kostenminimierung“ (Rosenbrock 2002, 28).

Das Ziel, die gesundheitlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Aufgaben des GKV-Systems in ein ausgewogenes Verhältnis zu bringen, ist eine immer größer werdende Herausforderung allen gesundheitspolitischen staatlichen Handelns. Auf der einen Seite wird die GKV mit immer weiter steigenden Ausgaben konfrontiert, die vor allem auf die demographische Entwicklung und den kostentreibenden medizinisch-technischen Fortschritt zurückzuführen sind. Auf der anderen Seite hat das System mit einer Erosion der Einnahmen zu kämpfen, die zum großen Teil das Resultat der starken einkommensabhängigen Beitragszentrierung und staatlich verordneter „Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKV-Einnahmen ist. Um diese Herausforderung zu meistern und die Finanzierung, Qualität und die Solidarität in der GKV nachhaltig sicherstellen zu können, bedarf es einer stetigen Weiterentwicklung der GKV, die in den letzten Jahren zu mindestens einem Reformgesetz innerhalb einer Legislaturperiode geführt hat. Gesundheitsreformen haben in der Bundesrepublik Deutschland dementsprechend keinen Seltenheitswert.

Auch die jetzige Große Koalition der CDU, CSU und SPD kann sich dieser Entwicklung nicht verschließen. Beide Volksparteien sind mit sehr weitreichenden Gesundheitsreformmodellen in den Wahlkampf gegangen und

¹ Zur Zeit arbeiten rund 4,3 Millionen Beschäftigte im Gesundheitswesen und erwirtschaften

zusammen über zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts (Statistisches Bundesamt 2007,

Download: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet /DE/Presse/pm/

2007/01/PD07__028__23621.psml; und Download:

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/

Statistiken/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/ Tabellen/Content75/Bruttoinlandsprodukt.psml.

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kündigten in ihrer Koalitionsvereinbarung auch eine gemeinsame Gesundheitspolitik an, die sich den Problemen und Herausforderungen des Gesundheitswesens annimmt.

„Dabei ist unser Leitbild die Sicherung eines leistungsfähigen und demographiefesten Gesundheitswesens mit einer qualitativ hoch stehenden Versorgung für die Patientinnen und Patienten sowie die Gewährleistung einer solidarischen und bedarfsgerechten Finanzierung“ (CDU / CSU /SPD 2005, 85).

Bezeichnend war allerdings die harsche Kritik, die der Großen Koalition nach Bekanntgabe der Eckpunkte ihrer geplanten Gesundheitsreform entgegen gebracht wurde und auch über den gesamten Entscheidungsprozess hindurch anhielt. Das Urteil der Fachleute war und ist verheerend. Arbeitgeber, Gewerkschaftler, Ärzte und Krankenkassenvertreter lehnten in seltener Eintracht das Reformgesetz ab (vgl. Neubacher 2007). Der Sachverständigenrat (SVR) zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung betitelt die geplante Einführung des „Gesundheitsfonds“ gar als eine „Missgeburt“ (SVR zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2006, 217). Aber auch in den eigenen Reihen der Union und SPD mangelte es nicht an Kritik. Während Friedrich Merz von der CDU in der Einrichtung des Gesundheitsfonds den entscheidenden „strategischen Schritt auf dem Weg zu Einheitskasse“ sieht, interpretiert Wolfgang Wodarg von der SPD die Reform als einen „Frontalangriff auf unser Solidarsystem“. SPD - Gesundheitsexperte Karl Lauterbach resümiert die Gemütslage seiner Koalitionskollegen folgendermaßen: „Das ist wohl die erste Reform, von denen die Mehrheit schon bei der Abstimmung hofft, dass sie niemals umgesetzt wird“ (alle Zitate nach Neubacher 2007, 66f.). So stimmten dann auch bei der Abstimmung im Bundestag am 2. Februar 2007 insgesamt 43 Abgeordnete der Regierungskoalition gegen die Reform.

Hieraus ergibt sich schon fast zwangsläufig die Frage, inwieweit die Kritik an der Gesundheitsreform 2007 berechtigt ist, oder aber eher individuelle Eigeninteressen ohne hinreichende fachliche oder politische Argumentation zu solch einer Ablehnung geführt haben (Knieps 2007, 871). Genau hier liegt mein

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Erkenntnisinteresse. So soll in der hier vorliegenden Arbeit die Gesundheitsreform 2007, genauer gesagt das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz - GKV-WSG) analysiert werden. Hierbei orientiert sich die Analyse an drei Leitfragen:

Erstens soll geklärt werden, inwieweit das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die drängensten Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung zu lösen vermag. Zweitens, unter welchen politischen Rahmenbedingungen der Reformentscheidungsprozess stattgefunden hat und drittens, inwiefern man die Gesundheitsreform 2007 in die lange Reformgeschichte der GKV steuerungspolitisch einordnen kann. Beginnen werde ich mit der Darstellung der unterschiedlichen

„Entscheidungsebenen und Steuerungsformen des deutschen Gesundheitswesens“ (Kap. 2). So unterscheidet man im System der GKV zwischen einer Makro- (Kap. 2.1), einer Meso- (Kap. 2.2) und einer Mikroebene (Kap. 2.3), in der jeweils unterschiedliche staatliche Steuerungsformen angewandt werden. Mit einem Rückblick auf den Wandel der politischen Steuerung des Gesundheitswesens, den man auch als „Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik“ bezeichnet, wird dieser Teil der Arbeit abgeschlossen (Kap. 2.4). Daran anschließend wird der hier zu analysierende Gegenstand, das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, erst mal mit seinen wesentlichsten

Reforminhalten dargestellt (Kap. 3). Hierbei wird zwischen der „Reform der Finanzierungsordnung“ (Kap. 3.1), „Stärkung des Kassenwettbewerbs“ (Kap. 3.2), „Reform der privaten Krankenversicherung“ (Kap. 3.3),

„Organisationsreform der Selbstverwaltung“ (Kap. 3.4) und „sonstigen Reformmaßnahmen“ (Kap. 3.5) differenziert.

Bevor ich dann mit der eigentlichen Analyse der Reform beginne, stelle ich zunächst die theoretischen Grundlagen und Charakteristika des hier verwendeten Policy- Analyse-Ansatzes vor (Kap. 4).

Ich habe mich hierbei für den Multiple Streams-Ansatz (MS-Ansatz) entschieden, der einen politischen Entscheidungsprozess in drei relativ unabhängige Ströme

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aufgliedert. Den Problem- (Kap. 4.1), den Options- (Kap. 4.2) und den Politicsstrom (Kap. 4.3). Das Ergebnis des politischen Entscheidungsprozesses ist dann die Verknüpfung der drei Ströme innerhalb eines geöffneten Möglichkeitsfensters (Kap. 4.4) durch einen sog. Politikunternehmer (Kap. 4.5). Der Grund, warum ich für die hier konkret vorzunehmende Reformanalyse gerade dieses Policy-Analyse-Instrument verwende, liegt vor allem in der Tatsache begründet, dass dem MS-Ansatz nach politische

Entscheidungsprozesse in ihrem gesamten Verlauf hindurch dem Zustand der Ambiguität ausgesetzt sind. Das bedeutet, dass sowohl zur Verfügung stehende Informationen, Handlungsalternativen und Ressourcen, als auch Präferenzen und Meinungen einer ständigen Dynamik unterliegen und sich daher keiner der am Entscheidungsprozess beteiligten Akteure ihrer sicher sein kann. Politik operiert demnach in einem dauerhaften Zustand der Mehr- und Vieldeutigkeit. Im Gegensatz zu „Rational Choice“ - geprägten Analyseansätzen sind politische Entscheidungen demnach „weder rational begründet, noch logisch oder kausal mit einem Problem verbunden, noch gemeinwohlorientiert“ (Rüb 2006, 21). Diese Sicht der Dinge ist meiner Ansicht nach realitätsnäher als bei anderen Analysemodellen. Obendrein erweitert sich hierdurch die Betrachtungsperspektive und wird im Allgemeinen flexibler. Policies, die als unzureichend oder misslungen bezeichnet werden, weil sie entweder keine problemadäquaten Lösungen für bestehende Probleme liefern, oder aber zuvor öffentlich breit diskutierte und geforderte Reformoptionen nicht hinreichend berücksichtigen oder gänzlich ignorieren, können anhand des MS-Ansatz besser beleuchtet und hinterfragt werden. Die Stärke des MS-Ansatzes besteht darin, in einer politischen Entscheidung nicht zwangsläufig das Bestreben zu sehen, ein bestehendes Problem lösen zu wollen und oder zu können. In Kapitel 5 übertrage ich den Entscheidungsprozess der Gesundheitsreform 2007 dann auf die Systematik des MS-Ansatzes. Im Problemstrom (Kap. 5.1) sollen die Finanzierungs- (Kap. 5.1.1), Qualitäts- und Effizienzprobleme (Kap. 5.1.2), sowie bestehende Gerechtigkeits- und Solidaritätsdefizite (Kap. 5.1.3)

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des deutschen Gesundheitswesens dargestellt werden. Im Optionsstrom (Kap. 5.2) folgt dann eine Beschreibung der beiden alternativen Reformkonzepte: Das von der Union favorisierte Kopfpauschalenmodell (Kap. 5.2.1) und das von der SPD favorisierte Bürgerversicherungsmodell (Kap. 5.2.2). Im Politicsstrom (Kap. 5.3) richtet sich mein Augenmerk zunächst auf die (ideologischen) Ausgangslagen der SPD (Kap. 5.3.1) und der Union (Kap. 5.3.2), aus denen heraus sie mit ihren jeweiligen Reformoptionen in den Bundestagswahlkampf 2005 gegangen sind. Anschließend gehe ich auf die spezifische Situation der Großen Koalition ein, die ich als „Kompromissfalle“ bezeichne (Kap. 5.3.3). Das Kapitel schließt mit der Betrachtung des „Verkoppelungsprozesses“ (Kap. 5.4) und des Politikunternehmers (Kap. 5.5).

Anschließend wird das GKV-WSG auf seine Problemlösungstauglichkeit hin untersucht (Kap. 6). Hierfür werden die Regelungsinhalte des GKV-WSG mit den zuvor im Problemstrom beschriebenen Problemlagen des deutschen Gesundheitswesens abgeglichen.

Abschließend versuche ich in Kapitel 7 die Gesundheitsreform 2007 aus steuerungspolitischer Perspektive heraus zu beurteilen, bevor ich die wichtigsten Erkenntnisse dieser Arbeit in einem Fazit (Kap. 8) resümierend zusammenfasse.

2. Entscheidungsebenen und Steuerungsformen des deutschen Gesundheitswesens 2

Das deutsche Gesundheitswesen ist mit seinen zahlreichen Akteuren, Entscheidungsebenen und Steuerungsformen ein äußerst vielschichtiger und komplexer Politikbereich. Jens Alber spricht in diesem Zusammenhang von einem „System komplexer Vielfachsteuerung“ (Alber 1992, 157). Dieses sehr undurchsichtig wirkende Erscheinungsbild der deutschen Gesundheitspolitik soll

² Wenn im Weiteren vom deutschen Gesundheitswesen, Gesundheitssystem oder Gesundheitspolitik die

Rede sein wird, so bezieht sich dies auf die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die politische

Beschäftigung mit der selbigen. Dabei werden die Begriffe auf die Krankenversorgungspolitik der GKV

reduziert und Bereiche der Gesundheitsprävention, der Gesundheitsförderung und der gesellschaftlichen

Auseinadersetzung mit Gesundheit, Krankheit, Leben und Tot wohl wissend weitestgehend ausgespart

(vgl. Rosenbrock / Gerlinger 2004, 13).

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im Folgenden näher beleuchtet und systematisiert werden. Hierzu werden die unterschiedlichen, historisch gewachsenen Ebenen des deutschen

Gesundheitswesens (Makro-, Meso- und Mikroebene) und ihre jeweiligen Akteure, sowie die darin angewandten Steuerungsformen beschrieben. Abschließend soll der sich vollzogene Steuerungswandel in der bundesrepublikanischen Gesundheitspolitik, den man auch als

„Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik“ bezeichnet, nachgezeichnet werden.

2.1 Makroebene

Mit der Makroebene bezeichnet man die staatliche Ebene des Steuerungssystems in der Gesundheitspolitik. ³ Auf dieser Ebene werden staatliche Ziele festgesetzt und grundlegende Systementscheidungen, wie etwa die Frage nach dem Versicherungsumfang, Finanzierungsweise oder Leistungskatalog der GKV, getroffen. Kurzum werden dem Staat wesentliche Entscheidungskompetenzen und Koordinationsrechte übertragen (Oberender / Fleischmann 2002, 98). Dabei beschränkt sich der Bund in aller Regel auf die Formulierung von Rahmenvorgaben, deren Konkretisierung nachgeordneten Akteuren überlassen bleibt (Rosenbrock / Gerlinger 2004, 14; Alber 1992, 18). Charakteristisch für diese Steuerungsebene ist, dass die Entscheidungsprozesse stark zergliedert sind, was die

Interventionsmöglichkeiten im System der GKV determiniert. Verursacht wird dies zum einen durch die ausgeprägte Parteienlandschaft und Parteienkonkurrenz in der Bundesrepublik, die sich in der gesundheitspolitischen Interessenheterogenität widerspiegelt. Verstärkt wird dieser Effekt durch konkordanzdemokratische Entscheidungsregeln wie im Falle von

³ Rosenbrock und Gerlinger weisen explizit auch auf die supranationale Ebene hin, die ebenso zur

Makroebene gehört. Im Hinblick auf die deutsche Gesundheitspolitik ist vor allem die Europäische Union

von Bedeutung, der im Zuge des europäischen Integrationsprozesses einige gesundheitspolitische

Kompetenzen übertragen worden sind (Rosenbrock / Gerlinger 2004, 13 f.). Insbesondere Vorschriften des

EG-Vertrages über den freien Waren- und Dienstleistungsverkehr können hier zum tragen kommen, wenn

beispielsweise deutsche Leistungsberechtigte ausländische Leistungen auf Kosten deutscher Kostenträgern

in Anspruch nehmen möchten (vgl. Waltermann 2005, 46).

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vorherrschenden Koalitionsregierungen (dazu grundsätzlich Schmidt 2000, 327 ff.). Zum anderen trägt die föderale Struktur der Bundesrepublik zur Fragmentierung der Entscheidungsprozesse bei, da überwiegend auch die Länder bei der Gesetzgebung durch den Bundesrat beteiligt sind (Vgl. Noweski 2004, 30).

Die politische Steuerung auf der Makroebene bezeichnet man dann als „Globalsteuerung“, „staatliche Steuerung“ oder auch „hierarchische Steuerung“. ⁴ Hierbei ist die Zielsetzung seit den 1970´er Jahren, neben dem Ausbau und der Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung und seiner Qualität, den Ausgabenanstieg in der GKV zu begrenzen („Kostendämpfungspolitik“). Die konkreten Steuerungsinstrumente reichen dabei von der Verknappung der Ressourcen des Gesundheitswesen mit Hilfe von sektoralen und globalen Budgets (Bandelow 2003, 86) bis hin zu direkten Verhaltensanweisungen an die Akteure im Gesundheitswesen, im Sinne von Angebotsplanungen (z.B. durch den Krankenhausbedarfsplan) oder der einheitlich festgelegten Positivliste von Medikamenten (Oberender / Fleischmann 2002, 99).

2.2 Mesoebene

Die Mesoebene des deutschen Gesundheitswesens bezeichnet die verbandliche Ebene der Gesundheitspolitik. Finanzierungsträger und Leistungsanbieter regeln in Form der „Gemeinsamen Selbstverwaltung“ kollektivvertraglich ihre jeweiligen Austauschbeziehungen. Das bedeutet, dass Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen (KVen), sowie Krankenhäuser und Krankenhausgesellschaften, den staatlich gesetzten Handlungskorridor, hinsichtlich der Bedingungen, Art, Menge und Preis der Leistungen, in gemeinsamer Verantwortung ausgestalten (Rosenbrock / Gerlinger 2004, 99). Ein besonderes Charakteristikum ist die Tatsache, dass sowohl die Krankenkassen (§ 4 Abs. 1 SGB V), als auch die

⁴ Alle drei Begriffe können synonym verwendet werden. Im Folgenden werde ich in diesem

Zusammenhang von „hierarchisches Steuerung“ sprechen.

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Kassenärztlichen Vereinigungen ⁵ (§ 77 Abs. 5 SGB V) Körperschaften des Öffentlichen Rechts sind und somit einem gesetzlich definierten Auftrag, i.S. des Gemeinwohls verpflichtet sind. Sie sind daher weder unmittelbar staatliche Einrichtungen, noch gewinnorientierte privatwirtschaftliche Unternehmen. Man bezeichnet sie deshalb auch als „mittelbare Staatsverwaltung“ (Rosenbrock / Gerlinger 2004, 99; Peine 2004, 18 f.). Die KVen nehmen hierbei jedoch eine eigentümliche Doppelrolle ein, da sie zum einen im Zuge ihres gesetzlichen Sicherstellungsauftrages die Arzttätigkeiten der Vertragsärzte kontrollieren müssen. Zum anderen müssen sie aber auch gegenüber Dritten, beispielsweise beim Aushandeln von Verträgen mit den Kassen über Art und Umfang der Leistungserbringung, als Repräsentant der Vertragsärzteschaft auftreten (Alber 1992, 71).

Der historische Ursprung dieser kollektivvertraglichen Verbands- oder Organisationsbildung des deutschen Krankenversicherungssystems geht bis ins Jahr 1891 zurück. Damals hat der Ärztetag des selbigen Jahres erstmals Forderungen nach einer „freien Arztwahl“ in den Mittelpunkt gestellt und diese geschickt mit aufkommenden Forderungen nach mehr Patientensouveränität verknüpft (Alber 1992, 31). Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) von 1883 verpflichtete zwar die Krankenkassen dazu, eine freie ärztliche Behandlung zu gewährleisten, doch konkrete Regelungen, wie dies zu geschehen habe, enthielt das Gesetz nicht. Die Folge war, dass die Krankenkassen, welche sich zwischenzeitlich zu überregionalen Dachverbänden zusammengeschlossen haben, mit selektiven Einzel- und auch vereinzelt mit Einstellungsverträgen die Honorare und auch Behandlungsabläufe der Leistungsanbieter zu steuern versuchten (Döhler 2002, 30). Dagegen versuchte sich die Ärzteschaft zu wehren, indem sie sich wiederum zu Verbänden zusammenschlossen, in denen sie mit einer Vielzahl von Streikaktionen den Druck auf die Kassen zu erhöhen versuchten. Jens Alber spricht in diesem Zusammenhang von einer „in Gang gesetzten organisatorischen Rüstungsspirale“ (Alber 1992, 32). Konkret sind hier

⁵ Die KVen besitzen gem. § 75 SGB V einen gesetzlich formulierten Sicherstellungsauftrag und in diesem

Sinne ein Vertretungsmonopol. Darüber hinaus ist jeder Arzt, der an der vertragsärztlichen Versorgung

teilnehmen möchte, zur Mitgliedschaft in einer KV verpflichtet (Döhler / Manow 1995, 143 Fn. 1).

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vor allem der im Jahre 1894 gegründete „Centralverband von Ortskrankenkassen im Deutschen Reich“ und der 1900 gegründete „Verband der Ärzte Deutschlands“ (Hartmannbund) von Bedeutung (ebd.). Die politische Steuerung auf der Mesoebene des Gesundheitssystems bezeichnet man dann auch als „korporatistische Steuerung“. Sie äußert sich eben darin, dass sich nicht der Staat konkreten Regelungsdetails bei der Leistungserbringung annimmt, sondern die Verbände unter Einhaltung gesetzlich festgeschriebener Rahmenvorgaben mit mehr oder weniger weit reichenden Entscheidungs- und Handlungskompetenzen ausstattet. Dabei bleibt der Staat nichtsdestotrotz die letztentscheidende Instanz, indem er sich

Genehmigungsvorbehalte, Beanstandungsrechte und Interventionsdrohungen vorbehält (vgl. Döhler / Manow-Borgwardt 1992, 64 ff.). Das zentrale Regelungsinstrument der korporatistischen Steuerung ist hierbei die Verhandlung. Die „Verhandlungsarenen“ sind dabei von vielfältiger Natur. Das Aufgabenspektrum reicht von rein beratenden bis hin zu rechtssetzenden Funktionen. Zu nennen sind hier in diesem Zusammenhang vor allem der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-Gesundheit) ⁶ , ehemals Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen (SVRKAiG) ⁷ , und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ⁸ .

Der SVRKAiG wurde 1985 als Ergänzung zur Konzentrierten Aktion im Gesundheitswesen (KAiG) eingeführt. Die KAiG selbst wurde durch das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) im Jahre 1977 geschaffen. Neben Bundes- und Landesregierungen waren darin eine Vielzahl von Interessengruppen vertreten. Hierzu gehörten zunächst die

Krankenkassenverbände, Körperschaften der Ärzte und Zahnärzte, Vertreter der Pharma- und Apothekerverbände und Verbände der Krankenhausträger. Später

⁶ § 142 SGB V

⁷ Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetztes (GMG) zum 1. Januar 2004 und der damit

verbundenen Abschaffung der Konzentrierten Aktion wurde der SVRKAiG unbenannt in

„Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen“.

⁸ §§ 91, 92 SGB V

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wurde die KAiG auch um „weniger einflussreiche“ Interessengruppen, wie Behinderten- und Verbraucherverbände, Verbände der Heilmittelerbringer, der Freien Wohlfahrtspflege, der Gesundheitshandwerker, des Kur- und Bäderwesens und der Pflegeberufe erweitert (Bandelow 2003, 92). Während die KAiG ein Verhandlungsgremium der betroffenen Verbände und staatlichen Akteure war, ist der SVR-Gesundheit ein aus sieben Wissenschaftlern bestehendes Expertengremium ⁹ . Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, alle zwei Jahre

„Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen. Im Rahmen der Gutachten entwickelt der Sachverständigenrat unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandener Wirtschaftlichkeitsreserven, Prioritäten für den Abbau von

Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen und zeigt Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens auf“ (§ 142 Abs. 2 SGB V).

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) kann sowohl den Gegenstand der Gutachten näher bestimmen, als auch Sondergutachten in Auftrag geben. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das höchste Selbstverwaltungsgremium der GKV und wird auch als „kleiner Gesetzgeber“ bezeichnet (BMG 2007a). Er wurde im Zuge des GKV-Modernisierungsgesetzes zum 01. Januar 2004 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Bundesverbände der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und der Verbände der Ersatzkassen gebildet. Er ersetzt dabei fünf bislang nebeneinander arbeitende Ausschüsse: den

Koordinierungsausschuss, den Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen, den Bundesausschuss für Fragen der Psychotherapie, den Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen und den Ausschuss Krankenhaus.

⁹ Seit dem Jahre 1991 werden die Mitglieder des Rates vom Bundesminister für Gesundheit für eine

begrenzte Dauer berufen.

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Die dem G-BA obliegenden Aufgaben sind u.a.:

- Qualitätssicherung durch Bestimmung eines internen Qualitätsmanagements und dessen Richtlinien. Hierfür wird der G-BA vom unabhängigen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unterstützt.

- Überprüfung von ambulanten und stationären Leistungen mit der generellen Kompetenz Leistungen auszuschießen oder einzuschränken, deren diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind.

- Entscheidungen über die Zulassung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur GKV.

- Bestimmung von Arzneimittelgruppen, für die Festbeträge festgesetzt werden können (AOK-Bundesverband 2007).

Der Gemeinsame Bundesausschuss setzt sich aus drei unparteiischen Mitgliedern, neun Vertretern der Leistungserbringer und neun Vertretern der Krankenkassen zusammen. Außerdem sitzen bis zu neun Patientenvertreter im G-BA, die Antrags- und Beratungsrecht, jedoch kein Stimmrecht besitzen. Die Beschlüsse werden mit einfacher Mehrheit gefasst und müssen den BMG zur Bestätigung vorgelegt werden. Bei Nichtbeanstandung durch das BMG werden die Beschlüsse rechtwirksam und für alle Beteiligten der GKV bindend.

2.3 Mikroebene

Die Mikroebene des deutschen Gesundheitswesens bezieht sich auf die beteiligten Individualakteure im Gesundheitssystem. Dies sind die einzelnen Krankenkassen, Ärzte, Krankenhäuser, aber auch Versicherte bzw. Patienten. Staatliche Steuerungsversuche auf dieser Ebene zielen darauf ab, die individuellen Akteure zu einem ausgaben- und mengenbegrenzenden Verhalten zu bewegen (Gerlinger 2002, 7). Die wichtigsten hierfür verwendeten Steuerungsinstrumente beinhalten die Einführung und / oder den Ausbau von Wettbewerbselementen und die Dezentralisierung und Übertragung der finanziellen Verantwortung auf die individuellen Akteure. Man spricht auf der

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Mikroebene in diesem Zusammenhang von „wettbewerblicher“ oder „dezentraler Steuerung“. Zu den Komponenten dieser Steuerung gehören u.a.:

- Errichtung eines Kassenwettbewerbs. Die einzelnen Krankenkassen stehen im Kampf um ihre (Neu-) Mitglieder in direkter Konkurrenz zueinander. Grundlage hierfür ist die 1996 eingeführte Kassenwahlfreiheit, die einen Wechsel der Krankenkasse für die Versicherten überhaupt möglich macht. Der Beitragssatz wird hierbei zum entscheidenden Wettbewerbsparameter. Kassen sind fortan bestrebt so effizient und qualitätsorientiert wie möglich zu wirtschaften um Beitragssatzerhöhungen zu vermeiden, was ihre Marktposition merklich verschlechtern würde. Darüber hinaus spielt neben der Höhe des Beitragssatzes für die Versicherten natürlich auch die Leistungsqualität und der Leistungsumfang eine entscheidende Rolle. Die gesetzlichen Krankenkassen haben seit der GKV-Gesundheitsreform 2000 und dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 die Möglichkeit, mit einzelnen Ärzten oder anderen Leistungsanbietern über die kollektivvertragliche Regelungen hinaus Direktverträge abzuschließen. So können sie auf Erfordernisse, die aus besonderen Versorgungsformen oder der Behandlung bestimmter Krankheiten resultieren, besser bzw. patientenfreundlicher reagieren (BMG 2007b).

- Einführung von Pauschalen bzw. Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer. Im ambulanten Sektor werden die erbrachten Leistungen zwar am Grundsatz der Einzelleistungsvergütung beglichen, jedoch nach oben hin durch Praxisbudgets bzw. Regelleistungsvolumina beschränkt. Im stationären Bereich werden diagnosespezifische Fallpauschalen geschaffen, die unabhängig von der Verweildauer des Patienten gezahlt werden. Das Finanzierungsrisiko liegt somit zu einem erheblichen Teil bei den individuellen Leistungsanbietern, was finanzielle Anreize der Leistungsanbieter im Sinne einer Mengenexpansion drastisch unterbindet (Gerlinger 2002, 12).

- Privatisierung der Krankenbehandlungskosten. Die Versicherten und Patienten werden immer stärker an den Leistungsausgaben der GKV beteiligt. Gemeint sind hier vordergründig diverse Zuzahlungen für Arznei, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausaufenthalte (Krankenhaustagegeld) und Arztbesuche

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(die Praxisgebühr). Darüber hinaus werden viele Leistungen, wie beispielsweise der Zahnersatz, gänzlich aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen und unterliegen nun ganz der finanziellen Verantwortung der Versicherten. Diese staatlichen Interventionen sollen das

Verantwortungsbewusstsein der Patienten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der GKV stärken und dadurch eine teilweise stark ausgeprägte „Freifahrermentalität“ (vgl. Oberender / Hebborn / Zerth 2002, 52) der Versicherten eindämmen.

2.4 Paradigmenwechsel in der deutschen Gesundheitspolitik

Seit einem guten Jahrzehnt vollzieht sich in der politischen Steuerung des Gesundheitswesens ein tiefgreifender Wandel, welcher auch als

„Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik“ bezeichnet wird (Gerlinger 2002, 7). Der Fokus der gesundheitspolitischen Steuerung richtet sich vermehrt an die Adressaten der Mikroebene, die mit wettbewerblichen Elementen in ein umfassendes Anreizsystem integriert werden sollen, wo sie sich aufgrund eigener monetärer Interessen am Ziel der Ausgaben- bzw. Mengenbegrenzung orientieren (ebd.). Die Entwicklungslinien dieser gesundheitspolitischen Steuerung sollen im Folgenden knapp nachgezeichnet werden um die besondere Bedeutung dieses Paradigmenwechsels besser zu veranschaulichen: Traditionelle Kostendämpfungspolitik:

1976 begann die Politik der Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Der durch die Ölkrise gestoppte konjunkturelle Aufschwung, sowie ein enormer Anstieg der GKV-Ausgaben Anfang der 1970er Jahre ¹⁰ verursachte einen immer größer werdenden Kostendruck auf das Gesundheitssystem. Der Ausgabenanstieg war zum einen das Ergebnis eines kostenverursachenden medizintechnischen Fortschritts. Zum anderen war er der Ausweitung der Versicherungspflicht und der Einführung neuer Leistungen geschuldet (Blanke / Kania 1996, 525).

¹⁰ Der Beitragsatz der GKV lag 1970 bei 8,20 % und erhöhte sich 1976 auf 11,29 % (Rosenbrock /

Gerlinger 2004, 102).

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Thomas Gerlinger datiert die traditionelle Kostandämpfungspolitik bis ins Jahr 1992 hinein und verbindet mit ihr vier zentrale Merkmale (Gerlinger 2002; vgl. auch Noweski 2004, 33ff.):

1) Die „einnahmeorientierte Ausgabenpolitik“: Die Beitragssatzstabilität wurde zur gesundheitspolitischen Zielgröße erhoben, ohne dass sie zunächst gesetzlich normiert wurde. Hierbei setzte man weniger auf hierarchische Steuerungsinterventionen, sondern vielmehr auf sog. Nachverhandlungen zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen. Der Ausgabenanstieg der GKV konnte dadurch spürbar gedrosselt werden. Dies ist insofern beachtlich, wenn man bedenkt, dass der Beitragssatzanstieg vor allem einnahmen- und nicht ausgabenbedingt war. Diese Entwicklung resultiert aus der sinkenden Lohnquote und einer „Verschiebebahnhofpolitik“ ¹¹ , die den Bundeshaushalt auf Kosten der GKV entlasten sollte (Reiners 2002, 43/44; Braun / Kühn / Reiners 1998, 21ff.). Das institutionelle Hauptinstrument dieser „einnahmeorientierten Ausgabenpolitik“ war zunächst die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen (vgl. obige Ausführungen). 2) Stärkung der Finanzierungsträger gegenüber den Leistungserbringern: Die zwischen den Kassen bzw. Kassenarten sehr unterschiedlich vorhandenen Handlungskompetenzen und Handlungsbedingungen wurden vereinheitlicht und zentralisiert. Dies geschah u.a. durch die Verlagerung von Vergütungsverhandlungen der einzelnen Kassen auf die Landesverbände oder auch durch die Schaffung einer gemeinsamen kassenübergreifend geltenden Gebührenordnung.

3) Korrektur von Angebotsstrukturen, die zu Fehlanreizen führten: Hierzu gehörte etwa die Einführung einer kassenärztlichen Bedarfsplanung, mit welcher der sog. „Ärzteschwemme“ und der dadurch induzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen begegnet werden sollte; die Reform des einheitlichen Bewertungsmaßstabs, mit welcher Anreize zur Ausweitung technisch-apparativer Leistungen geschwächt werden sollten; sowie die Einführung einer prospektiven Budgetierung und eines flexiblen Budgets, die

¹¹ hierzu ausführlicher in Kap. 5.1.1

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eine längere Verweildauer und Ausdehnung von Krankenhausaufnahmen finanziell nicht mehr begünstigen sollte.

4) Privatisierung von Behandlungskosten: Für die Leistungsinanspruchnahme wurden individuelle Zuzahlungen eingeführt und einige Arzneimittel aus den Leistungskatalog der GKV gestrichen (z.B. die sog. Bagatellarzneimittel). Gesundheitspolitischer Paradigmenwechsel:

Zu Beginn der 1990er Jahre stieß die „traditionelle Kostendämpfungspolitik“ an ihre Grenzen. Es kam zu einer Verschärfung der Problemlage sowohl auf der Ebene der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, als auch auf der systeminternen Seite der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die nach der deutschen Wiedervereinigung beginnende Rezession, die voranschreitende Globalisierung der Wirtschaftsbeziehungen und die sich damit verschärfende Konkurrenzsituation der Wirtschaftsstandorte, sowie die allmähliche Verfestigung der Massenarbeitslosigkeit, erhöhten den Druck auf eine Senkung der Lohnnebenkosten und damit auch der GKV-Beiträge ungemein (Gerlinger 2002, 11; Urban 2003, 151). Gleichzeitig mussten in den Jahren 1991 und 1992 kräftige Beitragssatzerhöhungen hingenommen werden, die ein Scheitern des 1989 in Kraft getretenen Gesundheitsreformgesetzes (GRG) dokumentierten (Gerlinger 2002, 11) und der traditionellen Kostendämpfungspolitik ihre Grenzen aufzeigten (Perschke-Hartmann 1994, 203ff.). Im „Abkommen von Lahnstein“ verständigte man sich in einer „großen Sachkoalition“ zwischen den Regierungsparteien und der SPD auf der Grundlage des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), welches am 1. Januar 1993 in Kraft trat, auf die vermehrte Einführung wettbewerblicher

Steuerungsinstrumente (Kania / Blanke 2000, 576). Im Zuge dessen wurde die Beitragssatzstabilität als gesundheitspolitische Zielgröße weiter aufgewertet und gesetzlich normiert (§ 71 SGB V). Die Kostendämpfungspolitik in Form von Budgetierungen wurde zwar nicht gänzlich aufgegeben, doch durch eine Reihe von neu eingeführten bzw. aufgewerteten „wettbewerblichen / dezentralen Steuerungsinstrumenten“ (vgl. Kap. 2.3) wurde sie in den Hintergrund gedrängt. Die unterschiedlichen Steuerungsformen in der Gesundheitspolitik haben in

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einer sich verändernden Art und Weise weiterhin Bestand. Auf der einen Seite bleiben korporatistische Strukturen unangetastet oder werden sogar ausgebaut. Auf der anderen Seite werden wettbewerbliche Steuerungsstrukturen eingeführt, die korporatistische Arrangements zurückdrängen. Diese Entwicklung der politischen Steuerung des Gesundheitswesens, bezeichnet Hans-Jürgen Urban meiner Ansicht nach sehr zutreffend als „Wettbewerbskorporatismus“ (Urban 2003, 127).

Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird in Anlehnung an den hier beschriebenen „steuerungspolitischen Paradigmenwechsel“ die Frage zu beantworten sein, inwieweit die Gesundheitsreform 2007 eine Fortführung dieser Entwicklung darstellt oder vielleicht neue Elemente einführt oder alte wieder neu belebt?

3. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen

Krankenversicherung(GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz -GKV-WSG) 12

Im Folgenden werden die wesentlichsten Inhalte des am 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wieder gegeben. An dieser Stelle soll ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass nicht alle einzelnen konkreten Inhalte des GKV-WSG hier dargestellt werden. Viele Regelungsdetails geben nur redaktionelle Änderungen wieder oder sind so speziell, dass deren Auswirkung für die politische Auseinandersetzung bzw. politische Aufarbeitung des Reformgesetzes eine eher untergeordnete Rolle spielt. Die hier aufgeführten Regelungsinhalte werden in folgenden Themenblöcken dargestellt: Reform der Finanzierungsordnung, Stärkung des Kassenwettbewerbs, Reform der privaten Krankenversicherung,

Organisationsreform der Selbstverwaltung und sonstige Reformmaßnahmen. Die einzelnen Reforminhalte lassen sich nicht immer trennscharf thematisch

¹² veröffentlicht im Bundesgesetzblatt 2007 Teil 1 Nr. 11, S. 378 -473.

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auseinander halten, so das sie teilweise durchaus mehreren Themenblöcken zugeordnet werden können.

3.1 Reform der Finanzierungsordnung

Eines der Hauptelemente der Gesundheitsreform 2007 ist die Einführung des Gesundheitsfonds (§ 271 SGB V ¹³ ). Der Gesundheitsfonds soll ab dem Jahr 2009 die Finanzierung der GKV neu gestalten und die Finanzströme der neuen Gesundheitsversicherung bündeln.

Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt verwaltet und setzt sich aus den Beiträgen der Versicherten ¹⁴ , den Beiträgen der Arbeitgeber und einem Bundeszuschuss zusammen. Der zur Beitragsentlastung der Arbeitgeber im Jahre 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz eingeführte

„Sonderbeitrag“ der Versicherten in Höhe von 0,9 Prozent auf die beitragspflichtigen Einkommen bleibt hierbei unberührt. Der Bundeszuschuss (§ 221 Abs. 1 SGB V ¹⁵ ) soll in den Jahren 2007 und 2008 jeweils 2,5 Milliarden Euro betragen und sich in den Folgejahren um jährlich 1,5 Milliarden Euro bis zu einer jährlichen Gesamtsumme von 14 Milliarden Euro erhöhen. Im Zuge dieser Entwicklung soll ab dem 1. Januar 2009 ein kassenübergreifender, einheitlicher Beitragssatz gelten, den die Bundesregierung per Rechtsverordnung festsetzt (§ 241 Abs. 2 SGB V ¹⁶ ). Der Beitragssatz soll zum Startpunkt des Gesundheitsfonds so festgesetzt werden, dass er zusammen mit dem Steuerzuschuss die Gesamtausgaben der GKV und den Aufbau einer Liquiditätsreserve (§ 271 Abs. 2 SGB V ¹⁷ ) deckt. Eine Anpassung bzw. Erhöhung des Beitragssatzes ist erst dann vorgesehen, wenn die voraussichtlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds die Gesamtausgaben der GKV inkl. Liquiditätsreserve im laufenden und im Folgejahr nicht zu mindestens 95 Prozent decken. Eine Absenkung des Beitrages ist nur dann möglich, wenn

¹³ geändert durch Art. 1 Nr. 182 GKV-WSG.

¹⁴ Der Kreis der Pflichtversicherten beinhaltet u.a. Rentner, Bezieher von Arbeitslosengeld I und II,

Studenten und Praktikanten (Vgl. §5 SGB V).

¹⁵ geändert durch Art. 1 Nr. 153 GKV-WSG.

¹⁶ geändert durch Art. 1 Nr. 159 GKV-WSG.

¹⁷ geändert durch Art. 1 Nr. 182 GKV-WSG.

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