Analyse und Interpretation der Auswirkungen eines teilstandardisierten Pflegeplans als Instrument der Pflegeplanung auf die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflegedokumentation

Inhaltsverzeichnis

  Anlagenverzeichnis  3

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ 4

Tabellenverzeichnis.................................................................................................... 4

  Abkürzungsverzeichnis  5

1  Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation  6

1.1  Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation  6

1.2  Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation  7

1.3  Rechtliche Aspekte der Dokumentation  7

1.4  Standortbestimmung  8

1.4.1  Pflegeanamnese  8

1.4.2  Pflegeplanung  9

1.4.3  Evaluation und Pflegebericht  9

2  Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans  10

2.1  Projektauftrag  10

2.2  Vorannahme und Projektziel  11

2.3  Projektorganisation und Ablaufplanung  12

2.4  Der teilstandardisierte Pflegeplan  13

3  Konzept zur Projektauswertung  13

3.1  Forschungsfrage und Hypothesenbildung  14

3.2  Operationalisierung des Auswertungskonzeptes  15

3.2.1  Auswertungskategorien Abbildung Pflegeprozess  15

3.2.2  Auswertungskategorien Abbildung Patientenbedürfnisse  17

3.3  Gütekriterien der Auswertungskategorien  18

4  Inhaltsanalyse der Pflegedokumentation  19

4.1  Durchführung der Datenerhebung  19

4.2  Auswahl der Stichprobe und Ausschlusskriterien  20

4.3  Vergleichende Darstellung der Pflegeplanungsinstrumente  21

4.3.1  Prozessverlauf Pflegeanamnese und Pflegeplanung  21

4.3.2  Anpassung an individuelle Patientenbedürfnisse  26

4.3.3  Prozessverlauf Evaluation und Pflegebericht  29

5  Resümee  33

6  Ausblick  35

  Gesetze und Rechtsverordnungen  36

  Literaturverzeichnis  37

  2  

Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Projektplan: teilstandardisierte Pflegeplanung Anlage 2: teilstandardisierter Pflegeplan Anlage 3: Durchführungsnachweis Anlage 4: Konzept zur Projektauswertung Anlage 5: Kategorien zur Projektauswertung

3

Abbildungsverzeichnis

  Abbildung Bezeichnung  

  Abb 1 Pflegeanamnese  I

  Abb 2 Pflegeanamnese  II

  Abb 3 Prozessverlauf Pflegeprobleme  I

  Abb 4 Prozessverlauf Pflegeprobleme  II

  Abb 5 Ergänzung teilstandardisierter Pflegeplan  

  Abb 6 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan  I

  Abb 7 Anpassung teilstandardisierter Pflegeplan  II

  Abb 8 Auswertung Pflegeplanung  I

  Abb 9 Auswertung Pflegeplanung  II

  Abb 10 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan  I

  Abb 11 Evaluationsergebnis teilstandardisierter Pflegeplan  II

Tabellenverzeichnis

Tabelle Bezeichnung  NA  

  Tab 1 Verhaltensmuster der Pflegeanamnese  

  4  

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Auf-Stat. Aufnahmestation

BM Bestimmungsmerkmal

Ent-Stat. Entlassstation

eval. evaluiert

gepl. geplant

HZ Handzeichen

MDS Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen

e. V.

M-Nr. Maßnahme-Nummer

PB Pflegebericht

PIZ Patienten-Identifikationszahl

PM Pflegemaßnahme

PZ Pflegeziel

SGB Sozialgesetzbuch

Tab. Tabelle

VHM Verhaltensmuster

VHM-Nr. Verhaltensmuster-Nummer

5

1 Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation

Entsprechend der Grundsatzstellungnahme des MDS, dient „… der Pflegeprozess … der systematischen Feststellung der Kompetenz des Pflegebedürftigen, seinen all- täglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarfen und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung von der An- gemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen“ (MEDIZINISCHER DIENST DER SPIT- ZENVERBÄNDE DER KRANKENKASSEN E. V. 2005: 10).

Folglich antizipiert die Abbildung des Pflegeprozesses in der Pflege- und Behand- lungsdokumentation das pflegerische Leistungsgeschehen und stellt somit ein Steue- rungsinstrument dar, welches eine systematisch geplante und zielorientierte Ver- wendung pflegerischer Ressourcen ermöglicht. Die kontinuierliche Dokumentation und Überprüfung pflegerischer Interventionen auf den Grad ihrer Zielerreichung so- wie die Beschreibung der prozessualen Auswirkungen auf die ursprüngliche Prob- lemlage bildet dieses Leistungsgeschehen in seiner Erfolgswirkung transparent ab und macht es einer pflegewissenschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Überprü- fung zugänglich.

Um nach KISTNER diesem Zweck als Informationsspeicher und Kommunikationsme- dium zu genügen, muss die Pflege- und Behandlungsdokumentation die grundlegen- den Funktionen der Informationserfassung, Informationsspeicherung, Informations- bearbeitung und Informationsweiterleitung erfüllen. Damit die praktische Anwendbar- keit gewährleistet wird, sollte das System übersichtlich gegliedert sein und nicht mehr Arbeit verursachen, als zur Erfüllung seines Zweckes erforderlich ist (vgl. KISTNER 1992: 183 – 185, 191 – 193).

1.1 Pflegewissenschaftliche Aspekte der Dokumentation

Das Dokumentationssystem und die darin gespeicherten Informationen bieten der Pflegewissenschaft die Möglichkeit, mittels evidenzbasierter Verfahren Erkenntnisse über die Wirkungsweise und den Wirkungsgrad pflegerischer Interventionen und den dazu notwendigen Ressourcenaufwand zu gewinnen. Hieraus lassen sich Pflegeleis- tungen standardisierbar beschreiben und bestimmten Problemlagen bzw. Pflege-

6

und Behandlungszielen zuordnen. Des weiteren können auf der Basis dieser Er- kenntnisse Qualifikationsprofile für einzelne pflegerische Tätigkeiten abgeleitet und Qualitätsparameter für eine Qualitätskontrolle der geleisteten Arbeit definiert werden.

1.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte der Dokumentation

Im Vordergrund steht hier die Leistungsberechnung für Pflegeleistungen. Die Bedeu- tung der Pflege- und Behandlungsdokumentation leitet sich dabei aus ihrer Funktion, als Instrument zur Erbringung eines eindeutigen Nachweises über die geplanten und tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen pro Fall, ab. In Verbindung mit einer geeig- neten Methode zur systematischen Leistungserfassung lässt dies verursachungsge- rechte Rückschlüsse über den Anteil der durch Pflegeleistungen entstandenen Kos- ten an den gesamten Fallkosten zu (vgl. BRÜGGER 2002: 5).

Laut KRACHT „… gilt, dass die Anrechenbarkeit einer Leistung bzw. eines Leistungs- umfangs nur möglich ist, wenn eine Dokumentation darüber vorliegt“ (KRACHT 2003: 17).

Das Vorhandensein dieser Informationen ermöglicht weiterhin den zielgerichteten Einsatz pflegerischer Ressourcen am Ort des Leitungsgeschehens und schafft in Verbindung mit pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen eine Vergleichbarkeit einzel- ner Bereiche und Stationen hinsichtlich des Ressourcenaufwandes und des erzielten Nutzens.

1.3 Rechtliche Aspekte der Dokumentation

Die Verpflichtung zur Führung einer Pflegedokumentation resultiert u. a. aus dem Krankenpflegegesetz, wonach angehende Gesundheits- und Krankenpflegekräfte zur eigenverantwortlichen „… Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, [sowie zur] Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege …“, befähigt werden sollen (KrPflG 2003: § 3 Abs. 2 Satz 1a).

Als weitere wichtige Rechtsnorm verpflichtet § 137 SGB V zugelassene Krankenhäu- ser auf die Durchführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und die transparente Nachweisführung hierüber.

7

KRACHT hat 2003 darauf hingewiesen, dass es kein gesondertes Gesetz zur Doku- mentation für Pflegeberufe gibt und dass, soweit keine Regelungen zur Dokumenta- tionspflicht festgelegt sind, die rechtliche Bewertung anhand der aktuellen Recht- sprechung erfolgt und somit alle Urteile des Bundesgerichtshofes im Bereich Pflege- dokumentation rechtsverbindlich sind (vgl. KRACHT 2003: 10).

1.4 Standortbestimmung

Der Standard der Pflege – Anwendung der Pflegeprozessmethode – der Universi- tätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg, be- schreibt den Pflegeprozess in sieben Schritten. Ausgehend vom Schritt eins, der In- formationssammlung über Schritt zwei, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose zu den Schritten drei bis fünf, dem Festlegen von Pfle- gezielen, dem Planen von Pflegemaßnahmen sowie deren Durchführung, zu Schritt sechs, der Auswertung des Pflegeplans und schließlich Schritt sieben, die Neuord- nung der Prioritäten bzw. der Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung (vgl. UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG; UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSY- CHOSOMATIK 1995: 1 – 3).

Dieses siebenschrittige Modell des Pflegeprozesses lässt sich in die drei Teilprozes- se Pflegeanamnese, Pflegeplanung und Evaluation sowie Pflegebericht gegliedert, analog derer das Dokumentationssystem an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik aufgebaut ist. Dabei erfolgt die Abbildung dieser drei Teilprozesse, entsprechend den Vorgaben und Möglichkeiten des Dokumentationssystems, unter- schiedlich. Während das Verfahren beim Erstellen der Pflegeanamnese und beim Verfassen der Pflegeberichte durch das digitale Dokumentationssystem – PROMe- theus® – einheitlich vorgegeben ist, ergeben sich bei der papiergebundenen Doku- mentation der Pflegeplanung stations- und bereichsspezifisch Anpassungen an das Layout der Formulare und die Struktur der Prozesse.

1.4.1 Pflegeanamnese

Der Teilprozess der Pflegeanamnese beinhaltet als ersten Schritt die Informations- sammlung und stellt im zweiten Schritt, der Ableitung der Pflegeprobleme und dem Stellen einer Pflegediagnose, die Schnittstelle zum Teilprozess Pflegeplanung dar.

8

Durch eine entsprechende Menüführung werden bei der elektronischen Erfassung die aus den gesammelten Informationen abgeleiteten Pflegeprobleme anhand von zehn verschiedenen Verhaltensmustern (vgl. Tab. 1) typisiert und anschließend in einer Maske übersichtlich gegliedert ausgewiesen (vgl. UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREI- BURG; KLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSYCHOSOMATIK 1999: 1 – 2).

1.4.2 Pflegeplanung

Da die Zusammenfassung der Prozessschritte zwei bis fünf als Pflegeplanung nicht im digitalen Dokumentationssystem erfolgt, ergibt sich hier, neben der Schnittstelle zwischen den Teilprozessen des Pflegeprozesses, Pflegeanamnese und Pflegepla- nung, eine weitere Schnittstelle zwischen digitalem und papiergebundenem Doku- mentationssystem.

Durch die Nutzung dieser beiden grundlegend verschiedenen Dokumentationssys- teme und der damit verbundenen Schnittstellenproblematik erhöht sich bei der Abbil- dung des Pflegeprozesses die Komplexität der Dokumentation, was in der Folge ei- nen gesteigerten Arbeitsaufwand vermuten lässt. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass für den Behandlungsverlauf und die Abbildung des Leistungsgeschehens relevante Informationen verloren gehen könnten.

Bei der Erstellung der Pflegeplanung auf einem papiergebundenen Medium ergeben sich jedoch auch Möglichkeiten für eine individuelle Differenzierung und Anpassung an die unterschiedlichen Stationsbedarfe. Neben dem ursprünglich dafür vorgesehe- nen Formular, welches handschriftlich ausgefüllt werden muss, wurden auf manchen Stationen hiervon abweichende Lösungen mit zum Teil vorgegebenen und standar- disierten Inhalten entwickelt. Diese Pflegeplanungsvarianten sind in der Regel als Dateivorlage in einem Textverarbeitungsprogramm eingebunden und können von dort aus weiter bearbeitet und anschließend, für die papiergebundene Dokumentati- on, ausgedruckt werden.

1.4.3 Evaluation und Pflegebericht

Ähnlich dem Vorgehen bei der Pflegeplanung, ist auch dieser Teilprozess durch die Vielfalt und Komplexität seiner Schnittstellen gekennzeichnet. Die unter Prozess- schritt sechs festgelegte Auswertung des Pflegeplans wird als Pflegebericht im digi- talen Dokumentationssystem protokolliert, während die in Schritt sieben beschriebe-

9

ne Anpassung und Neuordnung der Prioritäten bzw. die Festlegung einer neuen oder geänderten Zielsetzung, auf dem Pflegeplanungsformular des papiergebundenen Dokumentationssystems abgebildet wird.

Die Anzahl der unterschiedlichen Dokumentationsvorlagen, auf denen die Pflegepla- nung erstellt und ausgewertet werden kann, birgt, neben der Chance einer Anpas- sung an unterschiedliche Stationsbedarfe auch das Risiko, eines verminderten Wie- dererkennungseffektes der einzelnen Pflegeplanungsvarianten und Verfahrenswei- sen bei den Mitarbeitern. Dies könnte u. U. dazu führen, dass zukünftig eine flexible und stationsübergreifende Personaleinsatzplanung erschwert wird.

2 Entwicklung des teilstandardisierten Pflegeplans

Die Untersuchung einzelner Pflegedokumentationen durch das Qualitätsmanage- ment ergab Hinweise, dass entgegen den gesetzlichen Vorgaben und Anforderungen der Klinik, nicht in jedem Behandlungsfall der Pflegeprozess und das pflegerische Leistungsgeschehen abgebildet waren. Bei mehreren überprüften Pflegedokumenta- tionen fiel auf, dass keine der möglichen Pflegeplanungsvarianten ausgefüllt und vorhanden war. Parallel hierzu erbrachte ein in der Klinik durchgeführtes Projekt zur Erfassung pflegerischer Leistung das Ergebnis, dass ein Großteil dieser Leistungen im Zusammenhang mit der Gewährleistung der Patientensicherheit stand.

Aufgrund dieser Ausgangssituation wurde der Verfasser von der Pflegedienstleitung beauftragt, gemeinsam mit dem Projektteam einen teilstandardisierten Pflegeplan zu dem Problembereich – Gewährleistung der Patientensicherheit – zu erarbeiten. Nach Abschluss dieser Entwicklung im April 2007 wurde dieser teilstandardisierte Pflege- plan im Anschluss in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universi- tätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik eingeführt.

2.1 Projektauftrag

Konkret bezog sich der Projektauftrag auf die Entwicklung und Einführung eines Entwurfs für eine teilstandardisierte Pflegeplanung zum Problembereich – Gewähr- leistung der Patientensicherheit (Eigen- / Fremdgefährdung) – auf den Stationen und in der Tagesklinik der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitäts- klinik für Psychiatrie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Freiburg. Die Ein-

10