Gegenstand dieser Arbeit ist einerseits die Darstellung des Themenbereichs der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Allgemeinen und die Gegenüberstellung der juvenilen und adulten ADHS im Besonderen. Begonnen wird mit einer Begriffsbestimmung anhand der gegenwärtigen Diagnosesysteme, deren Diversität im Zusammenhang mit unterschiedlichen Forschungsmethoden zu stark variierenden Prävalenzraten führt. Zur Frage der Ätiologie wird das Zusammenwirken unterschiedlicher Faktoren identifiziert. Neuropsychologische Erklärungsmodelle sehen dabei Defizite bei der Hemmung von Verhaltensweisen sowie bei den Exekutivfunktionen als auch motivationale Faktoren als ursächlich an. Das für Kinder typische Symptom der Hyperaktivität nimmt, im Unterschied zur Unaufmerksamkeit, mit zunehmendem Alter ab und komorbide Erkrankungen nehmen zu. Neben letzteren stellen auch Krankheitsbilder mit ähnlichen Symptomen besondere Anforderungen an die Diagnose. Diese sollte multimodal, mittels Testverfahren sowie Interviews und Selbstbeurteilung erfolgen, um den Krankheitsverlauf als auch den gegenwärtigen psychischen und physischen Zustand zu erfassen. Darauf aufbauend ist eine medikamentöse Behandlung in Kombination mit einer Psychotherapie zu favorisieren.

AHDS  im Erwachsenenalter  3

Inhaltsverzeichnis

AHDS  im Erwachsenenalter  5

1  Definition und Klassifikation der ADHS  6

2  Prävalenz  7

3  Ätiologie und neuropsychologische Erklärungsmodelle  8

3.1  Ätiologie  8

3.1.1  Genetische Determinanten  10

3.1.2  Biochemie und Neurophysiologie  10

3.2.  Neuropsychologische Erklärungsmodelle  12

3.2.1  Modell mangelnder Reaktionsinhibition  12

3.2.2  Das Duale Modell inhibitorischer und motivationaler Dysfunktionen  14

3.3  Psychosoziale Interaktionen  16

3.4  Symptome und Ontologie  16

4  Diagnostische Methoden  19

4.1  Interview  19

4.2  Selbstbeurteilungsskalen  20

4.3  Testpsychologische Erfassung  20

5  Komorbiditäten  21

6  Therapie  22

6.1  Pharmakologische Behandlung  22

6.2  Psychotherapie.  23

6.3  Behandlungsalternativen  24

7  Resümee  24

Literatur   27

Abkürzungsverzeichnis

ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition ICD-10 International Classification of Diseases, 10. Revision SPECT Single Photon Emission Computed Tomography ESHOV Explorations-Schema für hyperkinetische und oppositionelle Verhaltensstörungen WURS Wender-Utah-Rating-Scale CAARS Conners´ Adult ADHD Rating Scale CPT Continuous Performance Test TOVA Test of Variables of Attention TMT Trail-Making-Test KLT-R Konzentrations-Leistungs-Test-Revidiert

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Biopsychosoziales Modell der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung nach Döpfner (2000, S. 164)………………...9 Abbildung 2. Modell der mangelnden Hemmungskontrolle in Anlehnung an Barkley (1997b)……………………………………………………........13 Abbildung3. Schematische Darstellung des dual pathway Modells der ADHS (Sonuga-Barkley, 2002, S. 32)..............................................15

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1. „Klassische Geschichte“ der ADHS nach Rohde und Halpern (2004, S. 66)……………………………………………........................16 Tabelle 2. Charakteristika und häufige Ressourcen bei ADHS im Erwachsenenalter nach Heßlinger et al. (2003, S. 278)…………....18

ADHS im Erwachsenenalter

In den letzten Jahrzehnten hat die Erforschung der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) einen erheblichen Aufschwung erlebt. Auch das öffentliche Interesse, die Anzahl diagnostizierter Fälle sowie die

Medikamentalisierung haben im Zeitverlauf stark zugenommen. In diesem Zusammenhang sehen sich Fachleute bereits dazu veranlasst von einer regelrechten „Epidemie“ zu sprechen (z.B. Schlack, 2004). Trotz der umfangreichen Untersuchungen oder evtl. gerade deswegen, ist das gesamte Feld sehr kontrovers diskutiert und durch eine Vielzahl von möglichen Erklärungsmodellen geprägt. Wurde ADHS zunächst als ein spezifisches Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie angesehen, hat auch die Erforschung der Persistenz bis ins Erwachsenalter, beginnend in den 70er Jahren mit Paul H. Wender, zunehmend an Bedeutung gewonnen. In Deutschland erfolgte 1998 eine erste ausführlichere Beschreibung des Krankheitsbildes bei Erwachsenen durch K.-H. Krause, J. Krause und Trott (1998).

Der adulten ADHS wird auch in der vorliegenden Arbeit eine besondere Bedeutung zukommen, wobei es viele Überschneidungen mit der juvenilen ADHS gibt. Die Arbeit gibt somit einen kleinen Überblick über das gesamte Forschungsgebiet und wird dort wo es sinnvoll und möglich ist, die spezifischen Unterschiede in den Entwicklungsstadien und in deren Verlauf sowie die kontroversen Forschungsergebnisse darstellen. Im Folgenden wird der Begriff ADHS zunächst definiert und die verschiedenen Subtypen voneinander differenziert. Daran anschließend soll den variierenden Angaben zur Prävalenz nachgegangen werden. Ein Besonderes Augenmerk dieser Arbeit liegt auf den möglichen Ursachen für die Entstehung einer ADHS und deren Zusammenhänge. Dabei werden auch unterschiedliche neuropsychologische Erklärungsmodelle betrachtet. Im nächsten Schritt werden die Symptome und deren Ontogenese bis ins Erwachsenalter dargelegt, gefolgt von einer Darstellung verschiedener komorbider Erkrankungen und das Aufzeigen einiger Handlungsmöglichkeiten für die Diagnostik und Therapie. Abschließend sollen die Ausführungen und gewonnenen Erkenntnisse dieser Arbeit resümiert werden.

1 Definition und Klassifikation der ADHS

Im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV) wird ADHS als eine Entwicklungsstörung beschrieben, die durch Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität sowie einer

Erstmanifestation vor dem siebten Lebensjahr charakterisiert ist (American Psychiatric Association, 1994; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996). Sowohl das DSM-IV als auch die ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Revision) der World Health Organization (1991) liefern ein Klassifikationsschema und Diagnosekriterien zur Erfassung einer ADHS bzw. einer hyperkinetischen Störung. ADHS wird von beiden Klassifikationsschemata in mehrere Subtypen aufgeteilt. Bei beiden müssen mindestens sechs Symptome schon im Kindesalter, d.h. mindestens vor dem siebten Lebensjahr und situationsübergreifend in Erscheinung getreten sein. Diese Symptome sollen zudem über einen Zeitraum von sechs Monaten vorliegen und einen subjektiv empfundenen Leidensdruck zur Folge haben. Wie unten in der Aufzählung zu sehen, gibt es im DSM-IV eine Unterteilung in drei Subtypen. Die Angaben beziehen sich dabei vorwiegend auf Kinder (vgl. Saß et al., 1996, S. 118):

1. ADHS Mischtypus, bei dem mindestens sechs Symptome der Aufmerksamkeitsstörung, als auch sechs der Impulsivität und Hyperaktivität vorliegen müssen 2. Unaufmerksamer Typus, bei dem die Symptome der

Aufmerksamkeitsstörung im Vordergrund stehen und mindestens sechs Symptome dieser vorhanden sein müssen, jedoch weniger als sechs Symptome der Impulsivität und Hyperaktivität

3. Hyperaktiv-impulsiver Typus, bei dem Hyperaktivität und Impulsivität im Vordergrund stehen und mindestens sechs Symptome dieser vorhanden sein müssen, jedoch weniger als sechs Symptome der Aufmerksamkeitsstörung

Zu den vorher abzuklärenden Ausschlusskriterien gehören u.a. ausgeprägte Entwicklungsstörungen und weitere physische als auch psychische Erkrankungen, wie z.B. Persönlichkeits- oder Angststörungen.

Die ICD-10 unterscheidet für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung die Subtypen: (1) Störung der Aktivität und Aufmerksamkeit (F 90.0), (2) hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1) sowie (3)

Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F 98.8). Vorausgesetzt wird ein situationsübergreifendes Vorhandensein von Unaufmerksamkeit, Unruhe und die Beeinträchtigung in unterschiedlichen Lebensbereichen, welche nicht durch affektive Störungen verursacht werden. Für das Vorliegen einer ADHS im Erwachsenenalter werden in beiden Klassifikationssystemen keine genauen Aussagen gemacht.

Kriterien zu einer retrospektiven Diagnose der adulten ADHS werden jedoch in den Wender-Utah-Kriterien (Wender, 1995) gegeben:

1. Aufmerksamkeitsstörung 2. Motorische Hyperaktivität 3. Impulsivität 4. Affektlabilität 5. Affektkontrollstörung 6. Desorganisiertes Verhalten 7. Emotionale Überreagibilität

Dabei muss neben den zwei obersten Kriterien mindestens noch ein Kriterium erfüllt sein, um die Diagnose für Erwachsene stellen zu können.

2 Prävalenz

Im Folgenden soll kurz auf die stark variierenden Angaben zur Prävalenz der ADHS eingegangen und mögliche Gründe dargestellt werden. Für die Variation der Angaben zur Prävalenz werden unterschiedliche Einflussfaktoren angeführt. Dazu gehören die zugrunde liegenden Klassifikationssysteme, die berücksichtigte Stichprobe, die diagnostische Vorgehensweise und das Beachten des Effektes auf das psychosoziale Funktionsniveau (Bundesärztekammer, 2005). Die Angaben in der Literatur geben eine Schwankungsbreite von 1,4 % bis 11,5 % (Bundesärztekammer, 2005) oder sogar bis zur Obergrenze von 19,8 %

(Faraone, Sergeant, Gillberg & Biederman, 2003) für das Kindes- und Jungendalter an. Bei den vorhandenen Studien zur Prävalenz im Erwachsenenalter ergeben sich ähnliche Probleme bei der Integration der verschiedenen Ergebnisse, wie bereits oben ausgeführt. Dabei reichen die Befunde von 4 % bei Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy und LaPadula (1998) bis 66 % bei Barkley, Fischer, Smallish und Fletcher (2002). Unterschiede zwischen der Ermittlung von Prävalenzraten bei der juvenilen und adulten ADHS, gibt es bei der Bewertung und der Anzahl der Symptome. Nach M. A. Weiss und Hechtman (1993) sind bei ca. 50 % der Kinder und Jugendlichen mit ADHS auch im Erwachsenenalter noch klinisch bedeutsame Symptome vorzufinden. Bei Biederman (2004) zeigten noch 30 % der Adulten diagnostisch relevante Kriterien einer ADHS. Auch die Art der Datenerhebung wirkt sich auf die ermittelten Persistenzraten aus. So schlussfolgern J. Krause und K.-H. Krause (2005), dass follow-up Studien, die Selbstbeurteilungsskalen nutzen, die Persistenzraten der adulten ADHS deutlich unterschätzen.

3 Ätiologie und neuropsychologische Erklärungsmodelle

Auf welche Ursachen ADHS zurückzuführen ist, konnte noch nicht abschließend geklärt werden. Es wird aber davon ausgegangen, dass mehrere Einflussfaktoren und deren Interaktionen für die Manifestation und Intensität ursächlich sind (Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2000). Um die verschiedenen kontrovers diskutierten Forschungsergebnisse zur Ätiologie zusammenhängend zu erfassen, sollen diese im Folgenden mit Hilfe des Biopsychosozialen Modells (Abbildung 1) von Döpfner (2000) systematisch strukturiert und dabei verschiedene neuropsychologische Erklärungsmodelle näher erläutert werden.

3.1 Ätiologie

Im Biopsychosozialen Modell von Döpfner (2000) werden die die verschiedenen Forschungsergebnisse zur Pathogenese der ADHS integriert. Die primären Ursachen der Störung liegen demnach in einer genetischen Disposition, die zu einer Beeinträchtigung des Neurotransmittersystems führt. Dabei können diese und andere biologische Faktoren, wie z.B.

Hirnschädigungen aufgrund von pränatalen Traumata, psychosoziale Faktoren und

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Abbildung  1. Biopsychosoziales Modell der Aufmerksamkeitsdefizit-  

  /Hyperaktivitätsstörung nach Döpfner (2000, S 164)