1  Inhaltsverzeichnis  

1  Inhaltsverzeichnis  1

2  Einleitung  7

3  Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität  8

3.1  Definition von Qualität und Qualitätsmanagement  8

3.2  Der Begriff Pflegequalität.  9

3.2.1  Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.  10

3.2.1.1  Strukturqualität  10

3.2.1.2  Prozessqualität.  11

3.2.1.3  Ergebnisqualität.  12

3.2.2  Die Stufen der Pflegequalität.  13

4  Total Quality Management.  14

4.1  Philosophie - Managementregeln sowie Fehler und Hürden bei der  

Anwendung  von Total Quality Management nach Deming.  15

4.1.1  W.E. Deming - ein Paradigmenwechsel zu Gunsten von Qualität  15

4.1.2  Die 14 Management Regeln nach Deming  17

4.1.3  Die sieben Fehler und Hürden bei der kontinuierlichen Verbesserung nach Deming  

   18

4.1.4  Der Deming Prize  19

4.2  Historische Entwicklung des Total Quality Management  20

4.3  Aspekte des Total Quality Management.  21

4.3.1  Politik, Strategie und Ziele des Unternehmens  21

4.3.2  Führung  23

4.3.3  Mitarbeiterorientierung und -zufriedenheit.  24

4.3.4  Prozessorientierung.  25

4.3.5  Kundenorientierung und -zufriedenheit  26

4.3.6  Ergebnisorientierung  28

4.3.7  Werkzeuge des Total Quality Managements  30

4.3.7.1  Die sieben Qualitätswerkzeuge.  30

4.3.7.2  Die sieben Managementwerkzeuge.  32

4.4  Umsetzung des Total Quality Managements  34

4.4.1  Vorgehensweise  34

4.4.2  Die Befähigung der Mitarbeiter.  35

4.4.3  Qualitätsprogramme und -initiativen  37

1

4.4.4  Leistungsbewertung und TQ-MReifegrad  38

4.4.5  Qualitätspreise.  40

5  Das EFQ-MModell für Excellence.  41

5.1  Die Grundkonzepte des EFQ-MModells.  41

5.1.1  Ergebnisorientierung  41

5.1.2  Ausrichtung auf den Kunden  42

5.1.3  Führung und Zielkonsequenz  42

5.1.4  Management mittels Prozessen und Fakten  42

5.1.5  Mitarbeiterentwicklung und -beteiligung  43

5.1.6  Kontinuierliches lernen, Innovation und Verbesserung  43

5.1.7  Entwicklung von Partnerschaften  44

5.1.8  Soziale Verantwortung  44

5.2  Aufbau des EFQ-MModells und seine Kriterien.  44

5.2.1  Führung  45

5.2.2  Politik und Strategie.  45

5.2.3  Mitarbeiter.  46

5.2.4  Partnerschaften und Ressourcen  46

5.2.5  Prozesse.  46

5.2.6  Kundenbezogene Ergebnisse  46

5.2.7  Mitarbeiterbezogene Ergebnisse.  46

5.2.8  Gesellschaftsbezogene Ergebnisse  47

5.2.9  Schlüsselergebnisse.  47

5.3  Die Bewertung der Kriterien durch das RADAR-Konzept.  47

5.3.1  Ergebnisse (Results)  47

5.3.2  Vorgehen (Approach)  47

5.3.3  Umsetzung (Deployement)  48

5.3.4  Bewertung und Überprüfung (Assessment and Review)  48

5.4  Die Vorgehensweise bei der Einführung des EFQ-MModells.  48

5.5  Die Stufen der Excellence.  49

6  Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff.  50

6.1  Die Normen für Qualitätsmanagementsysteme.  50

6.2  Der inhaltliche Aufbau der DIN 9001:2000.  51

6.2.1  Anforderungen an die Dokumentation.  53

6.2.1.1  Qualitätspolitik und Qualitätsziele  53

6.2.1.2  Qualitätsmanagementhandbuch  53

6.2.1.3  Lenkung von Dokumenten  54

2

6.2.1.4  Lenkung von Aufzeichnungen.  54

6.2.2  Verantwortung der Leitung  54

6.2.2.1  Verpflichtung der Leitung  55

6.2.2.2  Kundenorientierung  55

6.2.2.3  Qualitätspolitik  56

6.2.2.4  Planung  56

6.2.2.5  Verwaltung  56

6.2.2.6  Managementbewertung  57

6.2.3  Management der Mittel  57

6.2.3.1  Bereitstellung von Mitteln  58

6.2.3.2  Personal  58

6.2.3.3  Einrichtungen  59

6.2.3.4  Arbeitsumgebung  59

6.2.4  Produktrealisierung.  59

6.2.4.1  Planung  60

6.2.4.2  Kundenbezogene Prozesse  60

6.2.4.3  Entwicklung  61

6.2.4.4  Beschaffung  61

6.2.4.5  Produktion und Dienstleistungserbringung  61

6.2.4.6  Prüfmittellenkung.  62

6.2.5  Messung, Analyse und Verbesserung.  62

6.2.5.1  Planung  63

6.2.5.2  Messung und Überwachung  63

6.2.5.3  Lenkung von Fehlern.  64

6.2.5.4  Datenanalyse zur Verbesserung.  64

6.3  Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000  64

6.3.1  Vorbereitung durch die Einrichtung  64

6.3.2  Ablauf einer Zertifizierung.  65

6.3.2.1  Erster Vertragsabschnitt.  65

6.3.2.2  Zweiter Vertragsabschnitt  65

6.3.2.3  Dritter Vertragsabschnitt  66

6.3.3.4  Wiederholungsaudit.  66

7  Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen  66

7.1  Historische Entwicklung  66

7.1.1  Geschichtliche Entwicklung der Ausbildung.  67

7.1.2  Pflegestandards und Expertenstandards  67

7.1.3  Qualitätszirkel  68

7.1.4  Weitere verwendete Instrumente zur Qualitätssicherung.  69

3

7.1.5  Der Problemlösungsprozess  69

7.2  Gesetzliche Grundlagen für Qualitätssicherung in der Pflege.  69

7.2.1  Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch.  70

7.2.1.1  § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit  70

7.2.1.2  § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über  

Krankenhausbehandlung   70

7.2.1.3  § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung  70

7.2.1.4  § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung  71

7.2.1.5  § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern.  71

7.2.2  Gesetzliche Grundlagen im elften Sozialgesetzbuch  71

7.2.2.1  § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag.  71

7.2.2.2  § 80 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der  

Pflegequalit  ät.  72

7.2.2.3  § 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen  72

7.2.2.4  § 112 Grundsätze.  73

7.2.2.5  § 113 Leistungs- und Qualitätsnachweise  73

7.2.2.6  § 114 Örtliche Prüfung  73

7.2.2.7  § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen  74

7.2.3  Gesetzliche Grundlagen im Heimgesetz  74

7.2.3.1  § 2 Zweck des Gesetzes.  74

7.2.3.2  § 3 Leistungen des Heims, Rechtsverordnungen  74

7.2.3.3  § 11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims  75

7.2.3.4  § 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht.  75

7.2.3.5  § 15 Überwachung  75

7.2.3.6  Konsequenzen bei Mängeln.  75

8  Qualitätsmanagementsysteme in Pflegeeinrichtungen  76

8.1  Verwendung von TQM in Pflegeeinrichtungen  76

8.1.1  Gründe, die für die Verwendung von TQM sprechen.  76

8.1.1.1  Methodisch ausgereiftes Qualitätsmanagementsystem  76

8.1.1.2  Philosophisches Fundament  77

8.1.1.3  Holistischer Ansatz.  77

8.1.1.4  Langfristige Ausrichtung.  77

8.1.2  Gründe, die gegen die Verwendung von TQM sprechen  77

8.1.2.1  Schwierige Implementierung des Konzeptes.  77

8.1.2.2  Philosophie.  78

8.1.2.3  Angst vor Veränderung  78

8.1.2.4  Bedenken bezüglich der Übertragbarkeit.  78

8.2  Verwendung des EFQ-MModells in Pflegeeinrichtungen  79

4

8.2.1  Gründe, die für die Verwendung des EFQ-MModells sprechen.  79

8.2.1.1  EFQM - ein umfassendes Managementsystem  79

8.2.1.2  EFQM - der Weg ist das Ziel  79

8.2.1.3  Möglichkeit eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.  80

8.2.1.4  Möglichkeit von Benchmarkvergleichen.  80

8.2.1.5  Mitarbeiter Entwicklung und Förderung  80

8.2.2  Gründe, die gegen die Verwendung des EFQ-MModells sprechen.  80

8.2.2.1  Probleme bei der Übertragbarkeit  80

8.2.2.2  Probleme bei der Umsetzung.  81

8.2.2.3  Keine kurzfristigen Erfolge  81

8.2.2.4  Abhängigkeit von Experten  81

9  Zertifizierungen in Pflegeeinrichtungen  82

9.1  Gründe, die für eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen  82

9.1.1  Prozessstandardisierung  82

9.1.2  Wettbewerbsvorteil  83

9.1.3  Basis zur Weiterentwicklung in Richtung EFQM bzw. TQM.  83

9.1.4  Absicherung gegen Haftungsansprüche  83

9.1.5  Motivationsschub  84

9.1.6  Weiterentwicklung der Organisation.  84

9.2  Gründe, die gegen eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen  85

9.2.1  Ausbleiben einer besseren Ergebnisqualität  85

9.2.2  Hoher Bürokratieaufwand.  87

9.2.3  Geringe Aussagekraft des Zertifikats  87

9.2.4  Umsetzungsprobleme - Weiterentwicklung bleibt aus.  88

9.2.5  Hoher Verbrauch von Unternehmensressourcen.  89

9.2.6  Negative Öffentlichkeitswirkung  90

9.2.7  Kosten durch die Begleitung, Zertifizierung und Rezertifizierungen  90

10  Qualitätszirkel in Pflegeeinrichtungen  91

10.1  Positive Aspekte von Qualitätszirkeln.  93

10.1.1  Förderung der Motivation  93

10.1.2  Nutzung der Unternehmensinternen Ressourcen  93

10.1.3  Förderung des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.  94

10.1.4  Bewährtes Instrument der Qualitätsentwicklung  94

10.1.5  Produktionssteigerung und Senkung von Fehlern  95

10.2  Negative Aspekte von Qualitätszirkeln.  95

10.2.1  Demotivation als Folge von Qualitätszirkeln  95

10.2.2  Ineffektive Nutzung des Instruments  96

5

10.2.3  Qualitätszirkel als solitäres Element des Qualitätsmanagement  96

10.2.4  Qualitätszirkel zur Erfüllung von Maßgaben.  97

11  Qualitätsgrenzen durch derzeitige Rahmenbedingungen  97

11.1  Rahmenbedingungen durch die gesetzliche Refinanzierung.  97

11.2  Notwendigkeit der externen Qualitätssicherung  99

11.3  Auswirkungen der derzeitigen Rahmenbedingungen.  99

11.3.1  Arbeitsbedingungen und Belastung.  99

11.3.1.1  Abbau von Pflegekräften, höherer Arbeitsaufwand und Mehrarbeit  100

11.3.1.2  Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität.  100

11.3.2  Berufsausstieg  101

12  Fazit  102

13  Abkürzungsverzeichnis  106

14  Literaturverzeichnis  108

14.1  Literatur  108

14.2  Quellen aus dem Internet.  110

15  Abbildungsverzeichnis  112

16.  Anhang  113

6

2 Einleitung

Im Gegensatz zu Industrieunternehmen ist Qualitätsmanagement in Non-Profit-Organisationen wie Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Altenheimen und auch in der ambulanten Pflege ein Teil des Gesamtmanagements, dem Jahre lang wenig Beachtung geschenkt wurde. Als der Gesetzgeber Ende der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zumindest die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser verpflichtete, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, wurde hiermit ein erster Schritt in diese Richtung gegangen, der für die Träger dieser Einrichtungen verpflichtend war. Neben dieser Entwicklung ist weiterhin zu beobachten, dass das Qualitätsbewusstsein der Verbraucher in allen Bereichen, auch in dem, der die medizinische bzw. pflegerische Versorgung betrifft, zunimmt. Anders als in Industriebetrieben, werden in Einrichtungen des Gesundheitswesens keine Produkte unter Verwendung von Maschineneinsatz hergestellt, sondern eine Dienstleistung von Menschen erbracht, die sich ebenfalls an den Adressat Mensch richtet. Obschon auch bei solchen Dienstleistungen gewisse Abläufe standardisierbar sind, spielen hier andere Einflüsse eine wesentlich größere Rolle. Diese entstehen beispielsweise bei der Interaktion zwischen Menschen aus denen sich unter anderem die Notwendigkeit ergibt, von der geplanten standardisierten Vorgehensweise abzuweichen. Sicherlich ist unbestritten, dass Qualitätsmanagement in der Pflege die Zielsetzung verfolgt, die Pflegequalität zu verbessern, was selbstverständlich auch ein ehrenvolles Ziel ist, jedoch ist hierbei die Frage zu stellen, welches Qualitätsmanagementsystem oder welche Elemente der Qualitätsmanagementsysteme mit welcher Intensität angewendet werden sollten. Diese Arbeit wird deshalb Vor- und Nachteile von Total Quality Management und die des EFQM-Modells im Pflegebereich abwägen und sich mit der Frage auseinandersetzen, welche positiven und negativen Aspekte sich bei der Anwendung eines Qualitätszirkels im Pflegebereich ergeben. Eine weitere Frage, mit der sich diese Arbeit ausei-nanderzusetzen versucht, ist, ob Zertifizierungssysteme wirklich dazu geeignet sind, die Pflegequalität nachhaltig zu verbessern oder ob sie als Verschleierungstaktik verwendet werden, um von einer besseren qualitativen und quantitativen Personalausstattung abzulenken; sprich in den vorgegebenen Rahmenbedingungen zu verharren. Welche negativen Aspekte kann eine Zertifizierung mit sich bringen? Entsteht durch die Zertifizierung als direkte Folge ein erhöhter Bürokratieaufwand oder werden die Mitarbeiter nach gelungener Zertifizierung in ein „Motivationsloch“ gezogen?

Um diesen Fragen nachzugehen werden zunächst die mit dem Qualitätsbegriff bzw. dem Qualitätsmanagement in Bezug stehenden Begriffe erläutert, sowie

7

eine kurze historische Entwicklung aufgezeigt und die dazugehörige Philosophie erläutert. Im Anschluss daran werden Qualitätsmanagementsysteme allgemein vorgestellt und nachfolgend eine Norm, die Zertifizierungsmöglichkeiten für Pflegeeinrichtungen bietet. Danach wird die historische Entwicklung von Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen beschrieben und die gesetzlichen Grundlagen dafür erläutert. Nach diesem deskriptiven Teil der Arbeit wird das Pro- und Contra von Qualitätsmanagementsystemen, Zertifizierungssystemen sowie das Pro- und Contra des Instruments Qualitätszirkel dargestellt. Abschließend sollen die Grenzen durch die derzeitigen Rahmenbedingungen bei der Umsetzung von Qualitätsmanagement in der Pflege erläutert werden. Die Bezeichnung Pflegeeinrichtung wird in dieser Arbeit sowohl auf Krankenhäuser als auch auf Altenhilfeeinrichtungen bezogen. Prinzipiell findet Krankenpflege in beiden Einrichtungen und auch in der ambulanten Pflege statt, wobei sich Beispiele in dieser Arbeit auf Krankenhäuser und Altenhilfeeinrichtungen beschränken, um den vorgegebenen Rahmen der Arbeit entsprechen zu können.

3 Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität

Die im Qualitätsmanagement verwendeten Begriffe sind häufig schwer verständlich, weshalb nachfolgend die Definition von verschiedenen Begriffen erläutert wird.

3.1 Definition von Qualität und Qualitätsmanagement

Schlägt man im Duden unter dem Begriff Qualität nach, findet man das aus dem lateinischen stammende Wort qualitas, welches mit Beschaffenheit bzw. Güte oder Wert erklärt wird. ¹ In der Fachliteratur, die sich mit QM befasst, findet man den Begriff häufig durch die mittlerweile abgelöste Norm DIN EN ISO 8402 wie folgt erklärt:

„Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bzgl. ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ 2

Diese Formulierung ist wertneutral gehalten und branchenübergreifend gültig, wobei sie sich, wenn man „Einheit“ mit „Dienstleistung“ austauscht, auch auf den Dienstleistungssektor, wenn auch nur eingeschränkt, übertragen lässt. Dieser Transfer auf den Dienstleistungsbereich, speziell auf den Pflegebereich wird durch die immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen sowie das wirtschaftlich und konkurrenzfähige Handeln der Unternehmen immer wichtiger und

¹ vgl. Duden, Fremdwörterbuch, 2001, S. 832

² Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 5

8

zwingt das Gesundheitswesen neue Wege in der Qualität der Arbeit zu gehen. ³ Um diesen Qualitätszuwachs bspw. im Krankenhaus zu verwirklichen, bedient man sich eines Qualitätsmanagementsystems. Unter einem Qualitätsmanagementsystem versteht man die Summe aller Maßnahmen, die im Rahmen von QM durchgeführt werden, also die Aufbauorganisation, Abläufe, Verfahren und Mittel zur Verwirklichung des Qualitätsmanagements. Die Einzelmaßnahmen sind zu einem funktionierenden Gesamtsystem zusammenzufügen und jedwede implementierten Bestandteile des Qualitätsmanagements sind auf ihre Wirksamkeit und die Instrumente auf ihre Reliabilität und Validität zu überprüfen. Daneben ist das Finden von Störquellen und Entwicklung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen zur Vermeidung von Fehlern und Mängeln ebenso wichtig wie die vorangegangenen Bestandteile. ⁴ Nach der DIN ISO 9000:2000 ist ein Qualitätsmanagementsystem ein Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist im Sinne der Norm eine strategische Entscheidung und eine Führungsaufgabe deren Verantwortung nicht an andere Mitarbeiter ⁵ wie z.B. Qualitätsmanagementbeauftrage delegiert werden kann. ⁶ Die oberste Führungsebene muss bspw. die Qualitätspolitik festlegen, sicherstellen, dass Qualitätsziele erreicht werden und die dazu nötigen Ressourcen bereitstellen. 7

3.2 Der Begriff Pflegequalität

Die Pflegequalität, im Krankenhaus, wird u.a. durch die Wahrnehmung der Patienten bestimmt, welche die Qualitätsbeurteilung für sich selbst nach ihrem individuellen Erwartungs- bzw. Anspruchsniveau beurteilen. ⁸ Gerade im Krankenhaus fällt es dem Patienten, der in der Regel Laie ist, schwer, die vielfältigen Dienstleistungen nach ihrer Güte einzuschätzen. Die Qualität der Erbringung der medizinischen Leistungen kann der Patient kaum beurteilen, die der pflegerischen Leistungen etwas besser und die Dienstleistungsqualität von Ser-

³ vgl.Zwierlein, Klinikmanagement, 1997, S.249

⁴ vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 30

⁵ Um den Textfluss zu erhalten wurden die der vorliegenden Arbeit verwendeten Personen und Berufsbezeichnungen geschlechtsneutral verwendet. Erscheint im Text die geschlechtsspezifische Form, so ist damit jeweils auch das andere Geschlecht gemeint.

⁶ vgl. Kahla-Witzsch, Zertifizierung im Krankenhaus nach DIN ISO 9001:2000, 2003, S. 11

⁷ vgl. Kahla-Witzsch, Zertifizierung im Krankenhaus nach DIN ISO 9001:2000, 2003, S. 42

⁸ vgl. Sperl, Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 17

9

vice-, Hotel- und Verwaltungsleistungen am besten, da er in der Lage ist, diese mit den Serviceleistungen eines Hotels zu vergleichen. 9

Abbildung 1: Dimensionen der Patientenzufriedenheit 10

Um die Pflegequalität zu objektivieren und damit messen zu können, finden sich in der Literatur verschiedene Ansätze. Donabedian leistete hierzu einen Beitrag, als er im Jahr 1966 in „Evaluating the Quality of Medical Care“ verschiedene Qualitätsdimensionen, die Strukturqualität, die Prozessqualität und die Ergebnisqualität, veröffentlichte. 11

Ein anderer sehr bekannter Ansatz stammt von Fiechter und Meier aus dem Jahr 1981, der die Pflegequalität anhand von Kriterien in vier Qualitätsstufen unterteilt. Nachfolgend werden diese beiden Ansätze ausführlicher erläutert.

3.2.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

3.2.1.1 Strukturqualität

Die Strukturqualität beinhaltet die im Zeitablauf relativ konstanten Charakteristika wie bspw. das Personal in qualitativer und quantitativer Hinsicht, Art und Umfang der materiellen Ausstattung der Einrichtung im baulichen und apparativem Sinn, die Infrastruktur, finanzielle Mittel, Organisationsaufbau und -ablauf,

⁹ vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 25

¹⁰ Damkowski et al., 2000, S. 178, Abb. 15

¹¹ vgl. Sperl, Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 14

10

den Fortbildungsstand der Mitarbeiter/innen, usw.. ¹² Zieht man die Strukturqualität als Vergleichsmaßstab heran, um Einrichtungen miteinander zur vergleichen, entsteht daraus keine für die Qualitätsmessung geeignete Aussage, da die Strukturkategorie eher das Vermögen widerspiegelt, eine bestimmte Qualität erbringen zu können und weniger die Qualität selbst. Ein weiteres Problem ergibt sich bei dem meistversprechenden Bestandteil der Struktur, der Qualifikation, die sich aus dem Wissen des Personals zusammensetzt und der Umsetzung und Anwendung des Wissens. Entscheidend ist hier die richtige Anwendung des Wissens im richtigen Moment. Dies lässt sich jedoch, möchte man diese Fähigkeit des Personals feststellen, nicht etwa mit einer schriftlichen Prüfung des theoretischen Wissens messen, da hier im richtigen Moment eine Transferleistung bzgl. des praktischen Handelns erbracht werden muss. 13

3.2.1.2 Prozessqualität

Die Prozessqualität wird als wichtigster Teil der Qualitätskategorisierung nach Donabedian angesehen. Diese Kategorie umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung unter Berücksichtigung der jeweils spezifischen Situation und individuellen Krankheitsmerkmale des Patienten ergriffen - oder nicht ergriffen worden sind. ¹⁴ Die Prozessqualität beschäftigt sich also mit dem eigentlichen Leistungsgeschehen wie bspw. der Erbringung der medizinischen Leistungen in Form von Behandlung und Diagnostik und den Prozessabläufen in der Pflege und ist gewöhnlich der Hauptansatzpunkt bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Hierbei geht man von der Annahme aus, dass die Behandlungsergebnisse dann am besten sind, wenn die Behandlung selbst nach dokumentierten und strukturierten Prozessabläufen erfolgt, die sich am aktuellen medizinischen und pflegerischen Wissensstand orientiert. Dennoch hat eine noch so perfekt ausgeführte Handlung nicht zwingend ein positives Behandlungsergebnis zur Folge, ebenso wie eine vom Standard abweichende ein schlechtes Heilungsergebnis zur Folge haben muss. Bedient man sich gut evaluierten Vorgehensweisen, so ist die Wahrscheinlichkeit höher, keinen Schritt zu übergehen und den gerade behandelten Patienten zu einem ähnlichen Heilungserfolg zu bringen, wie die vorangegangenen, die zur Entwicklung des Behandlungsstandards beigetragen haben. ¹⁵ Berücksichtigt man, dass man im Pflegebereich eine Dienstleistung erbringt, die in hohem Maße von individu- ¹² vgl.Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 33

¹³ vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 88

¹⁴ vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 89 f.

¹⁵ vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 34

11

ellen, also subjektiven, Faktoren abhängt, so ist erstens, ein eng am Behand-lungsstandard angelehntes Handeln in vielen Fällen nicht möglich und zweitens widerspricht es den Struktureigenschaften professionellen Handelns, wie es Oevermann in seinem Modell der autonomen Lebenspraxis versteht. Da eine ausschließliche Vorgehensweise nach Standards neben der Anwendung systematisierten Wissens kein individuelles Fallverstehen und damit professionelles Handeln ermöglicht.

3.2.1.3 Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität spiegelt den Grad der Erreichung der spezifischen Ziele und die Befriedigung der Erwartung, im Krankenhaus bspw. die Verbesserung des Gesundheitszustands der Patienten nach einem Behandlungsprozess, wider. Primär liegt die Beurteilung bei den Patienten aber auch bei dessen Angehörigen, den behandelnden Ärzten, den Mitarbeitern und den Krankenkassen, die sowohl interne Erwartungen und Ziele als auch die Erwartungen und Ziele von Außenstehenden beleuchten. Verwendete Instrumente zur Operationalisierung sind Heilungsstatistiken, die Infektionsrate einer Klinik, Komplikations- und Verweildauerübersichten, Zufriedenheitsbefragungen bei Patienten und bei Mitarbeitern, Imageanalysen oder Benchmarkvergleiche. ¹⁶ In der Praxis gestaltet sich die Messung der Ergebnisqualität jedoch schwierig, da sich das angestrebte Ziel der Verbesserung des Krankheitszustandes von Patienten nicht ohne weiteres objektiv definieren und messen lässt. ¹⁷ Dies ist zudem bei einer Erkrankung bzw. einem abgegrenzten Gesundheitsproblem noch vorstellbar, jedoch bei einem Zusammenspiel von mehreren Erkrankungen, die immer individuell verschieden sind, umso schwieriger. Des Weiteren sollte der Zeitpunkt der Evaluation der Ergebnisqualität möglichst frühzeitig stattfinden, da der Bezug zum Behandlungsprozess sonst umso geringer sein wird, je länger der Zeitraum zwischen der Behandlung des Patienten und der Beurteilung der Ergebnisqualität ist. Ohne Frage ist auch die subjektive Betrachtungsweise durch strukturierte Patientenbefragungen und deren Analyse im Hinblick auf Patientenmeinungen und Patientenbeschwerden gefragt und sollen im Zentrum der Aufmerksamkeit der Behandelnden liegen. 18

¹⁶ vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 34

¹⁷ vgl. Kolkmann et al., Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, 1998, S. 12

¹⁸ Kolkmann et al., Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, 1998, S. 12

12

3.2.2 Die Stufen der Pflegequalität

Mitte der 60er Jahre wird die Einteilung der Pflegequalität in die Qualitätsstufen optimale, angemessene, sichere und gefährliche Pflege im deutschsprachigen Raum bekannt. Diese stammt aus der Kaderschule des Roten Kreuz in der Schweiz. Die nachfolgende Tabelle stuft die Pflegequalität für verschiedene Bereiche z.B. den Aktivitäten des täglichen Lebens in optimale, angemessene, sichere oder gefährliche Pflege anhand von Merkmalen ein, die sich auf den Grad des individuellen und professionellen Eingehens auf den Patienten mit seinem Umfelds beziehen.

Abbildung 2: Merkmale verschiedener Stufen der Pflegequalität 19

Diese Einteilung in Stufen der Pflegequalität wurde verfolgt und weiterentwickelt und in etwas geänderter Fassung zuletzt von Bundesministerium für Gesund-

¹⁹ Sperl,Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 20, Abb. 1

13

heit und Soziale Sicherung und dem Kuratorium Deutsche Altershilfe im Jahr 2004 herausgegeben. Im Gegensatz zu dem Stufenmodell nach Fiechter und Meier ergaben sich Änderungen, die angemessene Bedingungen auf der einen Seite und unangemessene bzw. gefährliche Bedingungen auf der anderen Seite eines Kontinuums einordnen. Die Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens nach Krohwinkel kurz AEDL genannt, werden in dem novellierten Model einzeln aufgeführt und es fließen noch andere Aspekte, wie das Leitbild, das Pflegekonzept, das Management, die Qualitätsentwicklung, die Pflegeorganisation, Praxisanleitung und -begleitung, die Kooperation mit anderen Berufsgruppen und das Schaffen fördernder Rahmenbedingungen für die Pflege als Kriterien für angemessene Bedingungen bzw. unangemessene oder sogar gefährliche Bedingungen mit ein. Aufgrund des Umfangs des ganzen Modellprogramms zur Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger des KDA ²⁰ wird ein Punkt, nämlich die Qualitätsentwicklung, beispielhaft herausgenommen. Bei angemessenen Bedingungen heißt es hier: „ Der Pflegeanbieter verfügt über ein schriftlich fixiertes Konzept zur Qualitätsentwicklung, auf das im Arbeitsalltag kontinuierlich Bezug genommen wird und in dem alle Arbeitsbereiche mit einbezogen sind. Qualitätsmängel und Beschwerden der Klienten und Angehörigen werden ernst genommen und gewürdigt. Die Mitarbeiter können ihre Anregungen und Kritik einbringen, z.B. in Qualitätszirkeln.“ ²¹ Bei unangemessene Bedingungen heißt es beim gleichen Kriterium: „Der Pflegeanbieter hat kein Konzept zur Qualitätsentwicklung bzw. hat eins, dieses wird aber nicht umgesetzt. Schwierigkeiten, Beschwerden, Krisen usw. werden als „Angriff“ auf die Einrichtung und die eigene Arbeit gesehen, den es abzuwehren gilt.“ 22

4 Total Quality Management

Das Konzept des Total Quality Management wird auch als Continuous Quality Improvement oder auch im deutschen Sprachgebrauch als umfassendes Qualitätsmanagement bezeichnet.

Zunächst wird Demings Werdegang und seine Sichtweise sowie die Philosophie des Total Quality Management anhand der 14 Management Regeln und der sieben Fehler und Hürden sowie der Deming Prize deskriptiv behandelt. Dieser Teil ist vergleichsweise umfangreich, jedoch ist die Philosophie dieses

²⁰ Kuratorium Deutsche Altershilfe

²¹ Stufen der Pflegequalität, Kuratorium Deutsche Altershilfe, 2004, Poster, siehe Anlage

²² Stufen der Pflegequalität, Kuratorium Deutsche Altershilfe, 2004, Poster, siehe Anlage

14

Konzeptes und das Verständnis dieser Philosophie auch für die Anwendung anderer QMS wie zum Beispiel dem EFQM-Modell bedeutsam. Im Anschluss daran werden die Aspekte des TQM und deren Umsetzung in die Praxis beschrieben.

4.1 Philosophie - Managementregeln sowie Fehler und Hürden bei der Anwendung von Total Quality Management nach Deming

4.1.1 W.E. Deming - ein Paradigmenwechsel zu Gunsten von Qualität

William Edwards Deming (∗ 14. Oktober 1900 in Sioux City, Iowa; † 20. Dezember 1993 in Washington D.C.) war ein Mathematiker, Physiker und Statistiker. ²³ Seine Anstellung als Physiker im United States Department of Agriculture zu einer Zeit, als Sir Ronald Fisher am University College in London und Walter A. Shewhart an den Bell Laboratories grundlegende Erkenntnisse zur Qualitätsüberwachung industriell gefertigter Produkte erarbeiteten, ermöglichte ihm eine enge persönliche Beziehung zu diesen beiden Wissenschaftlern und ihren Forschungsgebieten. Diese Zusammenarbeit war wegweisend für Demings Entwicklung vom Statistiker zur weltweit führenden Autorität im Bereich Qualitätsmanagment. Deming vertritt den Standpunkt, dass die Bedürfnisse des Menschen, der Hersteller und der Kunden im Zentrum seiner Lehre zur Gestaltung einer industrialisierten Wirtschaft stehen sollen. In seinem System vom umfassenden Wissen unterscheidet Deming vier Elemente. Das erste bezieht sich auf Verständnis für Systeme. Ein System besteht aus verschiedenen Komponenten, die sich alle in den Dienst eines gemeinsamen Zieles stellen. Ohne Ziel kein System! Das zweite Element ist die Kenntnis über das Prinzip der Variation (Streuung). Da alles veränderlich ist, hat der Mensch es immer verstanden, damit zu leben. Ein neuer Bestandteil der Unternehmensführung ist jedoch, dass die Variation in der Form der statistischen Prozessüberwachung zu einem grundlegenden Bestandteil der Unternehmensführung gemacht wurde. Verbessern lässt sich nur, was man kennt und versteht. Das dritte Element ist das Wissen. Zu managen heißt, voraus sagen zu können (Management is Prediction), jedoch lässt sich ohne Wissen nichts voraussagen. Es gibt kein Wissen ohne Theorie und ohne Theorie keine Fragen. Ohne Fragen gibt es kein Lernen. Das vierte Element ist das Verständnis für Psychologie. Das bedeutet, da die Produkte und Dienstleistungen vom Menschen geschaffen werden, kann

²³ vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 15:35 Uhr

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man ein unermessliches Potential an Kenntnissen, Kreativität und Tatkraft nutzen, da jeder Mensch ein Unikat ist und über unabsehbare Möglichkeiten verfügt.

Deming stellt die Bedürfnisse des Menschen, der Hersteller und der Kunden, ins Zentrum seiner Lehre zur Gestaltung einer industrialisierten Wirtschaft. Damit wird er zum Gegner einer traditionell der Philosophie von F.W. Taylor verpflichteten Wirtschaft. Dieser Paradigmenwechsel wird in der unten stehenden Tabelle deutlich. 24

Abbildung 3: Beispiele für den Paradigmenwechsel nach Deming 25

²⁴ vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 15:40 Uhr

²⁵ http://www.deming.ch/d_index.htm 09.09.2007, 16:10 Uhr

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4.1.2 Die 14 Management Regeln nach Deming

Die Demingsche Philosophie wird außerdem durch 14 Managementprinzipien deutlich.

Regel 1: Nachhaltige Geschäftspolitik

Schaffe eine auf andauernde Verbesserung der Produkte und Dienstleistungen ausgerichtete Geschäftspolitik mit dem Ziel, konkurrenzfähig zu bleiben und neue Arbeitsplätze zu schaffen. Regel 2: Neue Denkweise

Übernehme die neue Management-Philosophie! Japan hat den westlichen Industrienationen neue Qualitätsmaßstäbe aufgezwungen. Das westliche Management muss diese Herausforderung annehmen, sich seiner Verantwortung bewusst werden und die damit verbundene Führungsaufgabe wahrnehmen. Regel 3: Lückenlose Kontrollen

Die Abhängigkeit von Kontrollen zur Verbesserung der Qualität muss aufhören. Insbesondere werden lückenlose Inspektionen dann überflüssig, wenn Qualität durch kontrollierte Prozesse in die Produkte eingebaut wird. Regel 4: Beschaffung allein auf Grund des Preises

Beende die Praxis, Aufträge allein dem billigsten Anbieter zu erteilen. Berücksichtige die Gesamtkosten, die sich aus den Kosten für die Beschaffung und den Gebrauch zusammensetzen. Suche stattdessen langfristige Lieferantenbeziehungen (Single Source Supplies), welche auf gegenseitigem Vertrauen und gegenseitiger Loyalität beruhen. Regel 5: Andauernde Verbesserung des Systems

Suche unablässig nach weiteren Verbesserungen des Systems, um die Qualität der Produkte und Dienstleistungen zu erhöhen, um die Produktivität zu steigern und um gleichzeitig die Gestehungskosten zu senken! Regel 6: Training on the Job Betreibe Ausbildung am Arbeitsplatz! Regel 7: Motivierende Führung

Sorge für eine motivierende Führung, die den Mitarbeitern hilft, bessere Arbeit zu leisten. Regel 8: Furchtfreies Arbeitsklima

Sorge für ein von gegenseitigem Vertrauen geprägtes Arbeitsklima. Regel 9: Interne Schranken

Reiss die Schranken zwischen den Abteilungen nieder! Die Mitarbeiter in Forschung, Entwicklung, Konstruktion, Produktion und Verkauf müssen als Team zusammenarbeiten. Regel 10: Schlagwörter

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Vermeide Schlagwörter, Ermahnungen und willkürliche Vorgaben für die Mitarbeiter!

Regel 11: Quoten und Leistungsziele

Vermeide Quoten für die Mitarbeiter und Leistungsziele für das Management! Regel 12: Erfolgserlebnisse

Regel 12A: Schaffe die Voraussetzungen für Erfolgserlebnisse der Mitarbeiter. Regel 12B: Verzichte auf die jährliche Mitarbeiterbeurteilung! Regel 13: Mitarbeiterförderung

Betreibe wirkungsvolle Programme zur Schulung und Förderung der Mitarbeiter!

Regel 14: Aufbruch zu neuen Horizonten

Regel 14A: Stelle die aktive Beteiligung jeden Mitarbeiters an der Umgestaltung der Firma sicher!

Regel 14B: Übernehme Methoden und Verfahren anderer erst dann, wenn sämtliche Grundlagen und Voraussetzungen bekannt sind und verstanden werden! 26

4.1.3 Die sieben Fehler und Hürden bei der kontinuierlichen Verbesserung nach Deming

Deming beschreibt jeweils sieben Fehler und Hürden, die eine andauernde Verbesserung von Organisationen erschweren, ja gar verhindern können: Fehler verhindern die Transformation, Hürden erschweren die Transformation.

Die sieben Fehler:

• Fehler 1: Fehlen eines nachhaltigen Geschäftszweckes • Fehler 2: Suche nach dem schnellen Erfolg • Fehler 3: Mitarbeiterbeurteilung, Erfolgsprämien • Fehler 4: Wechsel im Management, Job Hopping • Fehler 5: Management nach Zahlen • Fehler 6: Überbordende Gesundheitskosten • Fehler 7: Überbordende Anwaltshonorare

Die sieben Hürden:

• Hürde 1: Quick Fix ²⁷ • Hürde 2: Technik, Automation und EDV

²⁶ vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 16:40 Uhr

²⁷ bedeutet in diesem Zusammenhang: schnelle Einführung

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• Hürde 3: Suche nach Beispielen • Hürde 4: Bei uns sind die Dinge anders! • Hürde 5: Managerausbildung • Hürde 6: Statistikkenntnisse • Hürde 7: Spezifikationen 28

4.1.4 Der Deming Prize

In Anerkennung der Leistungen Demings in Japan verleiht die Japanese Union of Scientist and Engineers seit dem Jahr 1951 den Deming Prize für besondere Verdienste auf dem Gebiet des Company-Wide Quality Control. In folgenden Kategorien, die ab dem Jahr 1951 bis zum Jahr 1984 geschaffen wurden, werden Preise verliehen: • Personen (Deming Prize for Individuals) • Große Unternehmen (Deming Application Prize) • Kleinere Unternehmen (Deming Application Prize for Small Enterprise) • Unternehmenseinheiten (Deming Application Prize for Division) • Nicht japanische Unternehmen (Deming Application Prize for Oversea Companies)

Anfänglich war der Deming Prize stark auf den Einsatz statistischer Methoden ausgerichtet, während er mittlerweile einen Kriterienkatalog enthält, in dem sich wesentliche Elemente eines modernen Total Quality Managements wieder finden. Der Kriterienkatalog enthält folgende zehn Kriterien:

²⁸ vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 16:50 Uhr

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Der Prozess der Bewerbung zieht sich für gewöhnlich über mehrere Jahre hin und verläuft ähnlich wie bei anderen Qualitätspreisen in mehreren Schritten. Die Bewerbungsunterlagen müssen in japanischer Sprache verfasst sein und neben der Darstellung von Praktiken und Ergebnissen des Company-Wide Quality Control auch einen Geschäftsbericht des Unternehmens enthalten.

4.2 Historische Entwicklung des Total Quality Management

Die frühen fünfziger Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts sind die Anfänge des Total Quality Managements, als die Japaner begannen, sich mit Qualitätsproblemen auseinanderzusetzen. Auf einer Veranstaltung der Japanese Union of Scientists und Engineers (JUSE) stellte W.E. Deming, ein Schüler von W.A. Shewart, die amerikanischen Methoden der statistischen Qualitätsprüfung vor, was eine Welle von statistischen Qualitätsprüfungen und Standardisierungsbemühungen auslöste. Von der Annahme ausgehend, dass man Qualität nicht erprüfen, sondern nur durch eine unternehmensweite Ausrichtung und der Beteiligung, sowohl des Managements als auch der einfachen Arbeiter, erreichen kann. Neben W.E. Deming reisten zu dieser Zeit auch noch andere Qualitätsexperten wie J.M. Jurans und W. Feigenbaum nach Japan und bereiteten den Boden für das Konzept des Total Quality Control welches in Japan anders als in den Vereinigten Staaten von Amerika nicht nur vornehmlich zu Inspektion der verrichteten Arbeiten verwendet wurde, sondern als management-orientierte Führungsphilosophie verstanden und aufgenommen wurde. Eng verbunden mit der Total Quality Control, ist die Entwicklung der Quality Control Circles oder Quality Circles - zu Deutsch Qualitätszirkel. Ein Bericht des Ministry of International Trade and Industry aus dem Jahr 1957 identifizierte mehrere Schwachstellen innerhalb der Qualitätssysteme, die als Hauptkritikpunkte den mangelnden Kontakt zwischen Top Management und den Meistern bzw. Vorarbeitern, deren unzureichende Fachkenntnisse bzgl. der Produktionstechniken, aber auch ihre geringe soziale Kompetenz und die geringe bottom-up Kommunikation, die verhinderte, dass Ideen und Vorschläge zur Verbesserung bis zur oberen Führungsebene gelangten. Die dadurch ausgelöste Diskussion in der Japenese Union of Scientist an Engineers führte zu einer Veröffentlichung einer Anleitung für Vorarbeiter, in der zum ersten Mal die Bildung von Quality Control Circles angeregt wurde. Diese Qualitätszirkel werden von den Japanern als Be-standteil des umfassenderen Konzepts des Total Quality Management angesehen. Im Gegensatz zur amerikanischen QS, das eher aus unkoordinierten Komponenten besteht, ist das japanische QM als ein Bündel verschiedener

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aufeinander abgestimmter Maßnahmen zu verstehen. ²⁹ Die amerikanische Fachöffentlichkeit reagierte auf das Konzept des Total Quality Management erst Anfang der 1980er Jahre aufgrund des Konkurrenzdrucks bzgl. der Konsumgüter aus Japan, die zu dieser Zeit einen enormen Qualitätsvorsprung gegenüber amerikanischen Produkten hatten. Ein Meilenstein für den Transfer des Total Quality Management nach Europa war die Gründung der European Foundation for Quality Management (EFQM) durch 14 große Unternehmen Ende der 1980er Jahre. Auf das Konzept des EFQM-Modells für Excellence wird im späteren Verlauf der Arbeit noch detaillierter eingegangen.

4.3 Aspekte des Total Quality Management

4.3.1 Politik, Strategie und Ziele des Unternehmens

Die Politik und die Strategie des Unternehmens sind zentrale Elemente des TQM-Konzepts, da sie sich auf alle Aktivitäten im Unternehmen auswirken. In der Unternehmenspolitik sollte sich die Vision des Unternehmens widerspiegeln. Das Gesamtziel, das eine Organisation erreichen will, soll in Form eines Handlungsrahmens festgelegt werden. Dies ist bspw. mit einem Unternehmensleitbild zu erreichen, welches ein gemeinsam erarbeitetes, positives, erstrebenswertes, wegweisendes und langfristig gültiges Vorstellungsbild über einen zukünftigen Zustand sein sollte, auf dessen Erreichung alle Mitarbeiter ihre Energie zielgerichtet verwenden. Neben der Vision sollte die Unternehmenspolitik auch die gemeinsamen Werte enthalten, die es im Unternehmen zu erhalten und zu fördern gilt. Denn die gemeinsamen Werte und Visionen tragen wesentlich dazu bei, dass sich die Mitarbeiter mit ihren Aufgaben und dem Unternehmen identifizieren und fördern somit die Motivation und das Engagement der Mitarbeiter.

In der Unternehmensstrategie werden von der festgelegten Vision ausgehend die übergeordneten und langfristigen Ziele definiert. Die Entwicklung einer Unternehmensstrategie erfolgt in zwei Phasen, der Informationssammlung und der Informationsanalyse. Im Sinne des Stakeholder-Ansatzes sollten demnach In-formationen über die Interessenspartner des Unternehmens sowie Informationen über die Erwartungen und Bedürfnisse der Stakeholder gesammelt werden. Weiterhin sind Marktinformationen notwendig, wie bspw. Marktanalysen über attraktive Märkte und Marksegmente oder Marktchancen der Zukunft, sowie In-formationen über Wettbewerber inklusive der derzeitigen und zukünftigen Wettbewerbssituation. So ist es möglich mit diesen und weiteren Informationen, die

²⁹ vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 164 ff.

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Chancen und Risiken, die für das Unternehmen bestehen, abzuschätzen. Die Strategie ist dann, ausgehend von diesen Analysen, zu planen. Diese Strategie der Organisation muss in zwei Richtungen wirken. Die interne Perspektive bezieht sich auf unternehmensinterne Gestaltungsprozesse wie z.B. Schlüsselprozesse, Abteilungen, Ressourcen etc.. Die externe Perspektive bezieht sich auf die Ziele des Unternehmens hinsichtlich der Geschäftsergebnisse für die strategischen Ziele für das gesamte Unternehmen oder weitgehend eigenständige Unternehmenseinheiten. Da die Definition der strategischen Ziele alleine nicht ausreicht, muss allen Mitarbeitern ein Handlungsrahmen für die Operationalisierung, also die Planung und Durchführung ihrer Aufgaben, vorgegeben werden. Dies geschieht in Form von Teil- und Unterzielen, die sich an den ü-bergeordneten Zielsetzungen orientieren und damit ihren Beitrag zur Erreichung dieser Zielsetzungen leisten. Diese Teil- und Unterziele sind jedoch nicht nur von einer übergeordneten Instanz festzulegen, sondern sie müssen auch mit den Mitarbeitern abgestimmt werden, die für die mit den Zielen verbundenen Aufgaben verantwortlich sind. Dies kann in Form von Zielvereinbarungen bewerkstelligt werden, die in der Regel an nicht ausreichend berücksichtigte In-formationen oder Realitäten angepasst werden müssen. Ein häufiger Fehler hierbei ist, dass neben der vertikalen Abstimmung eben auch die horizontale Koordination der Ziele ausreichend berücksichtigt werden muss. Um unbeabsichtigte Neben- und Fernwirkungen zu vermeiden, sind die Wechselwirkungen, zwischen den einzelnen Zielen und Maßnahmen, die bei der Zielereichung von Bedeutung sind, ausreichend zu analysieren und zu berücksichtigen. Bei der Betrachtung von unternehmensinternen Wechselwirkungen und Kausalzusammenhängen wird deutlich, dass die Einzelziele intensiv abgestimmt werden müssen. ³⁰ Die Zusammenhänge zwischen den übergeordneten Zielen „überlegene Produkte“, „fähige Prozesse“ und „motivierte Mitarbeiter“ bestehen einerseits aus Forderungen und andererseits aus Leistungen. ³¹ Diese „Forderungs-Leistungs-Beziehung“ besteht auch bei den Schnittstellen des Unternehmens zum Kunden und zu den Geldgebern. Nur ein fähiger Prozess liefert auch überlegene Produkte bzw. Dienstleistungen. 32

³⁰ vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 7f

³¹ vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 8

³² vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 8

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