Die Fallpauschale: neue Herausforderungen für das Pflegemanagement im Spannungsfeld zwischen ethischen Anforderungen und ökonomischen Determinanten

Summary:

Pflegerisches Handeln wird seit Jahrhunderten von zwischenmenschlichen Elementen bestimmt. Fürsorgliches und zugewandtes Verhalten der Pflegenden zielen auf eine Wiedererlangung bzw. Erhaltung der Gesundheit der hilfsbedürftigen Menschen ab.

Durch die Dominanz der stark naturwissenschaftlich ausgerichteten Disziplin der Medizin - vornehmlich in den Krankenhäusern - ist dieses originäre zwischenmenschliche Aufgabenfeld der Pflege zusehends in den Hintergrund geraten. Die stattgefundene Technisierung, aber auch die zugenommene Ökonomisieurng der Krankenhäuser haben das pflegerische Handeln in erhöhten Maße funktionalisiert.

Durch die nun anstehende Einführung des DRG- Fallpauschalensystems in den Krankenhäusern werden alle Krankenhausleistungen über medizinische Fallpauschalen definiert und vergütet. Damit geht die Standardisierung und Normierung des gesamten Leistungsspektrums der Kliniken einher. Die Pflege findet hierbei kaum Berücksichtigung, trotz der Tatsache dass pflegerische Behandlungskosten stark zu Buche schlagen. Pflegekosten könnten innerhalb des neuen Krankenhausentgeltsystem insoweit berücksichtigt werden, indem der Pflegeaufwand innerha lb der einzelnen DRGs standardisiert hinterlegt wird. Wenn Pflege jedoch als eigenständige Profession verstanden werden soll und Aussagen über berufseigene Werte auch ihre Geltung haben, ist festzuhalten, dass Pflege sich überwiegend durch zwischenmenschliche Elemente auszeichnet, welche sich der Standardisierbarkeit entziehen. Für das Pflegemanagement kommt vorwiegend die Aufgabe zu, die Kostenkalkulation des Pflegebereichs vorzunehmen. Auf Grund der Entfremdung vieler originärer Aufgabenfelder der Pflege, erweist sich zunächst die Reflexion über berufsfremde Rollenzuschreibungen und dem beruflichen Selbstverständnis unabdingbar, um Aufgaben- und Leistungskomplexe der Pflege bestimmen zu können.

Inhaltsverzeichnis

  Summary  

0  Einleitung  1

0.1  Aufbau und Zielsetzung der Arbeit  2

0.2  Materialbasis  2

1  Gesundheitsleistungen und staatliche Rahmenbedingungen  4

1.1  Gesundheitsgüter und ihre Charakteristika  4

1.2  Steuerungsmöglichkeiten des Staates  5

1.3  Originäre staatliche Rahmenbedingungen der deutschen  

  Krankenhausgesetzgebung  7

1.4  Das sozialrechtliche Dreieck  8

1.5  Zusammenfassung  9

2  Veränderte staatliche Rahmenbedingungen der Krankenhaus  

  finanzierung  10

2.1  Die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips  10

2.2  Leistungsgerechte Entgelte  11

2.2.1  Das Mischsystem aus Fallpauschalen, Pflegesätzen  

  und Soderentgelten  11

2.2.2  Die Diagnosis Related Groups  13

2.2.2.1  Definition  13

2.2.2.2  Die Zuordnung eines Behandlungsfalles  

  auf eine DRG  16

2.2.2.3  Die Kostenermittlung der DRG´s  17

2.2.2.4  Die DRG- Adaptation in Deutschland  18

2.2.2.5  Anreiz und Verteilungswirkungen durch  

  das DRG-System und Qualitätsmanagement  19

2.3  Zusammenfassung  21

3 Ausgangssituation der Pflege unter den veränderten Rahmenbedingungen 22

3.1 Die Anwendung der PPR und deren Aussetzung 22

3.2 DRGs und die Berücksichtigung des Pflegeaufwandes 24

3.3 Homogenitätsprobleme von DRGs 26

3.4 Anstehende Leistungsverdichtung durch Verweildauerreduzierung und aktuelle Personalsituation in der Pflege 27

3.5 Pflege in der Rolle des medizinischen Assistenten 29 3.6 Zusammenfassung 31

4 Verdrängtes humanistisches Pflegeverständnis und Möglichkeiten der Reaktivierung 32

4.1 Originäre Aufgaben der Pflege 33

4.2 Ethik als Weg zur Reflexion über berufliche Werte der Pflege 36

4.3 Annäherungen an einen pflegerischen Qualitätsbegriff 46 4.4 Zusammenfassung 31

5 Zukünftige Anforderungen an das Pflegemanagement unter ökonomischer Fixierung und humanistischer Selbstverpflichtung 49 5.1 Werteorientierung 50

5.2 Prima ry Nursing - ein organisatorisches Rahmenkonzept für eine humanistische Pflege 58

6 Zusammenfassende Betrachtung 62 Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis Erklärung

Abkürzungsverzeichnis

AP-DRGs All Patient Diagnosis Related Groups AR-DRGs Australien Refined Diagnosis Related Groups BGW Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege bzw. beziehungsweise DAK Deutsche Angestellten Krankenkasse DIP Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung DPR Deutscher Pflegerat DRG Diagnosis related Groups ebd. eben da et al. et alii etc. et cetera G-DRG German Diagnosis related Groups ICD 10 International Classification of diseases ICN International Council of Nurses

Hrsg. Herausgeber LEP Leistungserfassung in der Pflege NANDA North American Nursing Diagnosis Association o.A. ohne Autor PPR Pflege-Personalregelung vgl. vergleiche

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das sozialrechtliche Dreieck S. 8 Abbildung 2: Bildung von DRG´s aus den Daten des Austrittsdatensatzes S. 15 Abbildung 3: Die Bildung einer DRG S. 16 Abbildung 4: Beispiel zur Ermittlung der DRG-Preises S. 18 Abbildung 5: Veränderung der Normen in der Pflege vor und nach der Einführung von Primary Nursing

0 Einleitung

Nichts ist so sicher wie der Wandel. Diese Erfahrungen mussten auch die Einrichtungen unseres Gesundheitswesens innerhalb der letzten Jahre machen. Allen voran die Krankenhäuser, welche den Hauptkostenblock der Krankenkassen darstellen, wurden auf Grund der gestiegenen Ausgaben des Gesundheitssystems in immer kürzerer Zeitspanne mit einer sich ständig ändernden Gesetzeslage konfrontiert.

Der Trend, die Einrichtungen unseres Gesundheitswesens über

marktwirtschaftliche Steuerungselemente zu effektiven und effizienten Handeln zu bewegen, wird durch die Einführung der DRG- Fallpauschalen als neue Krankenhausfinanzierungsform konsequent umgesetzt. Die Einführung der DRGs wird in der Fachliteratur als die größte Reform der vergangenen 20 Jahre beschrieben. Inwieweit sich dadurch tatsächlich Einsparungen realisieren lassen, bleibt abzuwarten, da bisher die staatlichen Reglementierungen nicht die erwünschten Einsparungen erzielen konnten.

Der Alltag in den Krankenhäusern ist mittlerweile deutlich von wirtschaftlichen, rationalen Überlegungen bestimmt. Diese Entwicklung hat viele originäre Aufgabenfelder der Pflege zurückgedrängt, wodurch das pflegerische Handeln seit geraumer Zeit in zugenommenem Maße sowohl durch ökonomische Bestimmungen, aber auch von medizinischen Rollenzuweisungen fremdbestimmt wird.

Durch die Einführung des DRG- Systems in Deutschland werden zukünftig alle Krankenhausleistungen - somit auch diejenigen des Pflegebereichsausschließlich über medizinische Fallpauschalen vergütet. Durch die Abschaffung des Pflegesatzes, in welchem bisher größtenteils die Leistungen der Pflege enthalten waren, besteht nun die Gefahr, dass aufgrund der mangelnden Berücksichtigung des Pflegeaufwandes innerhalb der Fallpauschalen eine Versorgung der Patienten unter den Aspekten der ethischen Selbstverpflichtung der Pflege nicht mehr gewährleistet werden kann.

0.1 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit

Um die zentrale Frage - was muss das Pflegemanagement leisten, um sich zwischen ethischen Anforderungen und ökonomischen Determinanten im Zeichen der Fallpauschale zu behaupten - zu beantworten, wurde eine deskriptive Herangehensweise gewählt. Im ersten Teil wird zunächst die Notwendigkeit der staatlichen Rahmengesetzgebung der Krankenhausversorgung mit den marktwirtschaftlichen und planwirtschaftlichen Steuerungselementen aufgezeigt. In Punkt zwei wird erläutert, dass durch den Ausbau wettbewerblicher Strukturen vonseiten des Gesetzgebers im Bereich der Krankenhausfinanzierung eine Ökonomisierung der Krankenhäuser einsetzte, welche sich durch die Einführung des DRG- Fallpauschalensystems konsequent fortsetzt. Kapitel drei beschreibt die aktuellen Forderungen unter den veränderten Rahmenbedingungen im Zeichen der DRGs für die Pflege und thematisiert in diesem Zusammenhang die Entfremdung der Pflege von originären Aufgabenfeldern. Im vierten Teil wird eine Selbstpositionierung des pflegerischen Aufgabenfeldes auf der Grundlage pflegewissenschaftlicher Aussagen und unter Rückgriff von Inhalten des Ethikkodex des ICN vorgenommen, um sich von den berufsfremden Rollenzuweisungen zu lösen und eine Annäherung an die zentralen Inhalte pflegerischen Handelns zu erzielen.

Im abschließenden Teil werden im Sinne einer Zusammenführung die zukünftigen Anforderungen für das Pflegemanagement unter Berücksichtigung des dargestellten spezifischen Aufgabenfeldes der Pflege mit seinen hohen Anteilen der Interaktion und den vorherrschenden ökonomischen Sachzwängen diskutiert. Ziel der Arbeit ist es aufzuzeigen, dass für eine Leistungsbeschreibung der Pflege beispielsweise für die Kostenkalkulation im Zuge des neuen Entgeltsystems ein umfassender Pflegebegriff zugrunde gelegt werden muss, welcher sich nicht ausschließlich durch zweckrationales Denken bestimmen läßt.

0.2 Materialbasis

Für die Literaturrecherche wurde auf aktuelle Veröffentlichungen zurückgegriffen, vorwiegend auf Pfle gefachliteratur, teilweise auch auf Literatur aus den Bereichen der Gesundheitsökonomie, der Krankenhausbetriebswirtschaft. Während die Fachliteratur zu den Bereichen der Krankenhausbetriebswirtschaft und Gesundheitsökonomie äußerst umfangreich ist, stehen fachspezifische Veröffentlichungen zu Themen, welche sich mit folgenorientierten, ethischen Fragestellungen im Zuge der Einführung des Fallpauschalensystems für die Pflege beschäftigen, kaum zur Verfügung. Der überwiegende Teil der Artikel beschäftigt sic h mit Fragen der Leistungserfassung der Pflege auf der Grundlage quantitativer Messgrößen.

Eingeflossen in diese Arbeit sind zudem zahlreiche Gespräche, welche der Autor während seiner praktischen Studiensemester im Krankenhaus, die ganz im Zeichen der Ums trukturierung auf das neue Fallpauschalensystem standen, geführt hat. Ebenso sind in diesem Zusammenhang Diskussionen mit Pflegenden zu nennen, die in unterschiedlichen Positionen innerhalb der Pflegeberufe arbeiten.

In dieser Arbeit wird nicht ausdrücklich zwischen der weiblichen und männlichen Sprachform unterschieden. Sofern nicht anders hervorgehoben, ist jeweils die anders geschlechtliche Form der Bezeichnung mit einbezogen.

1 Gesundheitsleistungen und staatliche Rahmenbedingungen

Krankenhäuser stellen potentielle Anbieter von Gesundheitsleistungen innerhalb des „Gesundheitsmarktes“ dar. Das Aufgabengebiet eines Krankenhauses lässt sich in Anlehnung an die betriebswirtschaftliche Terminologie als Produktion von Gesundheitsleistungen definieren (vgl. Schwarz 1997: 17). Auf Grund der gestiegenen Ausgaben im Gesundheitswesen der letzten Jahre wurden auch die Krankenhäuser mit einer Vielzahl kostendämpfender Maßnahmen vonseiten des Staates konfrontiert. In diesem Zusammenhang klagen Kliniken, wie auch andere Gesundheitsbetriebe auf der einen Seite über zu starre Gesetzesvorlagen wohingegen auf der anderen Seite die Kritik ihrerseits nicht verstummt, dass in vielen Bereichen einschlägige Bestimmungen fehlen. Die Notwendigkeit staatlicher Eingriffe im „Gesundheitsmarkt“ ergibt sich aus der Spezifik des Gutes „Gesundheit“. Die Erfordernis staatlicher Interventionen soll deshalb im folgendem Gegenstand näherer Betrachtung sein.

1.1 Gesundheitsgüter und ihre Charakteristika

Gesundheitsleistungen sind zum einen Vertrauensgüter, da sie der Nachfrager nicht im Vorfeld beurteilen kann. Dies beruht auf der Tatsache, dass „Gesundheit“ nicht greifbar und kaum operationalisierbar ist. Zudem sind kranke Menschen oftmals nicht in der Lage, die Notwendigkeit einer Behandlung richtig einzuschätzen, da sie nicht über ausreichend medizinisches Fachwissen verfügen. Die Annahme, dass sich der Markt über das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage in einem markträumenden Preis selbst reguliert, ist bei Gesundheitsgütern bedingt durch die geschwächte Nachfrageposition nur in eingeschränkter Weise gegeben (vgl. Reinspach 2001: 13f). Wäre die Steuerung des Gesundheitsmarktes ausschließlich unter marktwirtschaftlichen Bedingungen realisiert, hätte der Preis die markträumende Funktion zwischen Angebot und Nachfrage. Die hohen Kosten der Krankenhausbehandlungen wären allerdings nur von wenigen Bürgern zu tragen. Innerhalb unserer sozialen Marktwirtschaft steht das Sozialstaats- und

Bedürfnisprinzip dem Leistungsprinzip entgege n, wodurch jeder Bürger Zugang zur Gesundheitsversorgung hat (vgl. Schwartz 1997: 21f). Gesundheitsleistungen sind deshalb auch als meritorische Güter zu verstehen, da der Staat reglementierend in das Marktgeschehen eingreift.

Da der Marktmechanismus aufgrund der eingeschränkten Nachragefunktion nicht gegeben ist und zudem das Solidaritätsprinzip innerhalb unseres Sozialstaates Anwendung findet, sind Eingriffe vonseiten des Staates notwendig.

1.2 Steuerungsmöglichkeiten des Staates

Es ist somit Aufgabe des Staates im Bereich der Krankenhausversorgung die Angebotskapazitäten der Krankenhäuser auf den notwendigen Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistungen auszurichten und gleichzeitig dafür Sorge zu tragen, dass das Leistungsgeschehen möglichst wirtschaft lich verläuft (vgl. Eichhorn 1995: 4). Da die Ermittlung des Bedarfes der Bevölkerung an Gesundheitsleistungen nicht durch die von Individuen subjektiv empfundenen Dringlichkeiten zu gewährleisten ist, wird die Bestimmung des Angebots durch das fachliche Urteil von Experten vorgenommen (vgl. Reinspach 2001: 14). Die Steuerung des Gesundheitsmarktes vollzieht sich über eine Ordnungspolitik, die entweder mehr staatswirtschaftliche oder mehr marktwirtschaftliche Steuerungselemente aufweist. Eine rein marktwirtschaftlich oder rein planwirtschaftlich organisierte Krankenhausversorgung scheidet als

ordnungspolitischer Rahmen aus.

Grundlegende Elemente einer tendenziell staatwirtschaftlich orientierten Steuerungsalternative im Bereich der Krankenhausversorgung sind:

• dualistische Finanzierung

• Steuerung der Angebotskapazität gleichermaßen wie über

Regionalplanung, Entgeltverfahren für Krankenhausleistungen sowie Finanzierung der Krankenhausinvestition

• Steuerung der Krankenhausproduktion über ein krankenhausindividuell und prospektiv kalkuliertes Gesamtbudget

• Staatliche Behörden unter Beteiligung der Selbstverwaltung der Krankenhäuser und Krankenversicherungen als Entscheidungsträger für eine landesweite „top down“ Angebotsplanung

• Krankenhäuser und Krankenversicherungen als Entscheidungsträger für die Ausgestaltung des prospektiven Entgeltverfahrens

Demgegenüber zeichnet sich das marktwirtschaftlich orientierte Steuerungsmodell wie folgt aus:

• Monistische Finanzierung der Krankenhausleistungen über Krankenversicherungen

• Abgeltung der Krankenhausleistungen über fallbezogene regionalgültige Preise

• Angebotssteuerung ausschließlich über die zwischen den Krankenhäusern und Krankenversicherungen vereinbarten Entgelte

• Staatliche Genehmigung über das bedarfsnotwendige Versorgungsniveau

• Eingreifen des Staates mit abgestuften Maßnahmen, sofern Umfang und Niveau der Krankenhausversorgung nachhaltig verletzt werden (vgl. Eichhorn 1995: 9).

Für das planwirtschaftliche Modell spricht die existentielle Absicherung der Krankenhäuser, allerdings ist dadurch deren Grad an Selbstbestimmung stark eingeschränkt. Durch die im marktwirtschaftlichen Steuerungssystem angewandten regionalgültigen Preise tragen die Krankenhäuser das existentielle Risiko selbst und fallen aus dem staatlichen Bestandsschutz heraus; der Grad der Selbstbestimmung ist jedoch höher als im vorangestellten Modell (vgl. Eichhorn 1995: 10).

Innerhalb der deutschen Krankenhausgesetzgebung wurde zunächst auf ein Mischsystem mit tendenzieller Ausrichtung auf das planwirtscha ftliche Modell abgestellt (ebd. 11).

1.3 Originäre staatliche Rahmenbedingungen der deutschen Krankenhausversorgung

Eichhorn nennt 1995 drei systemprägende Elemente der Ordnungspolitik der deutschen Krankenhausversorgung:

• staatliche Regionalplanung

• dualistische Finanzierung

• an krankenhausindividuellen Kosten orientierte Entgeltregelung (vgl. Eichhorn 1995: 21).

Die staatliche Angebotssteuerung zielt auf eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen ab. Krankenhäuser können nur bei nachgewiesenem Bedarf an Gesundheitsleistungen einen Versorgungsauftrag ¹ mit den Landesbehörden schließen. Über Krankenhauspläne wird die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung sichergestellt. Dort werden Standort, Fachabteilungen und Bettenzahl, Versorgungsstufen und besondere Aufgabenzuordnungen für Krankenhäuser festgelegt.

Investitionsprogramme geben den Bedarf an Fördermitteln an, die das Land zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung aufbringen will (vgl. Eichhorn 1995: 12). Die dualistische Finanzierungsform wurde auf diesem Hintergrund der Bedarfermittlung konzipiert, wodurch seither die Investitionsfinanzierung von den Ländern vorgenommen wird (vgl. Eichhorn 1995: 10). Die Betriebskosten (Personalkosten, Sachkosten, Instandhaltungskosten und Zinsen) der Krankenhäuser werden hingegen von den Leistungsträgern, den gesetzlichen und privaten Krankenkassen auf der Basis der ermittelten krankenhausindividuellen Kosten der Leistungserbringer finanziert (vgl. Eichhorn 1995 : 9ff). So wird durch eine prospektive Kalkulation mit den Krankenkassen ein Gesamtbudget vereinbart, mit dem alle allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten werden.

¹ stellt für die Krankenhäuser die Grundlage für die Bemessung der Kapazitäten von Diagnostik, Therapie, Pflege und Hotelversorgung dar. Er dient aus Sicht der Bedarfgerechtigkeit als Instrument zur Integration des einzelnen Krankenhausbetriebes in das regionale Krankenhausversorgungssystem (Eichhorn 1995: 10)

Aus diesen gesetzlichen Rahmenbedingungen gehen folgende Rechtsbeziehungen hervor.

1.4 Das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis

Versicherte haben als Nachfrager von Gesundheitsleistungen Anspruch auf Leistungen gegenüber den Leistungsträgern (Krankenkassen). Die

Leistungserbringer (Krankenhäuser) erbringen die Leistung gegenüber dem Versicherten. Sie werden vom Sozialleistungsträger zur Leistungserbringung verpflichtet und vergütet (vgl. Igl 2001: 3). Die Krankenkassen finanzieren sich durch die Beiträge ihrer Mitglieder. Durch die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen treffen die einzelnen Krankenkassen als Leistungsträger mit den Leistungsanbietern Vereinbarungen über Leistungsarten,- mengen undqualitäten durch die Pflegesatzverhandlung und rechnen die von den Kassenmitgliedern beanspruchten Leistungen mit den Anbietern ab (vgl. Schwartz 1997 : 30).

1.5 Zusammenfassung

In Punkt 1 wurde aufgezeigt, dass auf Grund der Besonderheit des Gutes Gesundheit die Krankenhausversorgung der Bevölkerung weder durch eine ausschließlich marktwirtschaftlich-, noch eine rein planwirtschaftlich ausgerichtete Rahmenkonzeption vonseiten des Staates in befriedigender Weise gelingen kann.

Die in Deutschland vorherrschende soziale Marktwirtschaft erfordert staatliche Reglementierungen, die eine ausschließliche Anwendung des Marktmechanismus nicht befürworten kann, da Schwächere innerhalb unserer Gesellschaft dadurch keinen Schutz hätten und existentiell bedroht wären.

Die gestiegenen Kosten des Gesundheitssystems in den letzten Jahre veranlassten den Gesetzgeber allerdings dazu, mehr marktwirtschaftliche Steuerungselemente in das Gesundheitswesen zu etablieren, um weitere Ausgabensteigerungen zu verhindern.

2 Veränderte staatliche Rahmenbedingungen der

Krankenhausfinanzierung

Durch die Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahre 1993 wurde auf eine Sofortbremsung der Ausgaben zur Stabilisierung der Kassenbeiträge abgezielt. Der Ausbau des Wettbewerbs sollte die Leistungserbringer von staatlicher Seite her zu effizientem Handeln bewegen (vgl. Blaudszun 2000: 17). Seither ist eine allmähliche Abkehr von planwirtschaftlichen Strukturen zu marktwirtschaftlichen Bedingungen in unserem Gesundheitssystems zu verzeichnen.

Auf diesem Hintergrund werden im folgendem die wesentlichen staatlichen Eingriffe am Beispiel der Krankenhausfinanzierung kurz skizziert. Das im Jahre 2003 in Kraft tretende DRG- Fallpauschalensystems trägt den Umstand Rechnung, dass dadurch konsequente Umsetzung des Wettbewerbsprinzips und somit ein deutliche Ausrichtung des Staates an marktwirtschaftlichen Steuerungsmodellen für die Krankenhausversorgung realisiert wird. Deshalb wird schließlich auf das neue Entgeltsystem näher eingegangen.

2.1 Die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzip

Durch das seit 1972 bestehende Selbstkostendeckungsprinzip wurden den Krankenhäusern alle erbrachten Leistungen retrospektiv über den tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesatz bis zur Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes erstattet. An dessen Stelle trat ein leistungsgerechter Pflegesatz, um den nicht auflösbaren Widerspruch zwischen Selbstkostendeckungsprinzip und positiven Anreizen zur wirtschaftlichen Ressourcenverwendung aufzulösen (vgl. Walzik: 1995: 24).

Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde wegen fehlender Anreizstrukturen und fehlenden Kostendrucks als nicht mehr geeignet angesehen, um eine wirtschaftliche Ressourcennutzung zu ermöglichen. Durch dessen Abschaffung entfiel der bisherige Anspruch eines Krankenhauses auf die Erstattung der