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Gliederung Seite

Abk  ürzungsverzeichnis  5

1.  Einleitung  6

2.  Begriffsbestimmungen und Erklärungsansätze  8

2.1  Definition der Begriffe „Sucht“ und „Drogenabhängigkeit“  8

2.2  Stoffgebundene- und Nichtstoffgebundene Abhängigkeit  10

2.3  Kriterien zur Erfüllung einer Abhängigkeit nach dem ICD 10.  12

2.4  Erklärungsansätze für eine Drogenabhängigkeit.  14

3.  Praxisfeld der Sucht- und Drogenhilfe  16

3.1  Zahlen von abhängigen Menschen in Deutschland.  16

3.2  Rechtsgrundlagen und Finanzierung der Drogenhilfeangebote  17

3.3  Ambulante Hilfen: Beratung, Betreuung, Behandlung  18

3.3.1  Aufgaben und Methoden der Drogenberatungsstellen  18

3.4  Stationäre Hilfen: Entzug, Entwöhnung, Nachsorge.  20

3.4.1  Entzug  20

3.4.2  Narkosegestützter Entzug  20

3.4.3  Stationäre Drogentherapie  21

4.  Aspekte der Substitutionsbehandlung.  22

4.1  Die Droge „Heroin“  22

4.1.1  Wirkung von Opiaten (Heroin)  23

4.1.2  Entzugssymptomatik  24

4.2  Begriffserklärung „Substitution“  25

4.3  Substitutionsmittel  27

4.3.1  Methadon  27

4.3.2  Levomethadon  28

3

4.3.3  Buprenorphin.  29

4.3.4  Andere Substitutionsmittel.  30

4.3.4.1  Codein/ Dihydrocodein  30

4.3.4.2  Levacetylmethadon  32

4.4  Historische Aspekte der Substitutionsbehandlung  33

4.4.1  Internationaler Entwicklungsverlauf der Substitutionsbehandlung  

mit  Methadon.  33

4.4.2  Entstehung der Substitutionsbehandlung in Deutschland  35

4.5  Rechtliche Rahmenbedingungen der Substitutionsbehandlung  38

4.5.1  Betäubungsmittelgesetz  38

4.5.2  Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung.  40

4.5.3  BUB-Richtlinien  42

4.5.4  Richtlinien der Bundesärztekammer.  43

4.6  Finanzierung einer Substitutionsbehandlung.  45

4.6.1  Finanzierung der Substitutionsbehandlung  45

4.6.2  Finanzierungen der Psychosozialen Betreuung  47

5.  Durchführung der Substitutionsbehandlung durch Arztpraxen  48

5.1  Erforderliche Kenntnisse für die Durchführung einer  

Substitutionsbehandlung   48

5.2  Praxisräume und -ausstattung.  49

5.3  Umgang mit dem Patienten  50

5.3.1  Vorsichtsmaßnahmen in einer Substitutionspraxis.  51

5.4  Erste Handlungen bei der Aufnahme eines Patienten.  51

5.4.1  Abriss einer möglichen Abfolge eines Erstgespräches.  51

5.4.2  Datenerhebung und Basisdiagnostik  52

5.4.2.1  Drogenanamnese  52

5.4.2.2  Somatische Anamnese und körperliche Untersuchungen.  52

5.4.2.3  Psychische Anamnese.  53

5.4.2.4  Soziale Anamnese  54

5.5  Dosierung und Verabreichung von dem Substitutionsmittel  55

5.5.1  Besonderheiten bei der Vergabe eines Substituts.  56

5.5.1.1  Take-Home-Regelung.  56

5.5.1.2  Wochenendevergabe  56

5.5.1.3  Vergabe bei In- und Auslandsreisen  57

4

5.6  Umgang mit Rückfällen oder Beigebrauch  58

5.7  Beendigung einer Substitutionsbehandlung  60

6.  Psychosoziale Betreuung in der Substitution  61

6.1  Einführung ins Thema psychosozialen Betreuung  61

6.2  Definition der psychosozialen Betreuung  62

6.3  Behandlungsziele der psychosozialen Betreuung  63

6.4  Phasen der psychosozialen Betreuung  64

6.4.1  Aufgabenbereiche des Berater in der psychosozialen Betreuung  67

6.5  Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung  69

6.6  Kooperation zwischen Drogenberater und Arzt  70

7.  Ergebnisse der Substitutionsbehandlung  71

7.1  Ziele einer Substitutionsbehandlung  71

7.2  Zahlen und Fakten der Substitutionsbehandlung  72

7.2.1  Aktuelle Bestandsaufnahme der Substitutionspatienten.  72

7.2.2  Verteilung der Substitutionsmittel  73

7.2.3  Halte- und Aussteigerquoten  74

7.3  Veränderungen der Situation des Substitutionsklienten  75

7.3.1  Veränderungen im Gesundheitszustand  75

7.3.2  Ergebnisse der Mortalitätsrate.  76

7.3.3  Resultate im Bezug auf Drogenbeikonsum und Abstinenz.  78

7.3.4  Veränderungen der rechtlichen Situation/ Bereich  79

7.3.5  Betrachtung der beruflichen (Re-)Integration  79

7.3.6  Entwicklung von Sozialbeziehungen  80

7.3.7  Veränderungen des psychischen Zustandes.  81

9.Schlussbemerkung   82

10.  Literaturverzeichnis  87

Anhang Nr   I-V

5

Abkürzungsverzeichnis

AIDS acquired immune deficiency syndrome

(erworbenes Immundefektsyndrom/ Immunschwächekrankheit)

BÄK Bundesärztekammer BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BKA Bundeskriminalamt BtM Betäubungsmittel BtMG Betäubungsmittelgesetz BtMVV Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung BUB Bewertung ärztlicher Untersuchungs-und Behandlungsmaßnahmen bzw. beziehungsweise d.h. das heißt DHS Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. DROBS Drogenberatungsstelle DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen)

HBV Hepatitis-B-Virus HCV Hepatitis-C-Virus HIV human immunodeficiency virus

(menschliches Immunschwächevirus)

ICD International Classification of Diseases

(Internationale Klassifikation psychischer Störung)

i.v. intravenös KK Krankenkassen KV Kassenärztliche Vereinigung PSB Psychosoziale Betreuung SGB Sozialgesetzbuch sog. so genannt usw. und so weiter WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

6

1. Einleitung

Die vorliegende Diplomarbeit beschäftigt sich mit dem Thema Substitutionsbehandlung. Diese Behandlungsform ist für Menschen gedacht, die über einen längeren Zeitraum Heroin genommen haben und davon abhängig geworden sind. Sie stellt keine Hilfe bei Abhängigkeiten von anderen Drogen, wie z.B. Kokain, Alkohol, Medikamenten oder Amphetaminen dar. Bei einer Substitution wird das zuvor konsumierte Heroin durch ein Medikament ersetzt (= substituiert), welches von einem Arzt verschrieben wird. Durch einen Ersatzstoff (= Substitut) werden die Entzugssymptome aufgehoben. Das oberste Ziel der

Substitutionsbehandlung ist die Sicherung des Überlebens. Ein späteres Bestreben ist, das Substitut schrittweise und langsam zu reduzieren, damit der Klient ferner ein drogenfreies Leben führen kann. Mit Hilfe meiner Arbeit möchte die Substitutionsbehandlung in Deutschland erklären. Des Weiteren liegt es mir am Herzen, eventuelle Vorbehalte gegenüber diesem Verfahren abzubauen und somit zu einem anderen Standpunkt beizutragen.

Für ein besseres Verständnis erläutere ich im zweiten Abschnitt der Diplomarbeit die Begriffe Sucht/ Drogenabhängigkeit und was man unter einer Stoffgebundenen- und Nichtstoffgebundenen Abhängigkeit versteht. Dann zeige ich die Kriterien auf, die laut ICD 10 zutreffen müssen, damit eine Abhängigkeit überhaupt als vorhanden diagnostizierbar und behandelbar ist. Außerdem werde ich Erklärungsansätze zeigen, die die Entwicklung der Drogenabhängigkeit mit beeinflussen können. Durch das darauf folgende Kapitel erhält der Leser einen allgemeinen Einblick in die unterschiedlichen Formen und Aufgaben des Praxisfeldes der Sucht- und Drogenhilfen. Der Punkt vier ist ein schwerwiegender Teil zur besseren Verständlichkeit der Diplomarbeit, in dem die Begrifflichkeiten, die verschiedenen Substitutionsmittel, die historische Entwicklung, die rechtlichen Grundlagen

7

und die Finanzierung der Substitutionsbehandlung beschrieben werden. Das nachstehende Kapitel beschäftigt sich mit den Rahmenbedingungen der substitutionsgestützten Behandlung in den Arztpraxen, sowie dem Ablauf einer Behandlung. Im Anschluss an diese Darstellung gehe ich ausführlich auf die psychosoziale Betreuung während der Substitution ein. Im Punkt sieben werde ich die gesammelten Erfahrungen im Umgang mit der Substitutionsbehandlung in Deutschland aufzeigen und interpretieren. In meinen Schlussbetrachtungen zeige ich die Erfolge und Grenzen der Substitutionsbehandlung auf.

Bei der Arbeit mit statistischem Material greife ich stets auf die aktuellsten Zahlen zurück, die mir zur Verfügung standen. Jedoch sind die Zahlen aus dem Jahr 2005 noch nicht erschienen, da diese Ergebnisse meist erst zu Beginn des zweiten Quartals im darauf folgenden Jahr zu erwarten sind. In den folgenden Aufzeichnungen werde ich den drogenabhängigen Menschen, je nach medizinischer oder sozialpädagogischer Orientierung „Patient“ oder „Klient“ nennen. Für ein besseres Verständnis werde ich die Fachbegriffe aus der Medizin mit Hilfe einer PC-Bibliothek ¹ per Fußnote näher beschrieben. Aufgrund der besseren Lesbarkeit verwende ich die grammatikalisch männliche Form in Bezug auf Personen, Berufgruppen usw. Soweit nicht gesondert gekennzeichnet, sind jeweils Männer und Frauen gemeint.

¹ PC-Bibliothek 2.1 mit Plus-Paket, Revision 13. 1993-2000 Bibliografisches Institut & F.A. Brockhaus AG sowie

Langenscheidt KG

8

2. Begriffsbestimmungen und Erklärungsansätze

2. .1 1 D De ef fi in ni it ti io on n d de er r B Be eg gr ri if ff fe e „ „S Su uc ch ht t“ “ u un nd d „ „D Dr ro og ge en na ab bh hä än ng gi ig gk ke ei it t“ “ 2

Während meiner Recherchen fiel mir auf, dass es in der einschlägigen Fachliteratur eine Vielzahl von verschiedenen Definitionen für die oben genannten Begriffe gibt. Durch die vielfältigen Auslegungen der Inhalte könnte bei der Nutzung der Wörter eine Verwirrung entstehen. Für ein besseres Verständnis möchte ich auf diese oft verwendeten Wörter eingehen und gleichzeitig eventuell entstehenden Irritationen entgegenwirken. Das Wort „Sucht“ ist ursprünglich abgeleitet von dem germanischen Adjektiv „siech“ (= krank) bzw. von dem Verb „siechen“, was soviel bedeutete wie krank sein. Somit war der Begriff „Sucht“ bis zum 16. Jahrhundert bezeichnend für eine „Krankheit“ (z.B. Schwind- oder Wassersucht). Danach wurde es mit ironischen/ spöttischen Bedeutungen in Verbindung gesetzt, wie z.B. Zanksucht oder Rachsucht. Erst im 19. Jahrhundert vollzog sich ein Wandel in der Bedeutung des Wortes Sucht.

Die Trunksucht wurde beispielsweise zuvor lediglich als eine „verkorkste Leidenschaft“ betrachtet. Jedoch änderte sich dieses Bild in der Bevölkerung. Man war der Ansicht, dass sich diese Leidenschaft des Alkoholgenusses zu einer Krankheit entwickelte, die von Medizinern beschrieben, erforscht und behandelt werden musste. Neben dem Alkohol rückten auch andere Substanzen in die öffentliche Aufmerksamkeit. Dies begründet sich durch große Entdeckungen und Erfindungen in der Chemie und Medizin des 19. Jahrhunderts, z.B. wurde zum ersten Mal Morphin extrahiert, die Injektionsspritze erfunden, Heroin als Medikament auf dem Markt gebracht und die Chemie- sowie Pharmaindustrie entdeckten die Nutzbarkeit des Kokains.

9

Diese Entwicklungen waren von großer Bedeutung im Zusammenhang mit der sozialen und ökonomischen Situation der Menschen. Denn zu dieser Zeit war ihre Lebenslage gekennzeichnet von Armut, Not und erschwerten Arbeitsbedingungen. Alkohol, Opiate und andere Substanzen halfen den Menschen bei der Unterdrückung des Hungergefühls, Ausschöpfung der letzten Kraftreserven und/ oder der Ausblendung des tristen Alltages. ² Während der vorindustriellen Zeit hielten sich die Menschen an akzeptierende und kontrollierende Regeln in Bezug auf den Drogenkonsum. Diese Normen hatten soziale, religiöse, medizinische, wirtschaftliche und sozialsymbolische Funktionen. In der Epoche der Neuzeit löste sich der Konsum weitgehend von der sozialen Kontrolle ab und individualisierte sich. Diese Selbstkontrolle war für die Menschen schwer einzuhalten. Es kam zu einem „Kontrollverlust“, welcher als ein zentrales Merkmal in der Definition von Sucht betrachtet wird. Die daraus resultierende „Krankheit“ stellte die Grundlage für die Hilfebedürftigkeit des Betroffenen dar. ³ Ab diesem Zeitpunkt wurde die Sucht als ein zwanghaftes Verhalten gegenüber bestimmten Rausch- und Betäubungsmitteln verstanden. Seit 1952 war die Weltgesundheitsorganisation (WHO) der Auffassung, dass die Sucht ein „Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation, die für das Individuum und für die Gesellschaft schädlich ist und hervorgerufen wird durch den wiederholten Gebrauch einer natürlichen oder synthetischen Droge“ ⁴ . Es wurden Stimmen laut, dass sich diese Definition zu stark auf den Opiatkonsum beziehe und daher nicht allgemeingültig sei. Durch diese Ungereimtheiten entschloss sich die WHO im Jahre 1964 auf den Begriff der Sucht vollständig zu verzichten und stattdessen das Wort „Abhängigkeit“ zu benutzen. 5

„Drogenabhängigkeit“ bedeutet nach Ansicht der WHO „einen Zustand, der sich aus der wiederholten Einnahme einer Droge ergibt, wobei die Einnahme periodisch oder kontinuierlich erfolgen kann. Ihre Charakteristika variiert in

² vgl. SCHMIDT-SEMISCH in BOSSONG 1997, S. 35 f.

³ vgl. LOVISCACH in CHASSE 2002, S. 386

⁴ SCHMIDT-SEMISCH in BOSSONG 1997, S. 37

⁵ vgl. SCHMIDT-SEMISCH in BOSSONG 1997, S. 37 f.

10

Abhängigkeit von der benutzten Droge“ ⁶ . Was man genau unter dem Begriff „Drogen“ versteht, wird im Abschnitt 2.2. erklärt. Eine Drogenabhängigkeit kann sich in Form von körperlicher (physische) und/ oder seelischer (psychische) Abhängigkeit auswirken. Diese Zustände können

unterschiedlich stark auftreten, ausschlaggebend kann die jeweilige Droge, die Menge und das Individuum Mensch sein. 7

2. .2 2 S St to of ff fg ge eb bu un nd de en ne e- - u un nd d N Ni ic ch ht ts st to of ff fg ge eb bu un nd de en ne e A Ab bh hä än ng gi ig gk ke ei it t 2

Wie oben bereits dargestellt, wurde der Terminus Sucht vom Begriff Abhängigkeit abgelöst. Die Wörter Sucht und Abhängigkeit entwickelten sich jedoch zu einem Synonym (= Wörter mit ähnlicher Bedeutung) im täglichen Gebrauch der Menschen. Jedoch ist mir bei meinen Ausarbeitungen aufgefallen, dass der Begriff Sucht in unserer Gesellschaft noch vermehrt verwendet wird. Es scheint, als hätte er sich in den Köpfen der Menschen festgesetzt. Vielleicht aus traditionellen Aspekten oder weil sich bislang kein Umdenkprozess vollzogen hat.

Lange Zeit fanden nur die Stoffgebundenen Abhängigkeiten Beachtung (vor allem Alkohol, Medikamente und illegale Drogen). Seit einigen Jahren wird zunehmend der Nichtstoffgebundenen Abhängigkeit (z.B. Abhängigkeit vom spielen, essen, arbeiten) Aufmerksamkeit geschenkt, weil immer mehr Menschen daran erkranken. 8

Das Wort „Stoffgebundene Abhängigkeit“ ist ein sich selbst erklärendes Wort, d.h. die Abhängigkeit steht in Verbindung mit einem Stoff. Man kann hier in sieben Substanzgruppen unterscheiden: Morphine, Barbiturate und Alkohol, Kokain, Cannabis, Amphetamine, Khat und Halluzinogene. 9

⁶ BÖLLINGER 1995, S. 27

⁷ vgl. WOLF 2002, S. 1 f.

⁸ vgl. THAMM 1991, S. 72 ff.

⁹ vgl. SCHMIDT-SEMISCH in BOSSONG 1997, S. 37

11

Die „Nichtstoffgebundenen Abhängigkeiten“ (sog. Tätigkeitsabhängigkeiten) sind Abhängigkeiten, die kein biochemisch wirkendes Mittel benötigen. ¹⁰ Ohne äußere Zufuhr von Drogen werden gleiche Wirkungen ausgelöst, vergleichbar mit einer Einnahme von Substanzen. Durch biochemische Vorgänge im Stoffwechsel des Gehirns werden körpereigene Opiate, wie Euphorie bei den bestimmten Tätigkeiten ausgeschüttet. ¹¹ Diese Verhaltensweisen können lange Zeit unentdeckt bleiben. Das Verlangen nach Alltagsinhalten, wie Essen, Sex, Fernsehen, Glücksspiel, Arbeit usw. kann sich massiv verstärken und es kann dann, z.B. von einer Ess- oder Arbeitsabhängigkeit gesprochen werden. 12

Das Wort „Drogen“ stammt aus dem niederdeutschen und bedeutet trocken. Früher war es kennzeichnend für die Bezeichnung von Grundstoffen zur Herstellung von Arzneimitteln („Drogerie“). Als „Drogen“ werden alle psychoaktiven (auch psychotropen) Wirkstoffe pflanzlicher und synthetischer Herkunft bezeichnet. Durch ihre Wirkung auf das Zentrale Nervensystem werden das Befinden, Bewusstsein sowie die Erlebnisweisen, Sinnesempfindungen und Launen beeinträchtigt. Dies wiederum bedeutet, dass sich die Stimmung der Konsumenten beispielsweise anregend, beruhigend, dämpfend, berauschend heben oder senken kann. Weiterhin wird zwischen illegalen und legalen Drogen unterschieden. Zu dem erst genannten Begriff zählt Haschisch, LSD, Heroin und Kokain. Innerhalb der illegalen Drogen wird noch mal zwischen harten - (gewöhnlich für Heroin und Kokain) sowie weichen Drogen (Cannabis) unterschieden. Zu den legalen Drogen gehören Alkohol, Nikotin, Kaffee und Arzneimittel (Beruhigungs-, Anregungs-, Schlaf- und Schmerzmittel). 13

¹⁰ vgl. LOVISCACH 1996, S. 17 ff.

¹¹ vgl. LOVISCACH 1996, S. 38

¹² vgl. BÖLLINGER 1995, S. 27

¹³ vgl. LOVISCACH 1996, S. 17 ff.

12

2. .3 3 K Kr ri it te er ri ie en n z zu ur r E Er rf fü ül ll lu un ng g e ei in ne er r A Ab bh hä än ng gi ig gk ke ei it t n 2

Es gibt für die Klassifikation einer Abhängigkeit verschiedene Modelle. Heute existieren zwei Merkmalskataloge:

a) DSM (stammt von der American Psychiatric Association): Abhängigkeitskriterien nach DSM-IV-R

b) ICD (stammt von der WHO): Abhängigkeitskriterien nach ICD 10 Im folgenden Text werde ich mich auf den ICD 10 beschränken und daran erläutern, welche Kriterien erfüllt werden müssen, nach denen man eine Abhängigkeit feststellen kann. Der ICD 10 besagt, dass von einer Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit gesprochen werden kann, wenn mindesten drei der aufgeführten Kriterien erfüllt sind. „1. ein starker Wunsch oder eine Art innerer Zwang, psychoaktive Substanzen oder Alkohol zu konsumieren,

2. verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums,

3. Substanzgebrauch mit dem Ziel, seelische Entzugssymptome zu vermeiden oder zu mildern,

4. körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Einschränkung des Konsums,

5. Toleranzentwicklung, d.h. Gewöhnung an höhere Dosen eines Suchtmittels, um die gleiche Wirkung zu erzielen,

6. fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums sowie erhöhter Zeitaufwand, um sich von den Folgen des Konsums zu erholen,

7. anhaltender Suchtmittelkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen, wie z.B. Müdigkeit, depressive Verstimmungen, Leberschädigung, Verschlechterung kognitiver Funktionen oder Arbeitsplatzverlust,

8. ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz.“ 14

¹⁴ KUNTZ 2000, S. 170

13

Diese objektiven Kriterien können bei der Einschätzung helfen, ob bei einer Person eine Abhängigkeit vorliegt oder nicht. Jedoch muss bei jedem Mensch die individuelle Abhängigkeitsstruktur beachtet werden, damit stigmatisierende Verallgemeinerungen ausgeschlossen werden können. 15

¹⁵ vgl. KUNTZ 2000, S. 169 f.

14

2. .4 4 E Er rk kl lä är ru un ng gs sa an ns sä ät tz ze e f fü ür r e ei in ne e D Dr ro og ge en na ab bh hä än ng gi ig gk ke ei it t 2

Seit den 70er Jahren werden zunehmend multifaktorielle Ansätze als entscheidende Kraft einer Abhängigkeit gesehen. Das bekannteste Modell hat den Namen „Trias der Drogenabhängigkeit“ und ist in verschiedenen Variationen auffindbar. Es wird davon ausgegangen, dass folgende Faktoren vorhanden sind:

• Persönlichkeit (z.B. Selbstbewusstsein, Familiengeschichte,

psychische Stabilität, aktuelle Stresssituationen),

• psychoaktive Substanzen (z.B. Konsummuster, Dauer des Konsums, Dosis, Griffnähe) und

• Gesellschaft (z.B. familiäre Situation, soziales Milieu, Sozialstatus, Wirtschaftslage, Einstellung zu Drogen, Konsumsitten). Diese unterschiedlichen Einflüsse stehen mit der Abhängigkeit in ständiger Wechselwirkung. ¹⁶ Aus Sicht der Sozialen Arbeit und in Übereinstimmung mit sozialwissenschaftlich orientierten Forschungsergebnissen kann die „Krankheit“ Drogenabhängigkeit nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer im Zusammenhang mit den jeweiligen situativen und biografischen Umständen eines Menschen. 17

Welche Beweggründe hat der Mensch Drogen zu konsumieren? Es gibt eine Vielzahl von Antworten und Definitionen. Für diese Motivation lassen sich drei wichtige Aspekte zusammenfassen: Empfindung eines angenehmen Gefühlszustandes, Vermeidung von unangenehmen Befindlichkeiten und die Sicherstellung des alltäglichen Funktionierens. ¹⁸ Einstiegsmotive für das Konsumieren von Drogen können vielfältig sein. Beispielsweise versuchen (meist) junge Leute „weiche Drogen“ aus Neugier, Langeweile oder als eine Art „Mode-Erscheinung“. Dieses Verhalten muss nicht zwangsläufig zu einer Abhängigkeit führen. Jedoch ergibt sich daraus eine Gefahr, denn oft wird der Konsum nicht bemerkt (von Eltern oder Freunden) und es kann eine emotionale und/ oder physische Abhängigkeit ausgelöst werden. Bei den „harten Drogen“ kann schon nach kurzer Konsumzeit eine

¹⁶ vgl. LOVISCACH in CHASSE 2002, S. 387 ff.

¹⁷ vgl. LOVISCACH 1996, S.14

¹⁸ vgl. SCHMIDT-SEMISCH in BOSSONG 1997, S. 39ff.

15

Drogenabhängigkeit entstehen. Hierbei spielt das soziale Umfeld und/ oder der Partner eine große Rolle. Ich möchte abschließend noch einmal darauf hinweisen, dass das nur Beispiele für die Entstehung von Abhängigkeiten sind. Es gibt eine Vielzahl von Wegen in die Abhängigkeit. In der Fachliteratur wird das Drogenproblem als ein Phänomen unter jungen Menschen begriffen. Es soll als ein Versuch verstanden werden, um gegen die drohenden Status- oder Zukunftsunsicherheiten nach Verlassen der Schule oder des Elternhauses an zu kämpfen. Oft sind negative familieninterne Dynamiken weitere Auslöser für einen Drogenkonsum. Es entstehen immer neue Abhängigkeitsformen, welche sich durch das stetig wachsende Marktangebot von Kokain und Designerdrogen erklären lassen. Aber auch durch den steigenden gesellschaftlichen Leistungsdruck, der im Widerspruch mit den persönlichen Ressourcen des Individuums stehen kann. 19

Enorm viele Menschen benutzen Drogen zu ganz unterschiedlichen Zwecken. Nicht alle Menschen werden abhängig, denn einige behalten die Kontrolle über die Substanz. Bei vielen Millionen ist das jedoch anders herum - sie werden von der Macht des Abhängigkeitsstoffes beherrscht. Abhängige Menschen begegnen uns in allen Bereichen, d.h. sie sind durch jede Schicht vertreten. Irgendwo zwischen dem ersten Gebrauch eines Suchtmittels und einem sich einschleichenden, sowie verfestigenden Missbauch verlieren sie die Kontrolle (= Kontrollverlust). ²⁰ Abschließend möchte ich explizit darauf hinweisen, dass kein Erklärungsansatz allgemeingültig ist. Alle erklären lediglich einen Teilaspekt, je nachdem, aus welchem Blickwinkel man das Phänomen betrachtet. Der Mensch muss immer in seiner individuellen Persönlichkeit berücksichtigt werden.

¹⁹ vgl. WOLF 2002, S. 225 ff.

²⁰ vgl. KUNTZ 2000, S. 169

16

3. Praxisfeld der Sucht- und Drogenhilfe

3. .1 1 Z Za ah hl le en n v vo on n a ab bh hä än ng gi ig ge en n M Me en ns sc ch he en n i in n D De eu ut ts sc ch hl la an nd d 3

Abbildung 1: Zahlen von riskantem und abhängigem Konsumverhalten, sowie der Menschen, die sich in Behandlung befinden (2000)

Quelle: http://www.ift.de/download/praevalenzen_juni05.pdf; Zugriff am 29.01.2006

In der Bundesrepublik Deutschland gibt es ca. 1.400 ambulante Beratungs-und Behandlungsstellen, sowie 21.000 stationäre Entzugs- und Therapieplätze. In den meisten Einrichtungen werden alkohol- und medikamentenanhängige Menschen behandelt. Immer mehr an Bedeutung gewinnt aber auch das Betreute Wohnen mit ca. 4.000 Plätzen. Insgesamt erhalten jährlich rund 400.000 Personen Hilfe gegen ihre Abhängigkeit in einer Beratungsstelle, Klinik und/ oder Selbsthilfegruppe. 21

²¹ vgl. LOVISCACH in CHASSE 2002, S. 386 ff.

17

3. .2 2 R Re ec ch ht ts sg gr ru un nd dl la ag ge en n u un nd d F Fi in na an nz zi ie er ru un ng g d de er r D 3

In Deutschland (und auch in anderen Ländern) wurden der Drogenkonsum (bzw. bestimmte Drogen) verboten und verfolgt, ohne dass durch diese Maßnahmen der Gebrauch völlig gestoppt werden konnte. Es wird das Gegenteil erreicht, z.B. entstehen risikoreiche Konsummuster und/ oder kriminelle Aktivitäten.

Die Drogenberatungsstelle (DROBS) befindet sich immer in einer zwiespältigen Situation. Denn sie behandeln einerseits Klienten mit legalem Drogengebrauch und andererseits Menschen, die illegale Drogen konsumieren. Diese illegalen Substanzen sind durch das

Betäubungsmittelgesetz verboten. Für die Einrichtungen der Drogen- und Suchthilfe sind die §§ 29 - 31a Betäubungsmittelgesetz (BtMG) bedeutsam, in denen der Straftatbestand für den unerlaubten Umgang mit Betäubungsmitteln festgelegt ist. Am bedeutungsvollsten sind §§ 35 - 38 BtMG, die von einer Strafvollstreckung absehen, wenn eine Therapie durchgeführt wird. So heißt eine Möglichkeit: „Therapie statt Strafe“. Durch diese Maßnahme sind 70% der Therapieplätze belegt. ²² Im Zusammenhang mit den rechtlichen Grundlagen der Drogenhilfe möchte ich ein bedeutendes Recht des Sozialarbeiters in einer DROBS aufzeigen. Er ist nicht verpflichtet, ihm bekannt gewordene Informationen und Daten eines drogenabhängigen Klienten, gegenüber der Polizei, Staatsanwaltschaft und dem Gericht herauszugeben. Der Sozialarbeiter beruft sich dabei auf das „Zeugnisverweigerungsrecht“ laut § 53 Strafprozessordnung. So bewahrt er das aufgebaute Vertrauensverhältnis zu dem Betroffenen. ²³ Bei der Finanzierung der Sucht- und Drogenhilfe kommt die Krankenversicherung für die medizinischen Leistungen auf, wie Entgiftung oder Substitution. Hingegen sind die Rentenversicherungen für die rehabilitativen Leistungen verantwortlich, genannt seien Entwöhnung oder Nachsorge. Wenn eine Versicherung eine Leistung nicht trägt, kommt in den

²² vgl. LOVISCACH in CHASSE 2002, S. 389 ff.

²³ vgl. BÖLLINGER 2002, S. 586

18

meisten Fällen die Sozialhilfe dafür auf. Eine Beratungsstelle wird anteilig durch die Kommune und das Land finanziert. Weitere Mittel kommen vom jeweiligen Träger durch Landeszuschüsse, Bundesmittel und auch Spenden zusammen. Differenzierungen treten bei den Trägerschaften auf. In der Regel sind für die Beratungsstellen die Kommunen zuständig. Im Zusammenhang mit dem Subsidiaritätsprinzip sind 2/3 den freien Wohlfahrtsverbänden und 1/3 der Kommune (z.B. Jugend- oder Gesundheitsamt) als Trägerschaft zugeordnet. 24

3. .3 3 A Am mb bu ul la an nt te e H Hi il lf fe e: : B Be er ra at tu un ng g, , B Be et tr re eu uu un ng g, , B Be eh ha an nd dl lu un ng g 3

3.3.1 Aufgaben und Methoden der Drogenberatungsstellen

Parallel zur Entstehung einer Drogenszene (1969) wurden Einrichtungen von Behörden (Gesundheits- und Jugendpflege), freien Trägern und Selbsthilfeorganisationen geschaffen. Sie erhielten den Oberbegriff „Drogenberatungsstellen“ (= DROBS), die als Teestube, Kontakt- und Beratungsstelle tätig wurden. Bis Mitte der 70er Jahre entwickelten sich daraus professionell arbeitende Drogenberatungsstellen. In den Einrichtungen findet man unterschiedliche fachliche Zielsetzungen, praktische Schwerpunkte und methodische Ausrichtungen. Viele dieser Einrichtungen bieten die klassische Drogenberatung an. Dies bedeutet, dass dem Klienten eine „Ausstiegshilfe“ gegeben wird. Hierbei wird das Ziel verfolgt, dass der abhängige Mensch ein drogenfreies und autonomes Leben zu führen lernt. Der Sozialarbeiter versucht, den Betroffenen auf dem Weg hin zur Therapie zu unterstützen und bietet beim Bewältigen von Rückfällen Hilfe an. Individuell nach Klient wird eine ambulante oder stationäre Therapieform angestrebt. Mit der Zeit entwickelte sich ein neuer Ansatz in

²⁴ vgl. LOVISCACH in CHASSE 2002, S. 392 ff.

19

der Drogenberatung - die „akzeptierende Drogenarbeit“. Darunter versteht man, den drogenabhängigen Menschen in seiner Suchtbefindlichkeit anzunehmen, ohne Bedingungen zu stellen oder Hilfeziele anzubieten. ²⁵ Im nachfolgenden werde ich die einzelnen Aufgabenbereiche der DROBS nur nennen und nicht weiter erläutern, da es sonst den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Im Zusammenhang mit meinem Thema ist für mich die psychosoziale Betreuung von Klienten in der Substitutionsbehandlung am bedeutungsvollsten und deshalb werde ich auf diesen Aspekt gesondert im

6. Kapitel eingehen.

• Prävention

• Kontaktherstellung zum Klienten

• Beratung von Klienten

• Aufklärung des Klienten bei Gebrauch von Drogen

• Vermittlung in die stationäre Entwöhnungsbehandlung

• Nachsorge

• Dokumentation, Weiterbildung, Öffentlichkeitsarbeit

• Kooperation

• Selbsthilfe usw. 26

²⁵ vgl. WOLF 2002, S. 227 ff.

²⁶ vgl. LOVISCACH 1996, S. 205 ff.

20

3. .4 4 S St ta at ti io on nä är re e H Hi il lf fe en n: : E En nt tz zu ug g, , E En nt tw wö öh hn nu un ng g, , N 3

Der nachstehende Text zeigt die unterschiedlichen Behandlungsmethoden der stationären Hilfe auf, die selbstständig oder zusammenhängend genutzt werden können.

3.4.1 Entzug

Stationäre Entgiftungsbehandlungen erfolgen meist durch psychiatrische Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern. Sie dauern zwischen wenigen Tagen bis hin zu drei Wochen. Häufig wird diese Behandlung medikamentös unterstützt und vereinzelt gibt es ergo- und gesprächstherapeutische Angebote (z.B. Gruppen-, Einzeltherapie; Arbeits-, Freizeitangebote; Sozialberatungen und Qualifizierungsangebote). Anschließend kann der Patient eine weiterführende Therapie besuchen, wie z.B. eine Langzeittherapie. ²⁷ Eine körperliche Entgiftung wirkt sich auch positiv aus, wenn keine andere Behandlung folgt. Denn diese körperliche Erholung kann als eine Art Ruhepause genutzt werden. Jedoch zeigt die Praxis, dass der Abhängige während der Entgiftung über einen Ausstieg aus der Drogenszene nachdenkt und es dann in Form einer Therapie umsetzt. 28

3.4.2 Narkosegestützter Entzug

Der narkosegestützte Entzug (ein sog. Schnell- oder Turboentzug) ist in Deutschland noch nicht all zu bekannt und bisher unzureichend erprobt. Hier wird die meist schmerzliche und quälende Entzugsphase unter Narkose innerhalb von weniger als 24 Stunden durchstanden. ²⁹ Durch die Vergabe eines Opiatantagonisten (= Gegenmittel) wird ein sofortiger Opiatentzug ausgelöst. Als Vorrausetzung wird eine Intensivstation für eventuelle auftretende Notsituationen benötigt. Als ein Vorteil wird in der Fachliteratur beschrieben, dass die Zeit auf der Entgiftungsstation umgangen werden

²⁷ vgl. GELLERT 2002, S. 121

²⁸ vgl. BOSSONG 1997, S. 24 f.

²⁹ vgl. BOSSONG 1997, S. 24

21

kann und somit die Beeinflussung durch andere drogenabhängige Patienten. Gelegentlich können nach der Narkose noch Entzugssymptome vorhanden sein. Diese Behandlungsmöglichkeit sollte immer in Verbindung mit einer anschließenden psychosozialen Betreuung stehen. Denn so kann der Drogenberater den Klienten bei der Gestaltung eines abstinenten Lebens unterstützen. 30

3.4.3 Stationäre Drogentherapie

Die stationäre Therapie kann in drei Bereiche unterteilt werden: ⇒ stationäre Langzeittherapie

- Behandlung langjähriger Drogenkonsumenten, die starke soziale, psychische und gesundheitliche Einschränkungen aufweisen

- dieses Angebot variiert in einem Zeitraum zwischen sechs und zehn Monaten ⇒ stationäre Kurzzeittherapie

- für Klienten, die sozial stabilisiert in ihre Umwelt integriert sind und bereits „Cleanphasen“ erlebt haben

- Verweildauer liegt zwischen drei bis sechs Monaten ⇒ teilstationäre Behandlung

- meist in Form einer Tagesklinik

- strengere Zugangsvorrausetzungen an den Klienten, wie z.B. geregelte Wohnsituation, stabiles soziales Umfeld usw. Weiterhin stehen in den einzelnen Bereichen verschiedene Angebote zur Verfügung, wie z.B. ärztliche und pflegerische Betreuung;

ergotherapeutische Angebote; Einzel- und/ oder Gruppengespräche. ³¹ Bundesweit sind differenzierte und zielgruppenspezifische Angebote vorhanden, wie z.B. für Minderjährige, mehrfach belastete (= Doppeldiagnosen) Abhängige, Frauen oder drogenabhängige Eltern mit Kindern. 32

³⁰ vgl. GELLERT 2002, S. 119

³¹ vgl. CARNEIRO-ALVES/ EVERS in BÖLLINGER 2002, S. 255 f.

³² vgl. KAHLERT in BOSSONG 1997, S. 192 ff.

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4. Aspekte der Substitutionsbehandlung

4. .1 1 D Di ie e D Dr ro og ge e „ „H He er ro oi in n“ “ 4

Da es sich bei der Substitution um eine Behandlung der Opiatabhängigkeit handelt, werde ich zunächst auf die illegale Droge „Heroin“ (= Diacetylmorphin, Diamorphin) näher eingehen. Heroin wurde Ende des 19. Jahrhunderts entdeckt und ist angehörig zur Gruppe der Opiate (wie z.B. auch Opium, Morphium, Methadon). Opium (von griechisch „Opos“ = Saft) erhält man aus der Pflanze Opiummohn (= papaver somniferum). Aus der angeritzten Samenkapsel entrinnt Milch, die Rohopium beinhaltet. Dessen Hauptalkaloid ist Morphium. Alkaloide kommen in bestimmten Pflanzen vor und besitzen vorwiegend giftige stickstoffhaltige Verbindungen, die spezifische Wirkungen auf das Nervensystem haben (= Heil- und Rauschmittel). Dieses Morphium wird in einem chemischen Verfahren in Verbindung mit Essigsäure zu Heroin umgewandelt. Der Anbau von Opiummohn findet hauptsächlich im „Goldenen Halbmond“ (Afghanistan, Iran, Pakistan), „Goldenen Dreieck“ (Burma, Laos, Thailand) und Mexiko statt. Das Heroin kann in unterschiedlicher Form konsumiert werden, wie z.B. Schnupfen, Rauchen/ Inhalieren oder Spritzen. Die Wirkung ist stark schmerzstillend und euphorisierend bis berauschend, welche beim i.v. Gebrauch bis zu einem sog. „Kick“ gesteigert werden kann. Heroin ist gut fettlöslich und gelangt daher schnell in den Blut-Hirn Kreislauf. 33

³³ vgl. LOVISCACH 1999, S. 145 f.

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4.1.1 Wirkung von Opiaten

Im Laufe der Entwicklung der Menschheit hat sich im Körper ein eigenes schmerzhemmendes System gebildet, dass in Gefahren- und Verletzungssituationen das Überleben sichert. In einer Notsituation werden Endorphine ³⁴ (körpereigene „Opiate“) freigesetzt und das gefährdete Individuum kann systematisch handeln. Die von außen zugeführten Opiate haben eine ähnliche Wirkung.

„Die biochemischen Wirkungen des Heroins (wie auch andere Opiate) beruhen darauf, dass es in den Nervenzellen spezifische Rezeptoren und ähnlich wirkende körpereigene Stoffe [...] gibt, die als Botenstoffe (Neurotransmitter) bei der Reizübertragung zwischen den Nervenzellen eine bedeutende Rolle spielen. [...] Diese Rezeptoren können auch von Opiat-Antagonisten (z.B. Naltrexon) besetzt werden und so die Wirkung der Opiate neutralisieren.“ 35

Die Wirkungen der Opioide ³⁶ sind sehr vielseitig, z.B. Atemdepression, Übelkeit, Blutdruckabfall, Juckreiz usw. 37

Die Anzeichen einer Vergiftung (sog. Intoxikation) durch Opiate sind z.B. tiefes Koma, oberflächliche Atmung, extreme Pupillenverengung, Zyanose ³⁸ , kalte Haut und niedrige Körpertemperatur. Ob sich ein Körper wieder erholt, ist zu erkennen an vergrößerten Pupillen, Steigerung der Atemfrequenz und Erhöhung der Reaktionsbereitschaft. 39

³⁴ körpereigene Substanzen, die an den Synapsen (= Berührungsstelle der Grenzflächen zwischen Muskel und

Nerven) der Nervenzellen die Weiterleitung der Schmerzinformation blockieren

³⁵ LOVISCACH 1999, S. 147

³⁶ = im Körper gebildetes Peptid, das die Wirkung von Opium hat

³⁷ vgl. GÖTZ 1999, S. 282

³⁸ = bläuliche Verfärbung der Haut, an Lippen und Fingernägeln infolge Sauerstoffmangels im Blut

³⁹ vgl. GÖLZ 1999, S. 283

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4.1.2 Entzugssymptomatik

Der Zeitpunkt, die Dauer und das Ausmaß der auftretenden Symptome sind beispielsweise abhängig von der Qualität (Reinheit) des Opiates. Bei Morphin und Heroin beginnen nach etwa vier bis sechs Stunden die ersten leichten Entzugssymptome nach der letzten Aufnahme. Kommt es zu keiner weiteren Opiatzufuhr würden sich die Symptome steigern und ihren Höhepunkt nach ca. 24 - 48 Stunden erreichen. In der Fachliteratur wird beschrieben, dass der körperliche Entzug nach fünf Tagen überstanden ist und sich nach zwei bis drei Wochen der Körper vollständig von den Symptomen regeneriert hat. objektive Entzugssymptome subjektive

Entzugssymptome

- Blutdruckanstieg - Schwindel

- erhöhte Pulsfrequenz, Temperatur - Muskelschmerzen

- erhöhte Atemfrequenz - Übelkeit

- Gänsehaut - Appetitlosigkeit

- Vergrößerung der Pupillen - Bauchkrämpfe

- Schnupfen / Niesen - Abgeschlagenheit

- Tränenfluss - heiße/ kalte Schauer

- Tremor (= Muskelzittern, Zuckungen einzelner Körperteile)

- Schlaflosigkeit - Unruhe

- Diarrhö (= Durchfall) - Kopfschmerzen

- Gier nach Opiaten ⁴⁰ - Erbrechen

Die Entzugssymptome können unterschiedlich stark ausgeprägt von Mensch zu Mensch variieren. Da die Opiate untereinander kreuztolerant sind, kann man die Entzugsymptome einer Heroinabhängigkeit mit einem anderen Opiat verhindern. Auf dieser Reaktion beruht die Substitutionsbehandlung. 41

⁴⁰ vgl. GÖLZ 1999, S. 284

⁴¹ vgl. LOVISCACH 1999, S. 147 f.

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4. .2 2 B Be eg gr ri if ff fs se er rk kl lä är ru un ng g „ „S Su ub bs st ti it tu ut ti io on n“ “ 4

Der Begriff „Substitution“ bezeichnet die Behandlung Opiatabhängiger mit Hilfe von Opiatersatzmitteln. Die Substitutionsbehandlung besteht aus zwei bedeutsamen Teilen. Der Vergabe des Opiatersatzstoffes, welches unter das ärztliche Privileg fällt, sowie der psychosozialen Betreuung, welche von Sozialpädagogen, Sozialarbeitern und Psychologen durchgeführt wird. Als „Ersatz“ für Heroin dienen andere verschreibungspflichtige Opiate, meistens Methadon, Levomethadon, Buprenorphin oder auch codeinhaltige Präparate. Genau genommen dürfte man nicht von „Ersatz“ sprechen, sondern von Medikamenten, die zur Behandlung gegen die Entzugserscheinungen eingesetzt werden. Alle Substitutionsmittel fallen unter das BtMG und sind daher unter bestimmten Bedingungen des BtMG (§§ 13 und 29) sowie der BtMVV verschreibbar. ⁴² Es gibt unterschiedliche Behandlungsansätze, die je nach individueller Situation angewendet werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, genau zu analysieren, in welcher Lage sich der Abhängige befindet. Ob er

a) eine ausschleichende Entgiftung, d.h. Einleitung eines „warmen“ Entzuges, im Gegensatz zum „kalten“ Entzug ohne Medikamente,

b) eine kurzfristige Überbrückung in der Zeit zwischen einer Entgiftung und Therapie oder

c) eine längerfristige Vermeidung von Entzugserscheinungen erreichen will. 43

Eine Substitutionsbehandlung kann zustande kommen, wenn der Betroffene eine Arztpraxis aufsucht und seine Drogenabhängigkeit gegenüber dem Arzt schildert. In der Praxis findet man andere Verlaufswege, z.B. hat der Klient oft schon vor Beginn der Substitution Kontakt zu einer

Drogenberatungsstelle. Durch lange und intensive Gespräche mit dem

⁴² vgl. LOVISCACH 1996, S. 263 f.

⁴³ vgl. LOVISCACH 1996, S. 267

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Sozialarbeiter im niederschwelligen Bereich der DROBS kann sich beim Klienten der Wunsch nach einer Substitutionsbehandlung aufbauen. Dieser Prozess dauert unter Umständen bis zu mehrere Jahre. 44

⁴⁴ vgl. ÄRZTEKAMMER WESTFALEN-LIPPE 2001, S. B.5-3

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4. .3 3 S Su ub bs st ti it tu ut ti io on ns sm mi it tt te el l 4

4.3.1 Methadon

Das Methadon ist ein synthetisches Opiat, welches zwischen 1939 und 1941 in Deutschland entwickelt wurde. Nach Beendigung des 2. Weltkrieges gelangten die Forschungsaufzeichnungen in die Hände der USA und wurden dort zunächst überprüft („Patent- und Vorschriften-Enteignung“). ⁴⁵ Seit den 60er Jahren wird das Methadon als Substitutionsmittel zur Unterdrückung von Heroinentzugserscheinungen von DOLE und NYSWANDER in den USA eingesetzt (Ausführung in 4.4). Methadon ist ein Razemat aus zwei spiegelbildlichen Molekülen. Hierbei handelt es sich um Levomethadon (sog. R-Methadon) und Dextromethadon (S-Methadon). ⁴⁶ Für die Wirksamkeit ist primär die linksdrehende Form, das „Enantiomer Levomethadon“ verantwortlich. Durch das Methadon werden im Zentralen Nervensystem morphinanaloge Wirkungen ausgelöst und es besitzt eine, zum Heroin vergleichsweise, längere Wirkungsdauer. Diese Reaktion ist tragend durch die Bindung an den mü-Rezeptoren. ⁴⁷ Zum besseren Verständnis möchte ich den Wirkungsablauf noch einmal näher umreißen. Körpereigene oder fremde Substanzen können mit der Zelloberfläche in Kontakt treten und dort bestimmte Reaktionen in der Zelle auslösen. Die empfänglichste Stelle auf der Zellmembran heißt Rezeptor. Alle Stoffe, die eine Wechselwirkung mit dem Rezeptor eingehen, nennt man Transmitter. Sinnbildlich passen die Rezeptoren mit den Transmittern so zusammen, wie ein Schlüssel in ein Schloss. In diesem Kontext verweise ich darauf, dass der mü-Rezeptor folgende Eigenschaften hat: er löst Euphorie aus und ist für eine Abhängigkeit verantwortlich. 48

Folgende Nebenwirkungen werden am häufigsten von den Patienten genannt: vermehrtes schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (= Verstopfung), Potenz-, Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Nachteile

⁴⁵ vgl. GERLACH 1994, S. 10

⁴⁶ vgl. GASTPAR 2003, S. 96

⁴⁷ vgl. POEHLKE in GERLACH 2005, S. 79

⁴⁸ vgl. SEIDENBERG 1998, S. 28 ff.