^{Seite 2 von 2} Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung

2. Einordnung der DRGs in den gesundheitsökonomischen Kontext 2.1 Patientenklassifikationssysteme 2.2 Das bisherige Vergütungssystem 3. Diagnosis Related Groups (DRGs) 3.1 DRGs als Patientenklassifikationssystem 3.2 DRGs als Basis für ein fallpauschaliertes Vergütungssystem 4. Auswirkungen eines auf DRGs basierenden Vergütungssystems 4.1 Auswirkungen der DRGs im amerikanischen Gesundheitssystem 4.2 Weitere Auswirkungen nach Einführung der DRGs in Deutschland 5. Zusammenfassende Beurteilung 6. Diskussionsbedarf Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis AN-DRG Australian National Diagnosis Related Groups AP-DRG All Patient Diagnosis Related Groups APR-DRG All Patient Refined Diagnosis Related Groups AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups BPflV Bundespflegesatzverordnung CC Comorbidity or complication CMI Case Mix Index CW Cost Weight DRG Diagnosis Related Group GHM Groupes homogènes de malades HCFA Health Care Financing Administration HRG Healthcare Resource Groups IAP-DRG International All Patient Diagnosis Related Groups ICD International Classification of Diseases MCC Major Comorbidity or complication MDC Major Diagnostic Categories NordDRG Nordic Diagnosis Related Groups PMC Patient Management Categories RDRG Refined Diagnosis Related Groups SGB V Sozialgesetzbuch V SR-DRG Severity Refined Diagnosis Related Groups

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1. Einleitung

Die Finanzierung der Kosten von Krankenhausleistungen stellt das Gesundheitswesen vor wachsende Probleme. Faßt man das Krankenhaus als einen Produktionsbetrieb auf, so ist sein Produkt die Gesundheit der Patienten. Dieses Produkt ist jedoch schwer zu erfassen, und entsprechend schwierig ist es, hiefür einen Preis anzugeben. Aus diesem Grund erfolgt die Erfassung der Krankenhausleistung mehr oder weniger inputorientiert. Je mehr Input, desto mehr Leistung. Diese Art der Leistungsbemessung gibt dem Krankenhaus jedoch die Möglichkeit, den Umgang seiner Leistung im Sinne d er Einnahmenmaximierung auszudehnen und auf diese Weise die Kosten der Krankenhausleistungen in die Höhe zu treiben. Es gibt verschiedene Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen, mit deren Hilfe versucht wird, dieser Gefahr zu begegnen.

Dieses Unterthema befaßt sich speziell mit dem Vergütungssystem der Diagnosis Related Groups (DRGs) und den gesundheitsökonomischen Auswirkungen dieses Systems.

2. Einordnung der DRGs in den gesundheitsökonomischen Kontext 2.1 Patientenklassifikationssysteme

Der größte Ausgabenblock der gesetzlichen Krankenversicherung entfällt auf den Krankenhaussektor mit überproportionalem Wachstum. Weil Krankenhäuser nicht gewinnorientiert arbeiten, haben sie kein Eigeninteresse an einer kostenminimalen Produktion. Nach

Breyer/Zweifel/Kifmann (2003, S. 327 ff) hat die Produktion im Krankenhaus einen mehrstufigen Charakter. Neben den eingesetzten Produktionsfaktoren (Arbeitszeit, medizinischer Bedarf, Strom etc.) und den medizinischen und pflegerischen Einzelleistungen (Untersuchungen, Operationen, Medikationen etc.) werden die Anzahl der Pflegetage und Behandlungsfälle (= Anzahl der Patienten) als geeignete Indikatoren des Outputs identifiziert und als Zwischenprodukte des Krankenhauses unmittelbar unterhalb des eigentlichen Outputs „Gesundung“ angesiedelt. Der Behandlungsfall ist keine homogene Größe, vielmehr muß er nach den Merkmalen Art der Krankheit (Hauptdiagnose) , nach der Schwere der Krankheit, nach dem Stadium der Erkrankung, nach etwaigen weiteren Krankheiten und nach Eigenschaften des Patienten wie Alter und Geschlecht spezifiziert werden.

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Durch geeignete Patientenklassifikationen kann dieser Heterogenität des Patientenspektrums Rechnung getragen werden. Das Ziel solcher Fallklassifikationen ist es, vergleichbare Krankenhausleistungen zu im Durchschnitt vergleichbaren Klassen zusammenzufassen. Leistungen sind dann vergleichbar, wenn ihr Ziel die Behandlung gleichartiger Krankheitsfälle verbunden mit vergleichbarem Ressourcenaufwand ist (vergl. Neubauer/Demmler 1989, S.39). In der Literatur gibt es verschiedene Ansätze zur Bestimmung der Fallzusammensetzung eines Krankenhauses. Die drei wichtigsten Systeme zur Fallgruppenbildung sind der ICD, die DRGs und die PMCs.

Die „International Classification of Diseases“ (ICD) wurde ursprünglich für epidemiologische Untersuchungen entwickelt und erst später für die Fallgruppenbildung in Krankenhäusern verwendet. Er bezieht sich ausschließlich auf die Hauptdiagnose. Der ICD in der in Deutschland verwendeten dreistelligen Version differenziert 999 Untergruppen. (vergl. Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S.335 oder ausführlicher Neubauer/Demmler 1989, S.42ff). Seit 01.01.2000 gilt in Deutschland für den stationären wie auch den vertragsärztlichen Bereich die gesetzliche Verpflichtung zur Verschlüsselung der Diagnosen nach „ICD-10-SGB V“ bei der Abrechnung der Leistungen.

Die DRGs wurden ursprünglich an der Yale University entwickelt. Neben der Hauptdiagnose werden nun auch Nebendiagnosen und

Komplikationen, also der Schweregrad der Fälle, sowie die Behandlungsart und Eigenschaften des Patienten berücksichtigt. Es werden in diesem System 467 Gruppen verwendet (vergl. Fetter et al. 1980, zitiert nach Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S.335). Die „Patient Management Categories“ (PMCs) wurden von

Krankenhausärzten vor allem unter klinisch/medizinischen Gesichtspunkten gebildet, vor allem aufgrund der Kritik an DRGs, diese spiegelten den Prozeß der medizinischen Versorgung nicht ausreichend wieder. Dieses Klassifikationssystem verwendet 840 Gruppen (vergl. Young 1991, S.406).

Die DRGs stellen zunächst ein Patientenklassifikationssystem dar, das im Kapitel 3.1. näher beschrieben wird.

2.2 Das bisherige Vergütungssystem (1989, S.98 ff) definiert 7 „reine“ Vergütungsformen: Heeß

Einzelfallbezogene, fachabteilungsbezogene und diagnosebezogene

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Fallpauschalen, pauschale, abteilungsbezogene und diagnosebezogene Tagespflegesätze und die Einzelleistungsgebühr. Jeder Vergütungsform liegt die entsprechende Leistungseinheit, also z. B. der einzelne Fall oder der Patient einer Fachabteilung oder einer Diagnosegruppe zugrunde. Es werden prospektive Vergütungssätze ermittelt, indem die zu erwartende Belegung und die damit verbundenen Kosten aufgrund von Vergangenheitsdaten geschätzt werden. Das Ergebnis sind

abteilungsspezifische Budgets und letztendlich in der Summe das Krankenhausbudget. Beim prospektiven Vergütungssystem wird der Tagespflegesatz einer Fachabteilung oder die Fallpauschale einer Diagnosegruppe vor Beginn der Rechnungsperiode festgelegt. Die Gesamteinnahmen hängen nicht mehr von den tatsächlich angefallenen Kosten sondern nur noch von der Zahl an erbrachten Patiententagen ab. Man nennt dieses Entgeltverfahren auch preisliches Entgeltverfahren, weil die Vergütung der Leistungseinheit bereits am Beginn der Periode feststeht. ¹ Nach der Aushandlung eines Abteilungsbudget zwischen Krankenhaus und Kostenträger ergibt sich durch Division durch die geschätzte Anzahl an Behandlungsfällen bzw. Pflegetagen die Höhe der prospektiven Fallpauschale bzw. des prospektiven tagesgleichen Pflegesatzes.

Neubauer/Demmler (1989, S.61ff) bezeichnen solche Preise als „Sollkostenfestpreise“, wobei die Sollkosten die vorauskalkulierten Selbstkosten darstellen. Werden die Sollkosten in einem Krankenhaus auf der Basis der individuellen Istkosten in der Gegenwart bestimmt, ergibt sich das Problem, daß Krankenhäuser, die effizient arbeiten, also Kosten senken, mit Preissenkungen in der Folgeperiode rechnen müssen. Diese Krankenhäuser haben demnach den Anreiz, ihr Leistungsvolumen auszudehnen, d.h. in der gegenwärtigen Periode eine Unterdeckung in Kauf zu nehmen, um in der Folgeperiode höhere Entgelte zu erhalten. Insgesamt wird dadurch die Kostenerstattung um eine Periode in die Zukunft verschoben. Würde man die Preisbildung auf Basis der durchschnittlichen Istkosten einer Gruppe von vergleichbaren

¹ Im Gegensatz dazu wurden bei der retrospektiven Vergütung sämtliche angefallenen

Kosten vom Privatpatienten oder Sozialversicherungsträger vollkommen erstattet.

Krankenhaus und Kostenträger verhandelten jährlich den tagesgleichen, vollpauschalierten

Pflegesatz. Nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV, §17 Abs.1. S.1) waren die

Krankenhäuser zu einem Gewinn- oder Verlustausgleich verpflichtet, mit der Anreizwirkung,

daß wirtschaftliches Arbeiten über den Gewinnausgleich die Höhe zukünftiger Pflegesätze

reduzierte und es somit im Eigeninteresse der Kliniken lag, sowohl Kosten pro Pflegetag als

auch die Anzahl an Pflegetagen zu erhöhen (vergl. Heeß 1989, S. 91 ff).