Patientenrelevante Endpunkte: Kommt es bei der Evaluation auf den Patienten an?

4  Patientenzufriedenheit  28

4.1  Patientenzufriedenheit Wie messen  29

4.1.1  Methoden zur Messung der Patientenzufriedenheit  30

4.1.2  Kriterien zur Wahl eines Befragungsinstrumentes zur Messung der  

  Patientenzufriedenheit  32

4.1.3  Entwicklungsmethodik des Befragungsinstrumentes  33

4.2  Patientenzufriedenheit und Strukturqualität  34

4.3  Patientenzufriedenheit und Prozessqualität  34

4.4  Patientenzufriedenheit und Ergebnisqualität  35

4.5  Modelle der Patientenzufriedenheit  36

4.5.1  Das Evaluationsmodell  37

4.5.2  Das Diskrepanzmodell  40

5  Praktisches Beispiel der patientenzentrierten Evaluation  42

5.1  Kurzfassung  42

5.2  Fragestellung  43

5.3  Ablauf  43

5.4  Methoden  44

5.5  Realisierte Stichprobe und Repräsentativität  44

5.6  Ergebnisse  45

5.7  Zusammenfassung und Interpretation  45

6  Schlusswort  47

  L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s 4  9

  I n t e r n e t v e r z e i c h n i s 5  3

  Abkürzungen  58

  3  

Abbildungsverzeichnis

  Abbildung 1: Patientenorientierte Qualitätssicherungszyklus S  21

  Quelle: Gaucher 1993 John 1991 Selbmann 1995 zit nach Satzinger W  

  et al 2001 S  35

  Abbildung 2: Modell der Versorgungsqualität aus Patientensicht nach Wilde S  38

4

Tabellenverzeichnis

Ökonomische Evaluationsstudien, S. 13

Tabelle 1:

5

„Patientenbefragungen sind eine alte und häufig angewandte Methode.“ 1

Dem Thema der Patientenbefragungen kann man sich grundsätzlich aus unterschiedlichen Perspektiven annähern, wie:

Medizinische Perspektive Perspektive der Qualitätsdiskussion Organisationswissenschaftliche Perspektive Management- und Wettbewerbsperspektive Kontrollperspektive der Leitung (Hildebrandt, H., Martini, O., zit. nach Schupeta, E., Hildebrandt, H. 1999, S. 13f.) In der Literatur werden Patientenrelevante Endpunkte mit folgenden Indikatoren angegeben:

Morbidität (Beschwerden und Komplikationen) Gesundheitsbezogene Lebensqualität Interventions- und erkrankungsbezogener Aufwand Patientenzufriedenheit

Klinische Studien werden in der Regel so konzipiert, dass krankheitsbezogene Effekte gemessen werden. Diese Effekte können für Patienten Bedeutung haben oder auch nicht. Darüber hinaus kann das Ausmaß des Nutzens oder des Risikos von Patienten individuell unterschiedlich eingeschätzt werden. Beispielsweise können Menschen, die eine Erkrankung oder Verletzung (erlebt) haben, und diejenigen, die dies nicht persönlich erlebt haben, Nutzen und Risiken unterschiedlich empfinden und bewerten. Viele Studien messen Surrogate als vermutete Indikatoren für ein patientenrelevantes Ergebnis. Der direkte

1 Hildebrandt, H., Martini, O., zit. nach Schupeta, E., Hildebrandt, H. 1999, S. 13

6

Rückschluss von einer Veränderung einer Surrogatvariablen auf die Veränderung eines patientenrelevanten Ereignisses ist jedoch nicht ohne weiteres möglich. 2

Über klinisch relevante Ereignisse wie Mortalität, Morbidität und unerwünschte Wirkungen der medizinischen Intervention hinaus können auch andere Effekte oder Ereignisse für Patienten Bedeutung haben, wie z.B.:

Krankheitsbezogene Lebensqualität, einschließlich der Auswirkung auf die Alltagsaktivitäten und das Wohlbefinden,

Annehmlichkeiten, Umstände und Aufwand der Behandlung, Behandlungszufriedenheit und –präferenzen, Auswirkungen auf Angehörige.

(IQWiG 2005b, S. 7f.)

Ergebnisse, die für die Patienten wichtig sind, sollten berücksichtigt werden, bevor bewertende Schlussfolgerungen über Interventionen getroffen werden. Daten solcher Ergebnisse können die Aussagen einer systematischen Übersicht wesentlich ändern. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, ob Ergebnisse auf PatientenUntergruppen (z.B. Geschlechtsunterschiede, verschiedene Altersgruppen) übertragbar sind, und ob Ergebnisse aus lang-fristigen Untersuchungen vorliegen. 3 Sofern ableitbar, sollte dargestellt werden, ob die Größenordnung des Effekts einer Intervention für Patienten relevant ist. Diese Daten werden wenn möglich an Hand der Literaturrecherche inkl. der Auswertung der Ergebnisse qualitativer Forschung und Patienten und Angehörigenbefragung (z.B. mittels Fokusgruppenbefragung) erlangt. Die externe Validität von vielen patientenrelevanten Ziel-größen kann von kulturellen und sozialen Gegebenheiten beeinflusst werden und kann sich im Verlauf der Zeit ändern. Darüber hinaus kann die Einschätzung einer Intervention schon alleine dadurch beeinflusst werden, dass es sich um eine Neuentwicklung handelt. 4

2 IQWiG 2005b, S. 7f.

3 IQWiG 2005b, S. 7f.

4 IQWiG 2005b, S. 7f.

7

Im Fokus dieser Arbeit stehen die Patienten mit ihren Kontaktpunkten in unserem Gesundheitssystem. 5 Zu Beginn dieser Arbeit erfolgt eine kurze Klärung dessen, was Evaluation ist. Anschließend wird der Nutzen von Patientenbefragungen ausführlich diskutiert, bevor im nächsten Teil der Arbeit die Patientenzufriedenheit dargestellt wird. Zum Ausklang dieser Arbeit wird ein praktisches Beispiel aus der patientenzentrierten Evaluation vorgestellt. Resümierend werden meine Ausführungen in einem Schlusswort reflektiert.

5 Insbesondere was den stationären Sektor betrifft, also vor allem in Bezug auf den Krankenhausbereich.

8

„Evaluation ist die Bewertung von Programmen, Maßnahmen und Institutionen. Bewertet werden:

die Wirkungen von Maßnahmen (Effektivitätsprüfung, Gegenüberstellung von Zielen und Erfolgen) oder das KostenNutzen-Verhältnis von Maßnahmen (Effizienzprüfung, Gegenüber-stellung von Erfolg und Aufwand).“ (vgl. BZgA 2003, S. 32)

Der Begriff Evaluation kommt aus dem Lateinischen valere und bedeutet soviel wie stark sein, kräftig sein, gesund sein, sich wohl befinden etc. Im Englischen value was soviel wie Wert, bewerten, schätzen bedeutet. Im Allgemeinen kann man sagen, dass Evaluation die Auswertung von Erfahrungen und daran anschließend die Qualitätsbewertung von Verfahrensweisen in der wissenschaftlichen Forschung ist. Evaluation misst die Stärke von Programmen im Sinne ihrer Ziele. Die Evaluation bedient sich der Methoden der Sozialund Wirtschaftswissenschaften. Die häufig benutzten Methoden sind die Befragung und Beobachtung, darüber hinaus werden systematische Dokumentation mit Dokumentations-bögen und –rastern eingesetzt. 6 Es gibt zahlreiche Unterscheidungskriterien für verschiedene Evaluationsformen.

Wesentlich ist die Unterscheidung zwischen 7 :

formativer Prozessevaluation (die die Planung, Durchführung und Wirkung der einzelnen Elemente einer Maßnahme oder eines Programms in ihrem Verlauf („Prozess“) untersucht und durch die Rückkopplung von Zwischenergebnissen zu ihrer Optimierung beiträgt („formativ“, dies ist die Überprüfung der Prozessqualität im Rahmen von Qualitätssicherung) summativer Produktevaluation, die das Endergebnis einer Maßnahme oder eines Programms untersucht („Produkt“) und dabei den Gesamteffekt aller Teilmaßnahmen bewertet („summativ“, Überprüfung der Ergebnisqualität).

6 Vgl. BZgA 2003, S. 32

7 Vgl. BZgA 2003, S. 32f.

9

Es gilt als anerkannt, dass eine Mischform von Prozess- und Produktevaluation den größten Nutzen entfaltet. Evaluation ist keine ausschließliche Expertensache, jeder Mensch überprüft im Alltag die Wirksamkeit seines Handelns (Arbeitsplatz, Kindererziehung etc.), jedoch mit der Gefahr der Voreingenommenheit und selektiven Wahrnehmung. 8 Aus dieser Sicht kann der Terminus Evaluation definiert werden als Versuch der stärkeren Objektivierung der Bewertung von Veränderungen durch 9 :

den Einsatz systematischer Beobachtungsmethoden, die Erhöhung der Anzahl der Beobachter und die Erhöhung der Anzahl der Beobachtungen.

Evaluation sollte bereits während der Planungsphase von Projekten begonnen werden, weil sich so zahlreiche nützliche Bezüge ergeben könnten. Aus einem engen Verständnis heraus hat Evaluation hauptsächlich den Sinn, aus der Kenntnis von Erfolgen und Misserfolgen zu lernen, durch den Beleg von Erfolgen die eigene Arbeit zu legitimieren. Ein weiteres Verständnis betont den Nutzen, den Evaluation bereits bei der Programmplanung und – durchführung entfaltet. Evaluation sollte ein integraler Bestandteil jeder gesundheitsfördernden Maßnahme sein, weil sie grundlegende Funktionen erfüllt 10 :

Kontrolle der Zielerreichung, Formulierung erreichbarer Ziele, Formulierung beobachtbarer Ziele, Definition von Zielgruppen, Prozess- und Zielkorrektur, Dokumentation und Legitimation, Anregung zur Publikation.

Für eine interne Evaluation spricht die Programmnähe, d.h. die Kenntnis der Einfluss-faktoren auf die Ergebnisse. Hier liegt aber auch die Gefahr der fehlenden Distanz zum eigenen Handeln, die für eine unbefangene Bewertung nötig ist. Mit der Vergabe von Evaluationsaufträgen an externe Personen/Institute wird im Idealfall Erfahrung und Knowhow aus vergleichbaren Projekten zugekauft, was bereits in der Planungsphase genutzt

8 Vgl. BZgA 2003, S. 33

9 BZgA 2003, 33

10 BZgA 2003, S. 33

10

werden kann. In jeden Fall ist Evaluation personalintensiv und erfordert freie Mittel bzw. freie eigene Personalkapazitäten. 11 Praxisnahe Evaluation muss im Gegensatz zu wissenschaftlicher Evaluation nicht mit hohem methodischem Anspruch durchgeführt werden. Sie muss sich oft begrenzen auf Indikatoren, die indirekt au die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit gesundheitsfördernder Maßnahmen hindeuten. 12 Ein Problem von Evaluation in der Gesundheitsförderung liegt in der fehlenden Vergleichbarkeit von Ergebnissen. Neuere Bemühungen zielen daher auf Empfehlungen zur Standardisierung der eingesetzten Fragestellungen. 13

2.1 Evaluation und Qualitätsberichterstattung

Die Komplexität des Gegenstandes und der weltweit immer noch eher unterentwickelte Stand der evaluierten Wissenschaften im Gesundheitswesen legen nahe, zunächst einmal die bisher praktizierten Verfahren gegenüberzustellen, um dadurch eine Basis für die Formulierung des zukünftigen Forschungs und Entwicklungsbedarfs zu gewinnen. Ein möglicher Erkenntnisgewinn: die recht unterschiedlichen Annahmen darüber zu verdeut-lichen erlaubt, was im Gesundheitswesen als qualitätsrelevant erachtet wird. Bemühungen um Transparenz im Gesundheitswesen beziehen sich auf zweierlei: auf die Beschreibung und Beurteilung des Leistungsgeschehens und auf die Offenlegung der dabei verwendeten Konzepte und Methoden. Evaluation und Qualitätsberichterstattung sind Instrumente zur rationalen Gestaltung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen im Gesundheitswesen. Ob und für welche Zwecke diese Instrumente eingesetzt werden, fällt primär in die auftraggebenden Instanzen. Die wissenschaftliche Evaluation verfolgt ganz bestimmte praktische Zwecke: z.B. die Legitimation bzw. Rechtfertigung bestimmter Tätigkeiten oder

11 BZgA 2003, S. 33

12 BZgA 2003, S. 33 13 BZgA 2003, S. 34 14 Badura, B., zit. nach Badura, B., Siegrist, J. 2002, S. 15

11

Kapazitäten oder ihrer Verbesserung im Sinne von erhöhter Angemessenheit, Wirksamkeit oder Effizienz. 15 Evaluation und Qualitätsberichterstattung dienen der Dokumentation und Bewertung der Leistungsfähigkeit einzelner Akteure oder ganzer Versorgungssysteme unter Alltagsbedingungen. 16

2.1.1 Vier mögliche Vorgehensweisen

Bewertung (Evaluation) ist ähnlich wie Beobachtung und Deutung ein unverzichtbares Element jedweden zielorientierten Handelns. Die Wissenschaftliche Evaluation unterscheidet sich vom alltäglichen Handeln und Bewerten dadurch, dass bestimmte methodische und d.h. letztendlich rational rekonstruierbare bzw. nachvollziehbare Regeln und Vorgehensweisen beachtet werden müssen. Gegenstände wissenschaftlicher Evaluation unterscheiden sich in ihrer Komplexität und zeitlichen Ausdehnung. Im Gesundheitswesen lassen sich gegenwärtig zur fachlichen Bewertung vier verschiedene Vorgehensweisen identifizieren:

(Badura, B., zit. nach Badura, B., Siegrist, J. 2002, S. 19)

In der Literatur sind bisher insbesondere die ersten drei Vorgehensweisen diskutiert worden, besser bekannt unter der Bezeichnung: Programmevaluation, prozessorientierte und ergebnisorientierte Verfahren. 17

15 Vgl. Badura, B., zit. nach Badura, B., Siegrist, J. 2002, S. 16f.

16 Badura, B., zit. nach Badura, B., Siegrist, J. 2002, S. 18

17 Vgl. Badura, B., zit. nach Badura, B., Siegrist, J. 2002, S. 19

12

2.2 Gesundheitsökonomische Evaluation

Der Nutzen medizinischer Behandlungen kann bestehen in der Heilung von Krankheiten, der Verbesserung der Lebensqualität, der erfolgreichen Behandlung kritischer Zustände, der Wiederherstellung normaler Funktionen oder der Verhinderung zukünftiger Krankheiten. Klinische Studien werden häufig an Universitätskliniken mit selektierten Patientenpopulationen durchgeführt, während sich die Versorgungsforschung vor allem die Wirk-samkeit unter Alltagsbedingungen interessiert. Ein übergreifender Ansatz zur Bewertung von Technologien und Verfahren ist das Health Technology Assessment (HTA). 19 Zur Durchführung der gesundheitsökonomischen Evaluation stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung (vgl. folgende Tabelle 1).

Tabelle 1: Ökonomische Evaluationsstudien

Quelle: Troschke, J.v., Mühlbacher, A. 2004, S. 139

18 Troschke, J.v., Mühlbacher, A. 2004, S. 137

19 Vgl. Troschke, J.v., Mühlbacher, A. 2004, S. 138

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