Vorwort

Für die Übertragung dieses Themas und die Betreuung bei der Bearbeitung bedanke ich mich an dieser Stelle bei Herrn Prof. Dr. Manfred Erbsland und bei Herrn Prof. Dr. Heinrich Hanika.

Mit dem Abschluss meiner Diplomarbeit geht für mich eine sehr lehrreiche Zeit an der Fachhochschule Ludwigshafen am Rhein zu Ende.

Neben der hervorragenden Unterstützung seitens der Studiengangleitung GiP sowie ausnahmslos aller lehrenden Professoren und Dozenten, die ihre Betreuung nie in irgendeiner Weise 'rationiert' haben, möchte ich mich insbesondere bei meinen Freunden und Kollegen bedanken. Ihre Diskussionsbereitschaft, ehrliche Kritik und ihre wertvollen Anregungen haben zum Gelingen meiner Diplomarbeit beigetragen.

Ludwigshafen am Rhein, den 26.05.2010

Andreas Bäcker

Inhaltsverzeichnis

  III  

  Inhaltsverzeichnis  

  VORWORT  II

  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS  V

  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  VI

1  EINLEITUNG  1

2  GESUNDHEIT UNTER KNAPPHEITSBEDINGUNGEN  4

2.1  DAS GUT GESUNDHEIT UND SEINE BESONDERHEITEN  4

2.2  MITTELKNAPPHEIT IM GESUNDHEITSWESEN  6

2.2.1  Entstehung von Mittelknappheit  7

2.2.2  Umgang mit Mittelknappheit  11

3  BEGRIFFSBESTIMMUNG UND ABGRENZUNG  13

3.1  RATIONALISIERUNG  13

3.2  PRIORISIERUNG  14

3.3  RATIONIERUNG  17

3.3.1  Rationierung im weiteren Sinne  17

3.3.2  Rationierung im engeren Sinne  18

3.3.3  Arbeitsdefinition von Rationierung  19

4  RATIONIERUNG IM GESUNDHEITSWESEN.  23

4.1  DAS VIER-EBENE-NMODELL NACH ENGELHARDT  23

4.2  RATIONIERUNGSFORMEN  27

4.2.1  Harte und weiche Rationierung  27

4.2.2  Explizite und implizite Rationierung  29

4.3  RATIONIERUNGSKRITERIEN  32

4.3.1  Zumutbarkeit  33

4.3.2  Verhalten der Versicherten  35

4.3.3  Maximierung des gesellschaftlichen Nutzens  39

4.3.4  Gleichheit  47

4  3 5 Lebensalter  49

Inhaltsverzeichnis

  IV  

5  PRIORISIERUNG IM GESUNDHEITSWESEN.  53

5.1  BEGRIFFLICHE NUTZUNG  53

5.2  INTERNATIONALE BEISPIELE  54

5.2.1  Norwegen  54

5.2.2  Schweden  57

5.2.3  Niederlande  59

5.2.4  Großbritannien  62

5.2.5  US-Bundesstaat Oregon  65

6  RECHTLICHE ASPEKTE  67

6.1  VERFASSUNGSRECHTLICHE MAßSTÄBE  67

6.2  GESETZLICHE RAHMENBEDINGUNGEN DER GKV  70

7  FAZIT  76

  LITERATURVERZEICHNIS  82

Abkürzungsverzeichnis AGG Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz BVerfG Bundesverfassungsgericht BVerfGE Bundesverfassungsgerichtsentscheidung DRG Diagnosis Related Group EDV Elektronische Datenverarbeitung G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

GG Grundgesetz GiP Gesundheitsökonomie im Praxisverbund GKV Gesetzliche Krankenversicherung HTA Health Technology Assessment i.d.R. in der Regel i.H.v. in Höhe von i.V.m. in Verbindung mit IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

IT Informationstechnologie NHS National Health Service NICE National Institute of Clinical Excellence OHP Oregon Health Plan OHSC Oregon Health Service Commission QALY Quality adjusted Life Year SGB Sozialgesetzbuch VerfO Verfahrensordnung WHO World Health Organisation ZEKO Zentrale Ethikkommission

  Abbildungsverzeichnis  

  VI  

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: Das Vier-Ebenen-Modell nach Engelhardt  

  Abbildung 2: Erscheinungsformen implizierter Rationierung  

  Abbildung 3: Priorisierungsgruppen in Norwegen I  

  Abbildung 4: Priorisierungsgruppen in Norwegen II.  

  Abbildung 5: Prinzipen der Priorisierung in Schweden  

  Abbildung 6: Priorisierungsgruppen in Schweden  

  Abbildung 7: Grundprinzipien der Priorisierung in den Niederlanden  

  Abbildung 8: Auswahlkriterien zur Konkretisierung eines Grundleistungskatalogs  

in  den Niederlanden (Dunning Trichter)  

  Abbildung 9: Tätigkeitsgebiete des NICE  

  Abbildung 10: Leistungskategorien des NHS  

  Abbildung 11: Priorisierungskriterien im US-Bundesstaat Oregon  

  Abbildung 12: Priorisierte Diagnose-Behandlungskombinationen im  

  US-Bundesstaat Oregon  

1 Einleitung

Rationierung und Priorisierung stehen im Fokus der aktuellen Diskussion um Mittelknappheit im deutschen Gesundheitswesen. Alle Beteiligten stehen vor einer schweren Aufgabe, denn angesichts der zunehmenden Mittelknappheit im Gesundheitswesen gilt es die im internationalen Vergleich auch heute immer noch leistungsstarke deutsche Gesundheitsversorgung nachhaltig und flächendeckend sicherzustellen. Die Begrenztheit von Ressourcen im Gesundheitswesen bedingt jedoch die Notwendigkeit zu einer optimalen Verteilung der knappen Mittel. Problemlösungsstrategien wie 'Rationalisierung', 'Priorisierung' und 'Rationierung' kennzeichnen diesbezüglich die Diskussion.

Erschwert wird diese Diskussion jedoch durch die negative Wortbesetzung des Begriffs der Rationierung, weil sie z.B. an Krisenzeiten und Notstände erinnert. Sind Güter und Dienstleistungen auf einem Markt sehr knapp oder nur beschränkt verfügbar und resultiert aus dieser Angebotsverknappung ein so hoher Preis, dass sich der Großteil der Bevölkerung diese Güter und Dienstleistungen nicht leisten kann, kann staatlicherseits interveniert wer- ¹ den und die Zuteilung von 'Notrationen' erfolgen.

Derartige negative Assoziationen mit dem Begriff der Rationierung mögen auch der Grund für eine in Deutschland bisher eher zurückhaltende Diskussion auf gesamtgesellschaftlicher Ebene sein. Möglicherweise wird auch deshalb die Diskussion in anderen Ländern teilweise unter dem Leitbegriff der Priorisierung geführt.

Unabhängig von der jeweiligen Begriffsauffassung kann jedoch nicht geleugnet werden, dass bei weiter steigendem Bedarf und gleichzeitig knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen eine Begrenzung des medizinisch Machbaren bzw. des solidarisch Finanzierbaren erfolgen muss. Die demographische Entwicklung in Interaktion mit der medizinisch-technischen Entwicklung bedingen unweigerlich, dass die GKV in Zukunft nicht für jeden Versicherten alles medizinisch Machbare finanzieren kann. Statt diese unangenehme Tatsache zu verdrängen oder sie gar zu tabuisieren, sollte eine breite, öffentliche Diskussion stattfinden, „da das Problem in der einen oder anderen Weise

¹ Vgl. Zweifel, 2002, S. 77.

² durch die Institutionen des Gesundheitswesens ohnehin 'gelöst' wird“ - bzw. gelöst werden muss.

Die vorliegende Diplomarbeit soll einerseits einen Beitrag zu dieser unabwendbar notwendigen Diskussion leisten und andererseits einige Kriterien aufzeigen und analysieren, auf Grundlage derer Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen fußen könnten. Jedoch muss zu Beginn dieser Arbeit zunächst festgestellt werden, dass eine Mittelknappheit im Gesundheitswesen konstatiert werden kann, die den zentralen Ausgangspunkt von Rationierungsdiskussionen darstellt. Deren Begründung, die Entstehung und der Umgang mit der Mittelknappheit im Gesundheitswesen sind deshalb Inhalt des Kapitels 2. Das dritte Kapitel beinhaltet eine grundlegende Bestimmung und Abgrenzung der Begriffe 'Rationalisierung', 'Priorisierung' und 'Rationierung' als Problemlösungsstrategien im Zusammenhang mit der Mittelknappheit im Gesundheitswesen. Diese Bestimmung und Abgrenzung ist für den weiteren Verlauf der Arbeit von zentraler Bedeutung: Mitunter ähneln sich die Begriffe und gehen ggf. sogar ineinander über, ihre Grenzen sind also uneindeutig und fließend und es kann daher nicht immer exakt bestimmt werden, was die Begriffe unterscheidet und wie sie ggf. zusammenhängen.

Kapitel 3 schließt mit der Vorstellung der für diese Diplomarbeit gewählten Arbeitsdefinition von Rationierung und ihrer Begründung ab. Es existieren zahlreiche andere plausible Definitionen. Deshalb möchte ich an dieser Stelle auf mein persönliches Werturteil hinsichtlich der Einung dieser und anderer von mir favorisierten Definitionen hinweisen. Das Kapitel 4 bildet den Hauptteil der vorliegenden Diplomarbeit. Zunächst erfolgt eine systematische Darstellung der Struktur von Rationierungsentscheidungen mit Hilfe eines Ebenen-Modells nach Engelhardt. Der anschließenden Erläuterung von Rationierungsformen und ihrer Einordnung im Modell folgt die Vorstellung einiger Rationierungskriterien, auf denen Verteilungsentscheidungen im Gesundheitswesen beruhen können. Diese Kriterien sind zwar äußerst vielfältig, bieten aber Entscheidungshilfen zur Entscheidungsfindung, weshalb ich diesem Abschnitt in meiner Diplomarbeit auch eine Priorität eingeräumt habe.

² Breyer/ Kliemt, 1994, S. 131.

Dieser Abschnitt nimmt auch Bezug auf ethische Aspekte, da ethische Grundhaltungen die Legitimierung der dargestellten Rationierungskriterien maßgeblich beeinflussen und bei der Diskussion um Mittelknappheit im Gesundheitswesen unverzichtbar sind. Wie mit derlei Fakten - die Mittelknappheit im Gesundheitswesen betreffend - im Ausland konkret umgegangen wird, veranschaulichen die Beispiele in Kapitel 5 zur Priorisierung im Gesundheitswesen aus Norwegen, Schweden, den Niederlanden, Großbritannien und dem

US-Bundesstaat Oregon (vgl. Abschnitt 5.2). Zuvor aber möchte ich mit Bezug auf Kapitel 3 den Blick auf die in anderen Ländern übliche begriffliche Nutzung von Priorisierung statt Rationierung richten. (vgl. Abschnitt 5.1).

Das Kapitel 6 beleuchtet schließlich rechtliche Aspekte, die für Rationierungsentscheidungen in Deutschland relevant sind. Neben einigen allgemeinen verfassungsrechtlichen Maßstäben wird Bezug genommen auf die rechtlichen und teilweise historischen Grundlagen der GKV, woraus folgt, dass der Rationierungsmodus in der GKV überwiegend impliziten Steuerungsmechanismen zugrunde liegt.

Diese Tatsache ist wiederum für einen offenen Diskurs schädlich. Für eine öffentliche Auseinandersetzung auf der Ebene der Gesellschaft und auf der der Politik ist eine offene und explizite Vorgehensweise bei Verteilungsentscheidungen im Gesundheitswesen unabdingbar.

Professor Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, weist schon seit einigen Jahren auf diese Notwendigkeit hin, so auch in seiner Grundsatzrede auf dem 113. Deutschen Ärztetag in Dresden im Mai dieses Jahres: „Wir können unsere Zukunft nur menschenwürdig gestalten, wenn wir uns zurückbesinnen auf den Menschen als soziales Wesen. Wir brauchen endlich ein neues Signal aus der ³ Mitte der Gesellschaft. Wir brauchen einen Sozialpakt für die Zukunft.“

³ Vgl. Ausschnitte der Grundsatzrede anlässlich des 113. Deutschen Ärztetages in Dresden vom 11. bis

14. Mai 2010, http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.6578.6579, Abruf am 18.05.2010.

2 Gesundheit unter Knappheitsbedingungen

2.1 Das Gut Gesundheit und seine Besonderheiten

Gesundheit ist bis heute nicht eindeutig definiert. Neben der weiten Auslegung des Begriffs der Gesundheit gemäß der WHO, die hierunter einen „Zustand vollständigen physischen, ⁴ psychischen und sozialen Wohlbefindens“ versteht, bestehen zahlreiche andere Begriffsauffassungen. Abgesehen von verschiedenen Stärken und Schwächen einzelner Definitionen will ich mich im Rahmen dieser Arbeit auf das Verständnis von Gesundheit gemäß ⁵ Daniels beziehen. Für ihn ist Gesundheit die „Abwesenheit von Krankheit.“ Gleichwohl

sieht auch Daniels bei dieser Definition das Problem, dass auch der Begriff 'Krankheit' wieder weit ausgelegt werden kann. Die Entwicklung im Gesundheitswesen mit zunehmend mehr sozial oder psychologisch bestimmten Zuständen, welche als Krankheit angesehen werden, erschwert oft eine eindeutige Beschreibung des Zustands der völligen Gesundheit. In der Ökonomie versteht man unter einem Gut ein Mittel zur Bedürfnisbefriedigung. Gesundheit kann in diesem Sinne als Gut verstanden werden. Allerdings kommen dem Gut Gesundheit hierbei einige Besonderheiten zu. Oberender meint sogar: „Gesundheit ist un- ⁶ ser höchstes Gut“ oder Ziniel: „Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles ⁷ nichts.“ Der Gesundheit wird demnach ein hohes normatives Gewicht in unserer Gesellschaft beigemessen.

Ein wichtiger Unterschied zu normalen Gütern besteht insofern, als Gesundheit nicht handelbar ist oder getauscht werden kann. Gesundheit kann demnach kein eigenständiger Marktwert zugeordnet werden. Wenn also von 'höchstem Gut' die Rede ist, soll hierbei von einer wirtschaftlichen Begriffsauffassung abstrahiert und lediglich dem normativen Gewicht ⁸ von Gesundheit Ausdruck verliehen werden.

An dieser Stelle sei erwähnt, dass aus wirtschaftlicher Sicht eine Knappheit an Gesundheit als solches nicht entstehen kann, da Gesundheit per se kein handelbares Gut ist. Allenfalls besteht die Möglichkeit, und dies erscheint durchaus realistisch, dass eine Knappheit an

⁴ WHO, 1946, S. 100.

⁵ Daniels, 1981, S. 155.

⁶ Oberender, 1998, S. 13.

⁷ Ziniel, 2008, S. 227.

⁸ Vgl. Kamm, 2008, S. 8.

Gesundheitsgütern vorliegt (z.B. knappe Zahl an Intensivbetten im Krankenhaus oder ⁹ Mangel an Hausärzten in ländlichen Regionen).

Darüber hinaus unterscheidet sich Gesundheit als konditionales bzw. transzendentales Gut von materiellen Gütern: Gesundheit hat eine spezielle Bedeutung für die Erfüllung von Lebensplänen und ihr wohnt somit eine Art 'Ermöglichungscharakter' inne. Der Ermöglichungscharakter beschreibt, dass nur gesunde Menschen „ihre Lebensprojekte überhaupt ¹⁰ mit einer Aussicht auf Minimalerfolg angehen, verfolgen und ausbauen können.“ Aufgrund dieser fundamentalen Bedeutung benennt Kersting Gesundheit auch analog zu Frieden, Freiheit oder Sicherheit, aber im Gegensatz bspw. zu Autos oder Handys als transzendentales bzw. konditionales Gut. Bei Mangel an Gesundheit kann sich das Individuum also ebenso wenig ungehindert frei entfalten wie bei einem Entzug der Freiheit. Solange das Individuum oder auch die Gesellschaft als Ganze (was freilich ziemlich unwahrscheinlich ist) frei von Gebrechen oder Krankheit ist, also das „normale Funktionieren des Körpers gewährleistet ist, wird dem Gesundheitszustand keine Beachtung geschenkt; ¹¹ eine charakteristische Eigenschaft transzendentaler Güter.“ Sofern das Individuum oder

die Gesellschaft aber erkrankt, und es somit am konditionalen bzw. transzendentalen Gut Gesundheit fehlt, kann es u. U. zu einem dringlichen Bedarf nach medizinischer Versorgung kommen. Gesundheitsgüter haben deshalb einen 'Optionsgutcharakter', der sich zum Beispiel in Vorhaltekapazitäten von Krankenhäusern ausdrückt. Problematisch daran ist, dass die notwendigen Kapazitäten zur medizinischen Versorgung gerade in den schwerwiegenden Fällen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, nicht ad hoc und vor allem nicht durch den Einzelnen selbst bereitgestellt werden können. Den finanziellen Aufwand zur kurzfristigen Beschaffung medizinischer und technischer Ausstattung eines modernen Krankenhauses könnte ein Einzelner selbst niemals leisten, von Ausnahmen abgesehen. Daher wird für den Bedarfsfall nicht zuletzt eine kostspielige medizinische und technische Infrastruktur für die Bevölkerung vorgehalten. Deshalb kann man im wirtschaftlichen Sinn auch vom Optionsgutcharakter medizinischer Leis-

⁹ Vgl.

¹⁰ Kersting, 2000, S. 477.

¹¹ Kamm, 2008, S. 10.

tungen sprechen. Es besteht Reservekapazität, weil bereits die Existenz des Gutes dem ¹² Konsumenten Nutzen stiftet.

Oftmals hat das Gut Gesundheit jedoch auch Kollektivguteigenschaften, wenn es Optionsgutcharakter besitzt. „Charakteristisch für Kollektivgüter ist, dass ihre Bereitstellung am ¹³ Markt nicht zu einer pareto-optimalen Allokation der Ressourcen führt.“ Man spricht in diesem Fall auch von Marktversagen.

Als Alternative und/oder Ergänzung zur Allokation von Gesundheitsgütern und Gesundheitsdienstleistungen über den Markt existieren staatlich administrierte oder Bismarcksche Gesundheitsversorgungsmodelle. Die meisten westlichen Demokratien überlassen in überwiegender Mehrheit die Allokation von Gesundheitsgütern nicht gänzlich den Marktkräften und ergänzen diese zumindest oft um Komponenten öffentlicher Versorgung. In manchen Ländern wird der Marktmechanismus auch komplett durch ein staatliches System ersetzt.

In dieser Arbeit wird immer von einem Gesundheitssystem ausgegangen, in dem die Allokation der Ressourcen nicht oder zumindest nicht ausschließlich über den Marktmechanismus erfolgt. Dies kann damit begründet werden, dass die Arbeitsdefinition von Rationierung in dieser Arbeit eine staatliche Bereitstellung bzw. zumindest teilstaatliche Bereitstellung im Sinne der engeren Definition von Rationierung vorsieht (vgl. Punkt 3.3.2). 2.2 Mittelknappheit im Gesundheitswesen

Ausgangpunkt von Debatten rund um Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen bilden die nur begrenzt zur Verfügung stehenden Mittel für medizinische Versorgung in jeder Volkswirtschaft der Welt. „Ressourcen für die Gesundheitsversorgung waren und sind [schon] immer knapp, weil Gesundheit mit anderen wünschenswerten sozialen Gütern wie ¹⁴ Bildung oder persönlicher Sicherheit um finanzielle Mittel konkurrieren muss.“ Demzufolge

kann ein Euro, der zusätzlich in die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung investiert wird, nicht für andere wichtige soziale Güter zur Verfügung stehen. Dies gilt auch bei solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgungssystemen wie dem unsrigen in Deutschland: „Ausgehend von schwerwiegenden Finanzierungsproblemen und angesichts einer zuneh- ¹² Vgl.Breyer, 1994, S. 139.

¹³ Kamm, 2008, S. 10.

¹⁴ Brook, 2006, S. 183.

menden Skepsis gegenüber der Autonomie medizinischer Entscheidungen wird seit einigen Jahren Rationierung [und Priorisierung] von knappen medizinischen Gütern und ¹⁵ Dienstleistungen thematisiert.“

Ein weiteres Merkmal der Mittelknappheit im Gesundheitswesen ist die 'Nichtstillbarkeit' der Nachfrage nach medizinischen Gütern und Dienstleistungen, die durch eine Übernachfrage am Markt charakterisiert ist. Der herrschende Marktpreis führt nicht zu einem Ausgleich von Angebot und Nachfrage (Marktungleichgewicht). Der Staat greift als Rationierungsinstitution mit dem Ergebnis ein, dass der Markpreis dann typischerweise unter dem markträu- ¹⁶ menden Gleichgewichtspreis liegt.

Gemäß diesem Verständnis sind Gesundheitsgüter also dem Grunde nach knapp. Diese der Gesundheitsversorgung beigemessenen knappen Mittel müssen wiederum begrenzt auf unterschiedliche Segmente und Teilbereiche des Gesundheitswesens verteilt werden.

2.2.1 Entstehung von Mittelknappheit

Die Mittelknappheit im Gesundheitswesen ist systemimmanent wie vielfältig. Im Rahmen des nachfolgenden Abschnitts sollen einige der Ursachen von Mittelknappheit beleuchtet werden.

Laut Taupitz lässt sich die Entstehung der Mittelknappheit auf zwei Wegen deuten: Zum einen sei Mittelknappheit „als Resultat politischer Entscheidungen zu verstehen, nach denen die Entscheidungsträger nicht gewillt sind, das Gesundheitssystem so großzügig mit ¹⁷ finanziellen Mitteln auszustatten, dass Mittelknappheit vermieden werden kann.“ Er betont, „dass dies prinzipiell möglich sei, eine vollkommene Vermeidung von Knappheit jedoch kaum wünschenswert wäre, da niemand ernsthaft auf die Idee käme, das gesamte Bruttosozialprodukt eines Landes ausschließlich für das … Gesundheitswesen zu reservie- ¹⁸ ren.“

Andererseits geht Taupitz in dieser Frage von einer 'strukturellen Unersättlichkeit' des Gesundheitssystems aus, was ihn vermuten lässt, dass selbst bei der Zuweisung eines deutlich höheren Anteils für die Gesundheitsversorgung immer neue finanzielle Bedürfnisse

¹⁵ Ziniel, 2008, S. 217.

¹⁶ Vgl. http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/rationierung.html, Abruf am 07.04.2010.

¹⁷ Taupitz, 1998, S. 89.

¹⁸ Taupitz, 1998, S. 89.

entstehen könnten. Als Beispiel fügt er die steigende Forschungstätigkeit an und die hie- ¹⁹ raus resultierende Forderung nach besserer finanzieller Ausstattung. Kamm schließt aus den Sichtweisen Taupitz’, dass die Entscheidung der Gesundheitsversorgung nur begrenzt Ressourcen zu gewähren, mit dem „Gesetz des abnehmenden Grenznutzens erklärt werden kann, dass auch als ‘Erstes Gossensches Gesetz’ bekannt ²⁰ ist. Demnach „steigt mit kontinuierlich zunehmenden Gesundheitsausgaben der aus einer eingesetzten Geldeinheit resultierende Nutzen ab einer gewissen Ausgabenhöhe in immer ²¹ geringerem Maße. Letztlich tendiert der Nutzenzuwachs gegen Null.“ „Eine Geldeinheit

kann deshalb u. U. in einem anderen Bereich sehr viel nutzenbringender eingesetzt werden, sowohl hinsichtlich der Erfüllung anderer staatlicher Aufgaben als auch in Bezug auf ²² die Verbesserung des Gesundheitszustandes in der Bevölkerung“ Fehlanreize des Gesundheitswesens aufgrund der Fokussierung von Krankheit statt auf Gesundheit konstatiert auch Wodarg. Konkurrierende Mittel könnten beispielsweise stärker in den Sektor Prävention fließen, und dort auf lange Sicht ggf. größeren Nutzen stiften als in einer alternativen Verwendung. Gleichsam versprechen Bildungsinvestitionen eine gesellschaftliche Nutzenmaximierung, die ggf. in Konkurrenz zu staatlichen Gesundheitszielen stehen.

„Die meisten Akteure unseres „Wachstumsmarktes Gesundheit“ verdienen ihr Geld mit ²³ dem Leid, der Angst vor Leid oder dem Mitleid des Zahlungskräftigeren.“ Er betont damit

den dominierenden Fokus auf Krankheit in unserm Gesundheitswesen. Es wird überwiegend für Krankheit und nicht Gesundheit gezahlt. Wären die Akteure im Gesundheitswesen dazu angehalten ihre Konzentration auf die Vermeidung von Krankheit und Leid - also Prävention - zu richten, wären damit gleichzeitig auch andere Anreize verbunden. Dann würde jede Arznei und jedes medizinische Heil- und Hilfsmittel zunächst als vermeidbare Ausgabe angesehen. Ein solch grundlegendes Umdenken und die Fokussierung auf Gesundheit im Gesundheitswesen sowie wirksame Prävention wären jedoch für die meisten ²⁴ derzeitigen Anbieter von Gesundheitsleistungen ruinös. Ein Ansatz der einem solchen

Umdenken jedoch schon recht nahe kommt, wird in Fachkreisen unter Begriff 'Pay-for- ¹⁹ Vgl.Kamm, 2008, S. 12.

²⁰ Vgl. Kersting, 2000, S. 51f.

²¹ Kamm, 2008, S. 12.

²² Krämer, 1989, S. 83.

²³ Wodarg, 2010, S. 100.

²⁴ Vgl. Wodarg, 2010, S. 100.

Performance' diskutiert. Dabei erfolgt die Vergütung der beteiligten Leistungserbringer auf Basis erfolgsorientierter Kriterien. Aber auch dieser Ansatz wird aus verschiedenen Gründen kritisiert; z.B. weil er nicht grundsätzlich präventionsorientiert ausgerichtet ist. Als eine weitere Hauptursache der Mittelknappheit im Zusammenhang mit der Kostensituation wird der „demographische Wandel in Verbindung mit dem auf Produktinnovationen ²⁵ (d.h. auf Ausgabensteigerungen) konzentrierten medizinisch-technischen Fortschritt“ angesehen. „Da viele medizinische Innovationen insbesondere älteren Menschen und chronisch Kranken zugute kommen, trägt die Interaktion von medizinischem Fortschritt und demographischem (und epidemiologischem) Wandel wesentlich zur Ausgabenexpansion ²⁶ im Gesundheitswesen bei.“

Zur Verdeutlichung dieses Problems zitiere ich ein Beispiel aus der Literatur: Die IT-Technologie hat in den letzen Jahren gewaltige Sprünge gemacht. „Aber anders als in der Medizin hat dieser Fortschritt das Angebot nicht verteuert, sondern ganz enorm verbilligt. Der Grund dafür ist, dass der Fortschritt in der EDV vor allem sog. ‘Ersatztechnologien’ [oder Prozessinnovationen] produziert, also Verfahren, mit denen eine gegebene Leistung ²⁷ … effizienter und damit auch billiger herzustellen ist“. Die Entwicklung z.B. von Mikroprozessoren schreitet rasant voran. Turnusmäßig werden daher Vorgängermodelle in ihrer Leistung über- und im Preis unterboten.

Krämer merkt in diesem Zusammenhang an, dass es solche Ersatztechnologien zwar auch in der Medizin gibt, allerdings nur am Rande. Im Gesundheitswesen dominieren ganz klar ²⁸ die sog. Zusatztechnologien bzw. Produktinnovationen. Die Relevanz der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung soll im Rahmen dieser Arbeit zwar genannt sein, stellt jedoch keinen Schwerpunkt dar.

Aktuell sind im Zusammenhang mit neuen Produkten im Gesundheitswesen zunehmend mehr Diskussionen um sog. 'Scheininnovationen' zu vernehmen. Damit sind Produkte gemeint, die einen zusätzlichen Nutzen für Patienten bei relativ hohen Kosten anpreisen. Innovationen dieser Art stehen regelmäßig in der Kritik, da bei manchen neuen Produkten im Gesundheitswesen der Nutzen für Patienten sehr gering bis gar nicht vorhanden ist. Die

²⁵ Weissberger, 2008, S. 5.

²⁶ Zentrale Ethikkommission, 2007, S. 2.

²⁷ Krämer, 2003, S. 220.

²⁸ Vgl. Krämer, 2003, S. 220.

meisten Akteure im Gesundheitswesen sind sich einig, dass derartige Scheininnovationen kein Bestandteil eines solidarisch bzw. kollektiv finanzierten Gesundheitswesens sein sollten.

Bei der Diskussion um Entstehung von Mittelknappheit gilt es immer zwei Seiten zu betrachten. Die der Ausgaben, aber auch die der Einnahmen. Neben der Ausgabenseite ist die Einnahmeseite aus gesundheitsökonomischer Sicht ebenso wie aus Perspektive der überwiegend beitragsfinanzierten GKV in Deutschland von großer Bedeutung. Das Wachstum der GKV-Finanzierungsbasis unterliegt konjunkturellen und strukturellen Schwächen, welche in den letzen Jahren vielfach in Gutachten des ‘Sachverständigenrates zur Begut- ²⁹ achtung der Entwicklung im Gesundheitsweisen’ dargelegt wurden.

Derzeit ist eine starke Dominanz einnahmeorientierter Diskussionen festzustellen. Es findet z.B. eine gesundheitspolitische Debatte um die sog. Kopfpauschale bzw. Gesundheitsprämie statt. Die neue Regierungskoalition in Deutschland will mit einer schrittweisen Überführung in ein einkommensunabhängiges GKV-Finanzierungsmodell u.a. der Mittelknappheit Herr werden. Die Wichtigkeit der Einnahmen in einem kollektiv finanzierten Gesundheitswesen soll im Rahmen dieser Arbeit aus den genannten Gründen zwar ebenfalls erwähnt sein, kann aber nicht weiter behandelt werden.

Die Entstehung von Mittelknappheit im Gesundheitswesen ist also auf verschiedene Ursachen zurückzuführen, die primär mit Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen zusammenhängen aber auch auf systembedingte Fehlanreize zurückzuführen sind. Zunächst ist die Knappheit aber immer Ausdruck staatlicher bzw. politischer Entscheidungen, da der Gesundheitsversorgung nur in einem bestimmten Umfang und nicht unendlich viele, öffentliche Mittel zufließen können. Diese begrenzten Mittel gilt es schließlich auf die verschiedenen Bereiche des Gesundheitswesens (gerecht) aufzuteilen, worin eine der größten Herausforderungen besteht. Jeder einzelne Bereich im großen Ganzen der Gesundheitsversorgung wird seine Finanzierungswünsche anmelden (Partialinteressen), die zunehmend immer größer werden. „Die durch dieses Auseinanderklaffen von faktisch überhaupt bestehenden und finanzierbaren Möglichkeiten geschaffene Krise ist gegenwärtig wohl doch mehr als nur der ironisch zitierte „stete Begleiter hiesiger Sozialstaatlichkeit“, sondern stellt

²⁹ Vgl. http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht03/kurzf-de03.pdf, Abruf am 02.04.2010.

eine ernstzunehmende Herausforderung für ein der sich wandelnden Gesellschaftsstruktur ³⁰ angemessenes Gesundheitssystem dar.“

2.2.2 Umgang mit Mittelknappheit

Die Auseinandersetzung mit der beschriebenen Mittelknappheit im Gesundheitswesen ist allgegenwärtig. In der Literatur werden neben Mittelerhöhungen als Problemlösungsstrategien Rationalisierung, Priorisierung und Rationierung von medizinischen Maßnahmen diskutiert. Hierbei sind sich jedoch „zum gegenwärtigen Zeitpunkt die an medizinischen Allokationsdebatten beteiligten Mediziner, Ökonomen, Juristen und Philosophen weitgehend darin einig, dass eine medizinische Versorgung, die alle nach dem jeweils neuestem Kenntnisstand zu Gebote stehenden präventiven und therapeutischen Chancen umfassen würde, auf Dauer unbezahlbar ist. Dies gilt auch unter der Voraussetzung, dass alle Möglichkeiten zur Behebung von Ineffizienzen ohne Abstriche am Leistungsniveau ausge- ³¹ schöpft werden könnten; denn solche Rationalisierungsreserven sind beschränkt.“ Ziniel

bekräftigt diese Auffassung und meint sogar: „Die verfügbaren öffentlichen Mittel werden ³² niemals ausreichen, um alles, was medizinisch denkbar und sinnvoll ist, abzudecken.“ Sie begründen ihre Auffassung mit der Beschränktheit von Rationalisierungsreserven im Gesundheitswesen. Diese Reserven (auch als Wirtschaftlichkeitsreserven bezeichnet; vgl. Punkt 3.1) sind zunächst deshalb beschränkt, weil sie sich nicht alle auf einmal und zur gleichen Zeit ausschöpfen lassen. Darüber hinaus sind sie methodisch aufwendig. Von der Entwicklung bis zur Umsetzung z.B. einer evidenzbasierten medizinischen Leitlinie sind oft Investitionen in nicht unerheblichem Maß nötig. Diese Investitionen sind notwendig um geeignete Versorgungsmodelle zu entwickeln und praktisch umzusetzen (Anschubfinanzierung).

Wirtschaftlichkeitsreserven können demnach nur zeitlich verzögert, ggf. mit vorausgehendem zusätzlichem Ressourcenaufwand und nur mit einem gewissen Erfolgsrisiko den Mittelverbrauch reduzieren. Schließlich haben Rationalisierungsmaßnahmen einmaligen Charakter. Sie erlauben in der Regel nur einmalige, begrenzte Einsparungen, während medizi-

³⁰ Höfling/

³¹ Vgl. Schöne-Seifert, 2006, S. 7.

³² Ziniel, 2008, S. 226.

nischer Fortschritt und demographischer Wandel die Kosten anhaltend in die Höhe trei- ³³ ben.

Dieser Ansicht sind auch viele andere Autoren, die damit die Notwendigkeit der Diskussion um Priorisierung und Rationierung als ergänzende Problemlösungsstrategien zur Rationalisierung im Gesundheitswesen bestätigen. „Rationalisierung allein wird nicht in der Lage sein, den Kostendruck auszugleichen, der durch den demografischen Wandel und den ³⁴ medizinischen Fortschritt ausgelöst wird.“ Diese Erkenntnis macht es notwendig über die

beiden anderen Problemlösungsstrategien Priorisierung und Rationierung zu reden, zumindest ihre Daseinsberechtigung als Problemlösungsstrategien nicht in Abrede zu stellen. ³⁵ Wenn Mittel knapp sind und bei der „sich entwickelnden Medizin“ immer knapper werden,

wird zwangsläufig eine Auseinandersetzung mit den Themen Priorisierung und Rationierung unumgänglich sein, da Rationalisierung allein nicht ausreicht, um dem immanenten Phänomen der Mittelknappheit Herr zu werden.

Krämer merkt in diesem Zusammenhang an: „Wir Menschen haben .. eine immense Gabe, dergleichen schmerzhafte Fakten, wie offensichtlich sie auch immer sind, zu verdrängen. Die Unausweichlichkeit der Rationierung im Gesundheitswesen ist einer dieser Fakten. Obwohl extrem offensichtlich und unausweichlich, wird diese Notwendigkeit immer noch ³⁶ von … [vielen Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen] verdrängt.“ Auch Kliemt empfiehlt: „Wir beginnen besser jetzt unter nicht dramatischen Knappheitsbedingungen mit einem allmählichen Wandel unserer Überzeugungen und Institutionen, um für die künftigen, durch den [demographischen Wandel und] medizinischen Fortschritt un- ³⁷ weigerlich heraufkommenden dramatischen Knappheiten gewappnet zu sein.“

³³ Vgl. Marckmann, 2008, S. 890.

³⁴ Fuchs/ Nagel/ Raspe, 2009, S. 556.

³⁵ Vgl. Lohmann/ Preusker, 2010, S. 1.

³⁶ Krämer, 2003, S. 219.

³⁷ Kliemt, 1996, S. 22.

3 Begriffsbestimmung und Abgrenzung

3.1 Rationalisierung

„Rationalisierung im Gesundheitswesen bedeutet Effizienzsteigerung durch das Ausschöp- ³⁸ fen von Wirtschaftlichkeitsreserven und dem wirksamen Einsatz von Mitteln.“ Rationalisierung [im Gesundheitswesen] zielt darauf ab, „bei gleichbleibendem finanziellem Aufwand das Versorgungsniveau zu erhöhen oder bei geringerem finanziellem Aufwand das Versor- ³⁹ gungsniveau zu halten.“ Dies entspricht ganz allgemein betrachtet dem sog. ökonomischen Prinzip in seinen Ausprägungen als Maximal- und Minimalprinzip. „Maßnahmen … [sollten grundsätzlich] so gewählt sein, dass sie zieladäquat (sprich: effektiv) sind und gleichzeitig dazu führen, das Ziel mit möglichst geringem Ressourcenverbrauch (sprich: ⁴⁰ effizient) zu erreichen.“

Nach Auffassung des 'Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitsweisen' bestehen im Gesundheitswesen Wirtschaftlichkeitsreserven, für die häufig eine nicht-bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen ursächlich ist. Folge ist Über-, Unter- und Fehlversorgung und hieraus entstehende Ineffektivität und Ineffizienz der Mittelverwendung. Der Rat hat in seinen Gutachten darüber hinaus oft auf Wirtschaftlichkeitsreserven hingewiesen, die mit der Segmentierung des ⁴¹ Gesundheitswesens zusammenhängen. Neben der Versorgung mit Gesundheitsgütern

und Dienstleistungen selbst sowie der strukturellen Ausgestaltung liegen Wirtschaftlichkeitsreserven z.B. auch in der Administration des Gesundheitswesens, sprich in der Ver- ⁴² waltung des Systems verborgen.

Grundsätzlich bedeutet 'Rationalisieren', Abläufe im Gesundheitswesen effektiver und effizienter zu gestalten und Wirtschaftlichkeitsreserven (wo möglich) zu heben, um die begrenzten Ressourcen schließlich optimaler einzusetzen. „Dies kann etwa dadurch geschehen, dass [genau die] Prozesse und Abläufe identifiziert und [dann] nicht mehr durchgeführt werden, die unwirksam, weniger wirksam als alternative Maßnahmen mit den gleichen Kosten oder nicht wirksamer als kostengünstigere Mittel sind. Somit können mithilfe der

³⁸ Groß, 2010, S. 77

³⁹ Gosepath, 2006, S. 19f.

⁴⁰ Jaspers, 2008, S. 9.

⁴¹ Vgl. Greß/ Maas/ Wasem, 2008, S. 13.

⁴² Vgl. Groß, 2010, S. 77.

Rationalisierung Einsparungen vorgenommen werden, ohne dass den Patienten Notwendi- ⁴³ ges oder Nützliches vorenthalten werden muss.“

Dies ist auch einer der zentralen Gründe dafür, warum Rationalisierung grundsätzlich von einem Großteil der Autoren bekräftigt wird und aus „ethischer Sicht weniger umstritten [ist] ⁴⁴ als die [beiden] anderen Problemlösungsstrategien [Priorisierung und Rationierung].“ Die Auffassung Schröders verdeutlicht das normative Gewicht des Begriffs der Rationalisierung im Gegensatz zu den anderen Problemlösungsstrategien: „Jede Art von Rationierung von Gesundheitsleistungen bei vorhandenen Rationalisierungsreserven würde bedeuten, bestimmten Patienten notwendige medizinische Leistungen zu verweigern, während gleichzeitig Gelder ausgegeben werden, die sich ohne Nachteile für die Versicherten ein- ⁴⁵ sparen lassen.“ Schröder plädiert daher dafür, dass solange rationalisiert werden muss, wie Effizienzreserven im System existieren. „Die Methoden der [gesundheits-] ökonomischen Evaluation, d.h. ... Erfassung und Bewertung der Nutzen und Kosten von Gesund- ⁴⁶ heitsleistungen, [bieten] Instrumente“ , die aus Effizienzgesichtspunkten ihren Beitrag hierzu leisten können.

Unter Experten besteht überwiegend Konsens darin, dass Rationalisierung einerseits einen ⁴⁷ immerwährenden Prozess der "sich entwickelnden Medizin“ darstellt , dass andererseits ⁴⁸ das Rationalisierungspotential aber als beschränkt gilt (vgl. Punkt. 2.2.2). „Da bei Effizienzsteigerungen die ökonomische und [die] medizinisch-ethische Rationalität konvergieren, handelt es sich [jedoch] um die primär gebotene Strategie im Umgang mit Mittelknapp- ⁴⁹ heit.“ 3.2 Priorisierung

Nach Kliemt können wir uns jedoch „keineswegs darauf verlassen, dass das Ausmerzen von Ineffizienzen [im Rahmen von Rationalisierung] … und die Trennung der Spreu sinnloser vom Weizen sinnvoller Maßnahmen ausreicht … Wir kommen … nicht umhin … Unterscheidungen danach zu treffen, was uns [im Gesundheitswesen] wichtiger und was uns

⁴³ Fuchs/ Nagel/ Raspe, 2009, S. 555.

⁴⁴ Groß, 2010, S. 77.

⁴⁵ Schröder, 2010, S. 7.

⁴⁶ Schulenburg/ Greiner, 2007, S. 207.

⁴⁷ Vgl. Lohmann/ Preusker, 2010, S. 1.

⁴⁸ Vgl. Schöne-Seifert, 2006, S. 7.

⁴⁹ Marckmann, 2008, S. 890.