Inhaltsverzeichnis:

1  Einleitung  1

2  Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen.  2

2.1  Sektorale Trennung und die daraus resultierenden Mängel  2

2.2  “Kostenexplosion“ im deutschen Gesundheitssystem und deren Ursachen  4

2.2.1  Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen  4

2.2.2  Demographische Entwicklung  7

2.2.3  Medizinisch-technischer Fortschritt  9

2.2.4  Angebotsinduzierte Nachfrage  10

2.3  Fazit  11

3  Integrierte Versorgung  12

3.1  Begriffsdefinitionen.  12

3.1.1  Integrierte Versorgung  12

3.1.2  Integration  12

3.1.3  Kooperation und Koordination.  13

3.2  Abgrenzung zur Regelversorgung, Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V und Strukturverträgen  

nach  § 73a SGB V  14

3.2.1  Regelversorgung  14

3.2.2  Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V  15

3.2.3  Strukturverträge nach § 73a SGB V.  16

3.3  Die Zielsetzung der Integrierten Versorgung.  17

3.4  Vor- und Nachteile für Patienten der Integrierten Versorgung  19

3.5  Vor- und Nachteile für Leistungsanbieter der Integrierten Versorgung.  20

4  Gesetzliche Grundlagen der integrierten Versorgung.  22

4.1  Gesundheitsreform 2000 - § 140a-h SGB V.  22

4.2  Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen (GKV- Modernisierungsgesetz) - §  140

a  -d SGB V.  23

4.2.1  Vertragspartner nach §140b Abs.1 SGB V  25

4.2.2  Verträge nach § 140b Abs. 3-5.  28

4.2.3  Vergütung nach §140c SGB V.  31

4.2.4  Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach§ 140b Abs.4 S 2 SGB V.  33

4.2.5  Die Anschubfinanzierung, Bereinigung nach § 140d SGB V  34

4.2.5.1  Die Anschubfinanzierung  34

4.2.5.2  Die Budgetbereinigung.  36

I

4.2.5.3  Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des §140d.  37

4.3  Haftung bei Behandlungsfehlern in der Integrierten Versorgung.  38

5  Die Umsetzung der Integrierten Versorgung  39

5.1  Unternehmensnetzwerke in der IV  40

5.2  Das Schnittstellenmanagement der IV  42

5.3  Das Informationsmanagement der IV  44

5.4  Das Qualitätsmanagement der IV.  46

5.5  Behandlungspfade in der IV.  48

5.6  Das Kostenmanagement der IV.  50

6  Schlussbemerkung:  51

II

Abbildungsverzeichnis  :  

Abbildung  1: Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Deutschland.  

Abbildung  2: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal)  

Abbildung  3: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland von 1970 - 2050  

Abbildung  4: Die Integrierte Versorgung  

Abbildung  5: Entwicklung der IV- Verträge.  

Tabellenverzeichnis  :  

Tabelle 1:  Gegenüberstellung der IV nach 2000 und 2004.  

III

Abkürzungsverzeichnis: Abs. Absatz a.F. alte Fassung AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BayHKaG Bayrisches Heilberufskammergesetz BBSichG Beitragssatzsicherungsgesetz BIP Bruttoinlandprodukt BQS Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung gGmbH COPD Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung DGIV Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung DIN-ISO Deutsches Institut für Normung - International Organization for Standardization DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosis Related Groups EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab EDV Elektronische Datenverarbeitung EFQM European Foundation for Quality gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung GKV Gesetzliche Krankenversicherung GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GRG Gesundheitsreformgesetz ICD-GM International Classification of Diseases - German Modification IKK Innungskrankenkasse IV Integrierte Versorgung KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KV Kassenärztliche Vereinigung KVWL Kassenärztliche Vereinigung Westfalen Lippe MBO Musterberufsordnung MVZ Medizinisches Versorgungszentrum OECD Organisation For Economic Co-Operation and Development OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

IV

PCCL Patient Complexity and Comorbity Level PKV Private Krankenversicherung S. Satz SGB V Sozialgesetzbuch fünftes Buch TQM Total Quality Management WHO World Health Organization WISO Institut für Wirtschaft und Soziales

V

1 Einleitung

Das Deutsche Gesundheitssystem steht vor dem Wandel.

Schon die vergangenen 3 Jahrzehnte versuchte die Politik mit zahlreichen Reformen den Kostenanstieg einzudämmen.

Es gibt nur wenige Wirtschaftbereiche die in solch kurzer Zeit mit so vielen Gesetzesänderungen zu tun hatten, wie das Deutsche Gesundheitssystem. Schlagworte wie Verzahnung, Kooperation oder Vernetzung fielen bereits in den vergangenen Jahren, doch blieb es lediglich bei Gesprächen und Diskussionen.

Anstatt die Strukturen und Anreize des Systems zu verändern, wurde weiterhin eine Budgetierung und Rationierung verfolgt und der entscheidende Durchbruch blieb bis heute aus.

Die Einführung der Integrierten Versorgung (IV) durch die Gesundheitsreform 2000 war keineswegs eine Neuenddeckung für den maroden Gesundheitssektor. Bereits im Jahr 1973 wurde durch das Institut des Deutschen Gewerkschaftsbundes ein Ausschuss von Wissenschaftlern und Praktikern ins Leben gerufen, mit der Aufgabe, eine Analyse der Notwendigkeit sowie den Möglichkeiten und Grenzen einer integrierten medizinischen Versorgung vorzunehmen. Das Ergebnis war erwartungsgemäß positiv. Doch aufgrund der Beharrlichkeit vieler Leistungsanbieter konnte sich das neue System nicht durchsetzten.

Eine weitere Chance der besseren Kooperation wurde auch im Rahmen der Wiedervereinigung vertan. Anstatt die verzahnten Strukturen der Polikliniken als Gelegenheit aufzugreifen wurde die bisherige Fragmentierung weiter betrieben. ¹ Vorläufer der IV waren Modellvorhaben, Strukturverträge. Strukturierte Behandlungsprogramme und die Hausarztzentrierte Versorgung ergänzen inzwischen die IV.

Zu einer sichtlichen Umsetzung der IV kam es erst durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen, vom Januar 2004. Zuvor gaben die Regelungen der §140a-h a.F. keinerlei Anreize für die Leistungsanbieter, sich an einem solchen System zu beteiligen. Heute zeigen die zunehmenden Vertragsabschlüsse, dass immer mehr Leistungsanbieter die Möglichkeit dieser Versorgungsform für sich erkannt haben.

¹ Vgl. Rebscher, H., Seite 113

1

IV ist aber keineswegs eine Versorgungsform die von heute auf morgen umgesetzt werden kann. Sie bedarf einer Neugestaltung der bisherigen Strukturen, einem Bewusstseinswandel in allen Köpfen und stellt hohe Anforderungen an alle Beteiligten. Die folgende Arbeit soll einen Eindruck darüber vermitteln wie komplex das System der IV ist und welche Chancen, aber auch Risiken in der Umsetzung der IV bestehen. Kapitel 2 stellt die Schwächen und eine Analyse des bisherigen, fragmentierten Systems dar. Daran anschließend werden in Kapitel 3 die Begrifflichkeiten der IV sowie die Vor- und Nachteile erläutert. Eine Abgrenzung zu der Regelversorgung, Modellvorhaben und Strukturverträgen soll die Unterschiede aufzeigen.

In Kapitel 4 werden die gesetzlichen Regelungen sowie eine Gegenüberstellung zu den Vorschriften aus dem Jahr 2000 vorgenommen, die mit Praxisbezügen ergänzt werden. Abschließend gibt Kapitel 5 einen Überblick der wesentlichen Punkte für die praktische Umsetzung der IV.

Das Ziel der Arbeit ist es, dem Leser eine Übersicht vom System der Integrierten Versorgung sowie deren mögliche Auswirkungen auf das Deutsche Gesundheitswesen zu verschaffen. Zu ergänzen ist, dass die unter 5 aufgeführten Gedanken nicht abschließend sind. Zur Umsetzung des Systems müssen Managementstrukturen aufgebaut werden, wie man sie in der bisherigen Gesundheitsversorgung noch nicht kennt.

Leider kann aber im Rahmen dieser Arbeit nur ein Abriss über wesentliche Punkte der Umsetzung gegeben werden.

2 Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen

2.1 Sektorale Trennung und die daraus resultierenden Mängel

Die Sektorale Trennung im Gesundheitswesen reicht bis zur Gründung der gesetzlichen Krankenkasse in das Jahr 1883 zurück. Bereits damals wurde zwischen der ambulanten ärztlichen und der stationären Versorgung im Krankenhaus unterschieden. ² Trotz mehrfacher Bemühungen der Politik, die Gräben zwischen den einzelnen Leistungsanbietern, d.h. der ambulanten ärztlich und fachärztliche Versorgung, der stationären Akutversorgung, Rehabilitation, ambulanten Pflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln, sowie Arzneimittelversorgung zu überbrücken, ist die praktische Umsetzung noch nicht weit fortgeschritten.

2 Vgl. Zöller, D., Seite 189

2

Durch die Arbeitsteilung in einzelne Teil- und Fachgebiete, ist ein breit gefächertes und in einigen Bereichen hoch spezialisiertes Leistungsangebot vorhanden. Dies bringt aber nicht nur Vor-, sondern auch Nachteile mit sich.

Zu nennen sind dabei Versorgungsbrüche bei der Behandlung von Patienten, vor allem den chronisch Erkrankten, was zu Ineffizienzen, hohen Kosten und Qualitätsverlusten führt. Anstatt eine kontinuierliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten, richtet jeder Leistungsanbieter sein Augenmerk auf die Heilung von einzelnen Erkrankungen und Symptomen. Für den Gesamtversorgungsprozess fühlt sich niemand verantwortlich, was den Ansprüchen der Politik und natürlich auch dem Bedarf der Patienten nicht gerecht wird. ³ Es kommt immer wieder zu Therapieunterbrechungen und in Folge dessen, zu einem Wirkungsverlust der bisherigen Behandlung.

Aufgrund mangelnder Nachsorge sind im derzeitigen System Versorgungslöcher keine Seltenheit.

Häufig müssen Patienten die Organisation und Koordination ihrer Versorgung selbst in die Hand nehmen, was ihnen aufgrund fehlender fachlicher Kompetenz schwer fällt. ⁴ Die Patienten betreiben zum Teil ein Ärztehopping.

Die Folgen sind unnötige und kostspielige Doppeluntersuchungen, welche die Patienten über sich ergehen lassen müssen oder auch wollen und die das System zusätzlich belasten. Der Sachverständigen Rat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen spricht in seinem Gutachten zur Bedarfgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit von einer Über-, Unter- und Fehlversorgung, die aus der Ursache einer mangelnden Kooperation und Abstimmung der Leistungsanbieter resultiert. Als Beispiele sind bildgebende Verfahren (Röntgen und Sonographie) zu nennen, die nach Schätzung von Experten zu 50% überflüssig sind. In Bezug auf Herzkatheteruntersuchungen sind ca. 18% nicht oder nur fraglich indiziert. Dagegen wird im Bereich der chronischen Erkrankungen einer Prävention und Rehabilitation noch immer ein zu geringer Stellenwert zugemessen. ⁵ Die sektorale Trennung ist sowohl in den Funktionsbereichen, als auch in der Leistungsvergütung der verschiedenen Anbieter zu finden. So wird ein Großteil der stationären Krankenhausleistungen über diagnosebezogene Fallpauschalen, so genannten Diagnosis Related Groups (DRG) bzw. dem Erlösbudget vergütet. Wiederum erfolgt die ambulante ärztliche und fachärztliche Finanzierung zum größten Teil über eine

3 Vgl. Klusen/Straub, Seite 121

4 http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/index.html?param=st

5 Vgl. Gutachten 2000/2001Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

3

Einzelleistungsvergütung im Rahmen des Gesamtbudgets. ⁶ Aus dieser unterschiedlichen Leistungsvergütung resultiert, dass Leistungsanbieter vordergründig ihren Eigeninteressen, sprich wirtschaftliche Interessen, nachgehen sowie lediglich die Verbesserung ihres Teilbereiches anstreben. Eine optimale Versorgung des Patienten und eine Verbesserung des gesamten Versorgungssystems zu verfolgen, rückt dabei eher in den Hintergrund. ⁷ Nach Eröffnung des stationären Sektors für den ambulanten Bereich (GKV-Modernisierungsgesetz 01.01.2004) sehen sich ambulante und stationäre Leistungsanbieter zunehmend als Konkurrenten, was eine Differenzierung der Sektoren zusätzlich unterstützten kann.

Ein weiterer Nachteil der sektoralen Trennung sind die zahlreichen Schnitt-, besser genannt, Bruchstellen, zwischen den einzelnen Anbietern. Diese werden mittels Arztbriefe, Überweisungen, Befunde etc. zu überbrücken versucht. Allerdings beinhalten solche Formulare meist nur einen Bruchteil der relevanten Information. Es kommt zu einem Informationsverlust und daraus resultierend, zu einem Qualitäts- und Effizienzverlust, der sich mit Zunahme der Schnittstellen erhöht.

Die Aufführung der Mängel des derzeitigen Systems sind bei weitem nicht vollständig. Es ist dennoch bereits hier offensichtlich, dass sich in naher Zukunft die Struktur und Organisation der Gesundheitsversorgung verändern muss, um die bestehenden Ineffizienzen und Qualitätsdefizite abzubauen. Nur so kann eine qualitativ hochwertige und finanzierbare medizinische Versorgung der Bevölkerung dauerhaft gesichert werden.

2.2 “Kostenexplosion“ im deutschen Gesundheitssystem und deren Ursachen

In einer Vielzahl von Pressemitteilungen und Fachbüchern wird von einer „Ausgabenexplosion“, einem „Überproportionaler Kostenanstieg im Gesundheitswesen“, einem „nicht mehr finanzierbarem Gesundheitswesen“ gesprochen. Ist dem tatsächlich so, wenn ja, wo liegen die Ursachen?

2.2.1 Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen

Vergleicht man die Zahlen des Statistischen Bundesamtes, die Gesundheitsstatistiken der Organisation For Economic Co-Operation and Development (OECD) sowie das Gutachten 8

6 Vgl. Mühlbacher, A.[2002], Seite 51

7 Vgl. Mühlbacher, A.[ 2002] Seite 52-53

8 Vgl. Gutachten des Institut für Wirtschaft und Soziales GmbH

4

des Instituts für Wirtschaft & Soziales GmbH (WISO), ist deutlich zu erkennen, dass die Ausgaben für das Gesundheitswesen, national wie international, stark angestiegen sind. In Deutschland wurden im Jahr 2003 239,7 Mrd. € für das Gesundheitssystem ausgegeben; das sind insgesamt 11,3% des Bruttoinlandprodukt (BIP).

Abbildung 1: Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Deutschland Im Vergleich zum Jahr 1992 sind die Ausgaben somit um über 45% gestiegen. 9

Abbildung 2: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal)

9 Quelle: http://www.wiso-gruppe.de/download/wiso_gutachten_200509.pdf

5

Der permanente Kostenanstieg im Gesundheitswesen hatte eine Erhöhung des durchschnittlichen Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Folge. Dieser lag im Jahr 1970 noch bei 8,2 % und ist bis 2002 über 14% angestiegen. Im Jahr 2004 ist es trotz der Gesundheitsreform 2000, dem Beitragssatzsicherungsgesetz 2002 (BBSichG) und dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) 2003 nicht zu der geforderten Absenkung gekommen. Die durchschnittlichen Beitragssätze liegen noch immer bei ca.14,2%. 10

Der größte Ausgabenblock findet sich in der stationären/teilstationären Behandlung in Krankenhäusern, welche im Jahr 2003 mit 64.688 Mio. € zu Buche schlagen. Die ambulante ärztlich/zahnärztliche Versorgung liegt bei 47.594 Mio. € und auf dem dritten Platz stehen die Ausgaben für Arzneimitteln mit 33.048 Mio. €.

Die Kosten für Prävention und Gesundheitsschutz liegen im Vergleich dazu nur bei ca. 12.078 Mio. € ¹¹ , was noch immer für eine eher „stiefmütterliche“ Behandlung der Prävention spricht. Weitläufig bekannt ist jedoch auch, dass die Gesamtkosten für Gesundheitsleistungen ohne Prävention entscheidend höher liegen als mit erfolgter Prävention. Der Gesetzgeber hat dies erkannt und im Gesundheitsreformgesetz (GRG) 1988 die Gesundheitsförderung und Prävention zur Pflichtleistung der GKV erklärt. Mit dem Gesetz zur Reform der GKV (GKV-Reformgesetz 2000) wurde zudem festgelegt, dass die gesetzlichen Krankenkassen pro Jahr 350 Mio. € für Prävention und Gesundheitsförderung aufzuwenden haben. Träger der Gesundheitsausgaben sind im Jahr 2003 zu 56% die GKV. An zweiter Stelle liegen die öffentlichen Haushalte mit 14,7%, gefolgt von den privaten Haushalten mit 12,3%. Die privaten Krankenversicherungen (PKV) übernehmen 8,6% der Kosten. Die gesetzliche Renten- und Unfallversicherung hat den geringsten Anteil mit 1,8 und 1,7%. ¹² Im internationalen Vergleich steht Deutschland mit den USA und der Schweiz an der Spitze. Qualitativ kann Deutschland diese Spitzenposition jedoch nicht halten und wird eher als mittelmäßig eingestuft. So nimmt das deutsche System, was den Gesundheitszustand der Bevölkerung angeht, lediglich Platz 20 im WHO-Report 2000 ein. Metaphern wie „Teuer wie ein Mercedes, leistungsfähig wie ein Mittelklassewagen“ ¹³ , unterstreichen dies. Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass Deutschland ein Ausgabenproblem im Gesundheitssektor hat. Doch, hervorgerufen durch eine steigende Zahl von Arbeitslosen und

¹⁰ Quelle: http://www.bmgs.bund.de/cln_040/nn_600110/SharedDocs/Download/DE/Datenbanken-

Statistiken/Statistiken-Gesundheit/Gesetzliche-Krankenversicherung/Finanzergebnisse/Beitragssaetze-pdf-

5839,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Beitragssaetze-pdf-5839.pdf

¹¹ Quelle: http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab6.php

¹² Quelle: http://www.wiso-gruppe.de/download/wiso_gutachten_200509.pdf

¹³ Siehe: Dr. Ahrens, H. J. Vorstandschef des AOK Bundesverbandes

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