Vordiplomarbeit  von Dirk Franke  2

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   2

Abstract.   3

Vorwort................................................................................................................   4

1.  Einleitung.  5

2.  Untersuchungsgegenstand  6

3.  Forschungsstand.  6

3.1  Forschungsstand zum Stellenwert der pflegerischen Dokumentation.  6

3.2  Der Stellenwert des Pflegeprozesses in der Dokumentation  11

3.3  Analyse der Pflegedokumentation mittels Schlüsselbegriffen  16

4.  Gliederung des Pflegeprozesses.  19

5.  Methoden  21

5.1  Analyse der 10 Dokumentationssysteme anderer Intensivstationen.  25

5.2  Analyse des Dokumentationssystems der Intensivpflegestation von  

FRANKE   30

6.  Ergebnisse und abschließende Wertung  34

7.  Ausblick  36

Literaturverzeichnis   40

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Abstract

Eine korrekte Dokumentation des pflegerischen Handelns ist eine Grundvoraussetzung für eine sichere Pflege. Nicht nur als Dokumentationsinstrument der täglichen pflegerischen Arbeit wird die Dokumentation genutzt, sondern ebenso als Grundlage für die Kommunikation derjenigen, die sich um das Wohlergehen des Patienten kümmern und als Abrechnungsgrundlage. Somit hat die pflegerische Dokumentation auch den Anspruch der Qualitätssicherung.

Diese Bedeutung der Dokumentation kann nur durch eine hochwertige Art derselben erreicht werden. In den letzten Jahren hat es sich gezeigt, dass der Pflegeprozess, als eine Methode der Pflegeplanung, wissenschaftlichen Kriterien gerecht wird und deshalb bestens geeignet ist, als Grundlage für die pflegerische Dokumentation genutzt zu werden.

In einer einjährigen Studie auf einer interdisziplinären Intensivpflegestation in einem Krankenhaus der Regelversorgung hat der Autor das Dokumentationsverhalten der pflegerischen Mitarbeiter analysiert und festgestellt, dass die Dokumentation von Vitalparametern ausführlicher, als die der mehr pflegerisch relevanten Parameter vorgenommen wurde. In dieser Vordiplomarbeit wurde deshalb systematisch die Notwendigkeit des Dokumentierens am Pflegeprozess anhand von Literaturrecherchen herausgearbeitet. In einem nächsten Schritt wurde eine Methode gesucht und gefunden, mit der vorhandene Dokumentationssysteme auf die Verwendung des Pflegeprozesses untersucht wurden. Es stellte sich heraus, dass nur wenige der dem Autor zur Analyse vorliegenden Intensivdokumentationssysteme diesen Kriterien entsprachen. Das Dokumentationssystem der Intensivpflegestation (IPS) von FRANKE entsprach den Kriterien des Pflegeprozesses ebenfalls nicht. Am Schluss dieser Arbeit werden elektronische Systeme vorgestellt, die die Darstellung des Pflegeprozesses unterstützen und den oben dargestellten Ansprüchen der Qualitätssicherung, der Abrechnungsmöglichkeit, der wissenschaftlichen Analyse der vorliegenden Daten u.v.m. ermöglichen.

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Vorwort

Der Autor dieser Vordiplomarbeit hat im Vorfeld auf einer Intensivpflegestation ¹ mit Hilfe der Dokumentenanalyse das Dokumentationsverhalten von Pflegenden bei Neuzugängen untersucht. Er hat dabei festgestellt, dass vor allem die medizinischen Parameter wie Herzkreislauffunktion und Atemfunktion sehr häufig dokumentiert wurden; Pflegeparameter wie zum Beispiel der Hautzustand, Mobilität und Schlafgewohnheiten der Patienten aber zu einem sehr geringen Maße. Bei den zu Beginn der Analyse gestellten Fragen an die Mitarbeiter, ob sie mit dem Dokumentationssystem zufrieden seien, war der größte Teil der Mitarbeiter der Meinung, dass eine Modifikation sinnvoll wäre. Deshalb verfolgt der Autor in dieser Vordiplomarbeit das Ziel, den Pflegeprozess durch die Pflegedokumentation darzustellen, um sowohl die Qualität der pflegerischen Arbeit mit/an dem Patienten zu erhöhen als auch ein Organisationsinstrument vorweisen zu können, das der individuellen Patientenversorgung zugute kommt.

Es bleibt zu hoffen, dass die Ergebnisse dieser systematischen Darstellung in der Praxis Anwendung finden und nicht durch traditionsbegründetes Festhalten an altbewährten Handlungen und Ritualen ignoriert werden.

Der Autor möchte an dieser Stelle den Pflegenden der Intensivstation danken, die die Dokumentationsanalyse erst ermöglicht haben. Ebenso gilt der Dank den vielen Intensivstationen, die ihre Dokumentationsbögen zur Analyse für diese Vordiplomarbeit zur Verfügung gestellt haben.

¹ Der Krankenhausvorstand hat dem Autor untersagt, das Haus namentlich zu nennen, weshalb in dieser Vordiplomarbeit stets von der „Intensivpflegestation von FRANKE“ gesprochen wird.

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1. Einleitung

Die Dokumentation der Pflege ist wichtig, sowohl um als Organisationsinstrument, als auch als Kommunikationsinstrument, Koordinationsinstrument, Leistungsbeweis und als Grundlage für den Pflegeprozess zu dienen (vgl. GORDON 2001, GOTT-SCHALK 2000). Der Pflegeprozess ist eine Methode der Pflegeplanung. Er ist ein Phasenmodell des systematischen, zielbezogenen Pflegehandelns. Das pflegerische Handeln wird hierdurch in Sequenzen geordnet, die auf den individuellen Patienten, seine Familie und andere Personen des sozialen Umfeldes des Patienten bezogen sind. Eine Pflege anhand des Pflegeprozesses folgt wissenschaftlichen Erklärungen und Reflexionen. Durch ungenaue, unvollständige oder fehlerhafte Dokumentation kann die momentane Pflege weder zielgerichtet noch patientenadaptiert durchgeführt werden. Erfahrungsbezogene Regeln und Routinen sowie operatives, intuitives Handeln werden systematisch durch Reflexion überprüft. Der Pflegeprozess fördert daher ein methodisches Vorgehen in der Pflege (vgl. GORDON 2001, GOR-DON/BARTHOLOMEYCZIK 2001, KÖNIG 2002).

Durch eine Analyse des Dokumentationsverhaltens von Pflegenden auf einer Intensivpflegestation der Regelversorgung konnte dargestellt werden (FRANKE 2002), dass die pflegerischen Beobachtungsparameter bei der Erstellung der Pflegedokumentation bei neu aufgenommenen Patienten in der ersten Schicht, unzureichend dargestellt wurden, im Gegensatz zu der Dokumentation vitaler Parameter. Im Rahmen dieser Vordiplomarbeit soll die, auf dieser Intensivpflegestation vorhandene Dokumentation, auf Ansätze bezüglich des Pflegeprozesses untersucht werden, da hierdurch die Qualität der pflegerischen Versorgung nachweislich steigt, und weiterhin darauf, ob es an notwendigen Ansatzpunkten, um den Pflegeprozess dokumentieren zu können, fehlt. Da die untersuchte Intensivpflegestation hochfrequentiert bezüglich des Patientendurchlaufs ist, soll die Notwendigkeit der Dokumentation am Pflegeprozess untersucht werden. Da die Qualität der Versorgung der Patienten nach einer Verlegung von der Intensivpflegestation auf die peripheren Stationen auch von der Kontinuität des Pflegeprozesses abhängig ist, sollen Dokumentationsmöglichkei- ten untersucht werden, die einem solchen Anspruch gerecht werden können.

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2. Untersuchungsgegenstand

FRANKE (2002) analysierte auf einer interdisziplinären Intensivpflegestation das Dokumentationsverhalten pflegerischer Mitarbeiter in der ersten Schicht, die einen neu aufgenommenen Patienten versorgten. Er analysierte die Erstdokumentation aller pflegerischen Mitarbeiter, indem er sie in drei Kategorien eingruppierte. Er verglich das Dokumentationsverhalten von Pflegenden, die kürzer als 1,5 Jahre auf der Intensivpflegestation waren und keine Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ absolviert hatten (Kategorie 1) mit Pflegenden, die länger als 1,5 Jahre auf der Intensivpflegestation waren und ebenfalls keine Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ absolviert hatten (Kategorie 2) und mit Pflegenden, die länger als 1,5 Jahre auf einer Intensivpflegestation waren und die Fachweiterbildung abgeschlossen hatten (Kategorie 3).

Er konnte klar darstellen, dass das Dokumentationsverhalten von der Qualifikation der Pflegenden abhängt. Mitarbeiter der Kategorie 1 und 3 dokumentierten ausführlicher, als die der Kategorie 2, was ihn schlussfolgern ließ: Das Bewusstsein für die Wichtigkeit der Dokumentation scheint noch in den Köpfen der „frisch Examinierten“ Pflegenden verankert zu sein und im Laufe der Jahre des pflegerischen Alltags verloren zu gehen. Bemerkenswert ist allerdings, dass sich dieses Bewusstsein auch bei den langjährig Pflegenden der Kategorie 3 zeigt, obwohl diese die Fachweiterbildung schon vor bis zu 12 Jahren beendet haben (FRANKE: 17 - 18).

Das Aneignen fachlicher Kompetenzen, wie es beim Durchlaufen von Pflege- oder Fachkrankenpflegeschulen der Fall ist, wirkt sich also positiv auf das Dokumentationsverhalten aus (vgl. FRANKE: 18).

3. Forschungsstand

3.1 Forschungsstand zum Stellenwert der pflegerischen Dokumentation

REINHARD (1998: 28) beschreibt in ihrer Arbeit über die Grundsätze der manuellen Pflegedokumentation die Notwendigkeit der Pflegedokumentation an sich. Die pfle- gerische Dokumentation ist Bestandteil der für jeden Patienten pflichtweise geführ-

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ten Krankenakte. Die „Krankenakte hat drei voneinander zu unterscheidende Be-standteile:

• Arztdokumentation

• Pflegedokumentation

• Leistungsstellendokumentation

Die pflegerische Dokumentation ist der jüngste Bestandteil der Krankenakte“ (REINHARD: 28). Laut Pflegeversicherungsgesetz § 80 haben die Pflegeeinrichtungen auf Verlangen die Prüfung der Qualität ihrer Leistungen zu ermöglichen (vgl. REINHARD a.a.O.). Dokumentierte Informationen sind für alle für die Behandlung des Patienten Verantwortlichen zugänglich und handlungsweisend, so KLAPPER et al., weshalb sie einen zentralen Stellenwert in der Funktion als Organisationsinstrument bei der Patientenversorgung haben (vgl. KLAPPER 2001: 388). Nach FIECHTER/MEIER (vgl. 1981: 377 ff) stellt der Pflegebericht zwei große An-forderungen:

1. Beurteilung der Pflege: Dokumentation ist Beurteilungsgrundlage für Pflegende und Ärzte, um mögliche Fort- und Rückschritte der Patienten zu erfassen, was wiederum eine Anpassung der Pflegeintervention notwendig werden lässt.

2. Informationssammlung: ohne Wertung eintragen

REINHARD (1998) stellt fest, dass das Dokumentationssystem jederzeit einen aktuellen Überblick über den Behandlungs- und Pflegezustand des Patienten darstellt. Das Dokumentationssystem ist der zentrale Informationsträger. Wichtige medizinische und pflegerische Informationen werden nicht mehr nur mündlich weitergeleitet. Fehlerquellen, wie Hörfehler bei Übergaben, Übertragungsfehler und Abschreibefehler werden beim Gebrauch einer Dokumentation am Patienten vermieden (vgl. REINHARD: 30).

KÖNIG (2002) fordert für das Pflegemanagement, dass es der Verpflichtung zur Pflegedokumentation und der Sicherstellung einer zielgerechten und geplanten Pflege nachkommt. Darüber hinaus muss die Qualität der Pflege gesichert und geprüft werden. „Sowohl gegenüber den Kostenträgern, als auch gegenüber dem eigenen Krankenhausträger gewinnt der Nachweis von Leistungen an Bedeutung“ (KÖ-NIG:1). MARTIN (1999: 345) misst der Pflegedokumentation eine neue Bedeutung bei. Die gegenwärtige Betonung der Aufzeichnung dient der Qualität der Pflege als Beweis des Pflegeergebnisses. Eine strukturierte Dokumentation dient nicht nur der

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Qualität der Pflege, sondern leistet auch einen Beitrag zur Professionalisierung der Pflege. „Wenn Pflegedokumentation nicht in einem umfassenden, detaillierten Maße vorgenommen wird, würde die professionelle Praxis geschädigt und Fragen offen bleiben ² “ (vgl. MARTIN et al.: 351).

Es gibt aber auch kritische Stimmen zur Verwissenschaftlichung pflegerischen Handelns. SEXL (2001) stellt das rationale Aussagewissen der Wissenschaft dem Erfahrungswissen der Pflege gegenüber:

Die zunehmende Orientierung der Pflege an den Standards der Wissenschaft (Objektivität, Formulierung, Standardisierung und Quantifizierung des berufsspezifischen Erfahrungswissens) ist nicht nur positiv zu sehen, sondern wirft die Frage auf, ob wesentliche Teile beruflicher Erfahrung durch diesen Prozess überhaupt adäquat erfasst werden können, oder ob diese Teile nicht vielmehr notwendigerweise implizit bleiben müssen (SEXL: 85).

SEXL stellt die Frage, ob wichtige Teile des pflegerischen Erfahrungswissens nicht eher einer ästhetisch strukturierten Sprache bedürfen: Viele Teile praktischer Erfahrung sind schwer - wenn überhauptquantifizierbar oder standardisierbar, einige möglicherweise nicht einmal formulierbar. Erfahrungswissen ist eine Wissenschaftsform mit unscharfen Rändern, oft nur der Intuition zugänglich, für Laien und für Außenstehende - Personen, die nicht oder nur ungenügend in den situativen Kontext involviert sind - schwer nachvollziehbar. Daher stellt sich die Frage, ob diese Tendenz der Herausbildung streng wissenschaftlicher Kriterien innerhalb der Pflege sinnvoll und überhaupt durchführbar ist (SEXL: 86).

SEXL bemerkt, dass sich die Wissenschaft der Suche nach wahren Aussagen verpflichtet hat, wobei nach objektiven Verfahren und Beschreibungskriterien gesucht wird, anhand derer der Wahrheitsgehalt von Aussagen überprüft werden kann. „Gewisse Regeln des kulturellen Handelns geben uns vor, wie die Konstruktion der Wirklichkeit vor sich zu gehen hat“ (vgl. SEXL: 87). Er stellt die Frage, nach welchen Kriterien Entscheidungen getroffen werden und wie der Enscheidungsfindungsprozess aussieht. Weiterhin beschreibt er Standards der Wissenschaft, die garantieren sollen, dass die Aussagen, die wir über die Wirklichkeit tätigen, wahr sind und uns einen angemessenen Umgang mit der Wirklichkeit erlauben. Zu ihnen gehören: − Objektivierbarkeit − Formulierbarkeit

² Übersetzung durch den Autor