I.  Inhaltsverzeichnis  

I.  Inhaltsverzeichnis  2

II.  Abkürzungsverzeichnis  4

III.  Abbildungs- und Tabellenverzeichnis  5

1  Einleitung  6

2  Das Konzept der Nutzerorientierung  7

2.1  Die Begriffe Nutzer, Anbieter und Kunde  7

2.2  Was bedeutet Nutzerorientierung?  9

2.3  Nutzerorientierung im Sozial- und Gesundheitswesen  10

2.4  Argumente für ein nutzerorientiertes Versorgungssystem  11

2.4.1  Das ethische Argument  11

2.4.2  Das ökonomische Argument  11

2.5  Die Nutzerorientierung beim trägerübergreifenden persönlichen Budget  12

3  Entwicklung, Rechtliche Grundlagen und verwaltungsrelevante  

Fragestellungen   14

3.1  Grundlagen des Persönlichen Budgets  14

3.2  Leistungserbringung und Zuständigkeiten  17

3.3  Gemeinsame Servicestellen  18

3.4  Gestaltung des Verwaltungsverfahrens  20

3.5  Bedarfsfeststellungsverfahren  22

3.6  Zielvereinbarungen  24

3.7  XGJHWEHUDWXQJXQG XGJHWXQWHUVW W XQJÄ XGJHWDVVLVWHQ  25

4  Überprüfung der Nutzerorientierung in den Modellprojekten  28

4.1  Vorstellung der Modellprojekte  28

4.1.1  Deutsche Modelle und Erfahrungen  28

4.1.2  Europäische Modelle und Erfahrungen  30

4.2  Überprüfung der Nutzerorientierung im Antragsverfahren  31

4.3  Nutzerorientierung im persönlichen Bereich  35

4.4  Rechtsfragen im persönlichen Budget in Bezug zur Nutzerorientierung  39

Einleitung   3

5  Zusammenfassung - Diskussion  43

6  Literaturverzeichnis  50

IV.  Anhang  55

Einleitung 4

II. Abkürzungsverzeichnis

Einleitung 5

III. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildungen

Abbildung 1: Verfahren nach Budgetverordnung (Narbeshuber, et al., 2007 S. 10) .............................. 22

Abbildung 2: Dauer der Antragsbearbeitung in den Modellregionen und Regionen außerhalb (Meyer, et

al., 2007 S. 124) ........................................................................................................................... 32

Abbildung 3: Fallaktivitäten und Zeitaufwand nach inhaltlicher Relevanz sowie Beteiligung der

Antragsteller (Meyer, et al., 2007 S. 130) .................................................................................... 36

Abbildung 4: Bedarfsbereiche in Instrumenten zur Bedarfsermittlung in der Eingliederungshilfe im

Vergleich zu ICF-Kategorien in Verbindung mit dem konzeptionellen Rahmen einer

funktionsbezogenen Bedarfsfeststellung (Meyer, et al., 2007 S. 139 - 140) ................................ 38

Abbildung 5: Verbesserungen im Leben seit Erhalt des Persönlichen Budgets (Anzahl der Nennungen)

(Mehrfachnennungen, n=283) (Meyer, et al., 2007 S. 215) ......................................................... 47

Abbildung 6: Nachteile des Persönlichen Budgets aus Sicht der Budgetnehmer/innen (Anzahl der

Nennungen, Mehrfachantworten, n=130) (Meyer, et al., 2007 S. 219) ....................................... 48

Tabellen

Tabelle 1: Verankerung des Persönlichen Budgets in den einzelnen Leistungsgesetzen (Kastl, et al.,

2005 S. 24) ................................................................................................................................... 16

Tabelle 2: Die Umsetzung der Nutzerorientierung im TPB .................................................................... 55

Einleitung 6

1 Einleitung

Anfang 2001 wurde mit dem 3URMHNWÄ6HOEVWEHVWLPPHQ± +LOIHQDFK0D‰³LQ5KHLn- land-Pfalzin Modellkommunen eingeführt, ZXUGHHVODQGHVZHLWHLQJHIKUWÄ0LW dem Persönlichen Budget können sich die behinderten Menschen selbstbestimmt diejenigen Leistungen einkaufen, die sie individuell benötigen³ (Ministerium für Arbeit, 2006 S. 1). Ebenfalls ein persönliches Budget ist das bundesweit in Modellprojekten erprobte trägerübergreifende persönliche Budget (TPB). Nach dreieinhalb jähriger Erprobungsphase besteht seit 01.01.2008 ein Rechtsanspruch auf das TPB. Mit dem TPB kann der Mensch mit Behinderung oder der von Behinderung bedrohte Mensch seine Hilfe selbst zukaufen. Er entscheidet, wann er welche Hilfe durch wen in Anspruch nimmt. Trägerübergreifend heißt, dass sich das Budget aus Geld- oder Sachleistungen verschiedener Träger zusammensetzen (kann).

Der damalige Bundesminister für Arbeit und Soziales Franz Müntefering lobte in sei- QHU5HGHDQOlVVOLFKGHU$XIWDNWYHUDQVWDOWXQJGHU,QIRWRXUÄ6HOEVWEHVWLPPWOHEHQ3Hr-V|QOLFKHV %XGJHW³ LQ %HUOLQ DP September 2007, dass ein Paradigmenwechsel bei der selbstbestimmten Teilhabe und Gleichstellung behinderter Menschen in allen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens stattfindet. Franz Müntefering spricht davon, dass

^{ÄGDV NODVVLVFKH /HLVWXQJVGUHLHFN ]ZLVFKHQ /HLVWXQJVWUlJHU /HLVWXQJVHUEULQJHU XQG /HLVWXQJs-} empfängerwird damit aufgelöst. Der Budgetnehmer wird zum Käufer, Kunden oder Arbeitgeber. Er bestimmt wann, wie und durch wen die Leistung erbracht wird ± ^{eine wesentliche Vor-} DXVVHW]XQJIU VHOEVWEHVWLPPWH 7HLOKDEH DP JHVHOOVFKDIWOLFKHQ /HEHQ³ (Müntefering, 2007 S. 12).

Windisch meint, dass mit der Einrichtung persönlicher Budgets eine Stärkung der selbstbestimmten Lebensgestaltung, Autonomie und der individuellen Ressourcen (Wahloptionen) gewährleistet wird. (Windisch, 2006 S. 110)

Ä «über ^{ein Persönliches Budget [kann] ein bedarfsdeckendes Unterstützungsarrangement geschaffen werden, welches sowohl den subjektiven Vorstellungen und Wünschen der Budgetnehmer/innen entspricht als auch zu einer Erweiterung personaler Handlungsspielräume, Selbst-} EHVWLPPXQJVP|JOLFKNHLWHQXQG7HLOKDEHFKDQFHQIKUWÄ2XWFRPH³"³ (Kastl,et al., 2005 S. 41)

Anlässlich des 7. Vormundschaftsgerichtstags wies Westecker darauf hin, dass Äder oft geforderte Paradigmenwechsel vom defizitorientierten Rehabilitationsparadigma hin zum nutzerorientierten, Behindert-Sein als Normalität akzeptierenden Paradigma, in dem die Betroffenen selbstbestimmt über ihre Hilfe und ihr Leben entscheiden können, ist eine Voraussetzung für das Persönliche Budget.³ (Vormundschaftsgerichtstag, 2001 S. 92 - 93) Er erläutert weiter, dass das persönliche Budget nur nutzerorientiert

Das Konzept der Nutzerorientierung 7

sein kann, wenn es keinen Menschen mit einer bestimmten Behinderung oder einem bestimmten Hilfebedarf ausschließt. (Vormundschaftsgerichtstag, 2001 S. 93) ÄMit dem Persönlichen Budget erhalten Menschen mit Behinderung die Möglichkeit, notwendige Unterstützung bedarfsgerecht und wunschgemäß selbst zu organisieren. Dieses neue Steuerungsinstrument intendiert eine Stärkung der Position der Leistungsberechtigten im Rehabilitationssystem und eine höhere Passgenauigkeit und Wirksamkeit rehabilitativer Leistungen.³ (Meyer, et al., 2007 S. 37)

,QGHU0DVWHUDUEHLWÄ'DVWUlJHUEHUJUHLIHQGHSHUV|QOLFKH%XGJHWLP6R]LDOJHVHW]EXFK IX unter dem Aspekt der Nutzerorientierung³möchte ich nun untersuchen, in wie weit sich der beschriebene Paradigmenwechsel in einer Nutzerorientierung beim trägerübergreifende persönliche Budget niedergeschlagen hat.

Da das trägerübergreifende persönliche Budget in der überwiegenden Mehrzahl nicht trägerübergreifend ist, sondern ein persönliches Budget (nur ein Leistungsträger!) verwende ich in der weiteren Masterarbeit stellvertretend das persönliche Budget. Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung, wie z.B. Budgetnehmer/Innen, verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.

2 Das Konzept der Nutzerorientierung

2.1 Die Begriffe Nutzer, Anbieter und Kunde

Ein Nutzer ist eine Person, die ein Hilfsmittel oder eine Leistung in Anspruch nimmt oder nehmen möchte zur Erzielung eines Vorteils (eines Nutzens). (Wikipedia, Enzyklopädie, 2008) In Sinne des persönlichen Budgets sind die Nutzer die behinderten Menschen oder von Behinderung bedrohte Menschen. Die Nutzer erhalten Dienst-, Geld- und Sachleistungen.

Anbieter leitet sich von Angebot ab. Im betriebswirtschaftlichen Sinne versteht man darunter eine verbindliche Angabe für potentielle Kunden (Nutzer), unter welchen Bedingungen Waren geliefert oder Dienstleistungen erbracht werden. (Wikipedia, Enzyklopädie, 2008)

Die Anbieter, die Dienst-, Geld- und Sachleistungen anbieten, sind in diesem Falle zum einen die für das trägerübergreifende persönliche Budget zuständigen Behörden und Versicherungen und zum anderen die Dienstleister, die den Budgetnehmer unters- tützen.

Das Konzept der Nutzerorientierung 8

'LHÄ:LUWVFKDIW³VLHKWLQHLQHP.XQGHQHLQH2UJDQLVDWLRQRGHUHLQH3HUVRQGLH*WHU oder Dienstleistungen bezieht. (Wikipedia, Enzyklopädie, 2008) Auf dem Markt treffen Kunden und Anbieter zusammen und es bildet sich der Preis. Der Kundenbegriff beinhaltet im Sprachgebrauch aber auch Vertrags- und Entscheidungsfreiheit und Kundenautonomie. Auch im Gesundheits- und Sozialwesen wird zusehends der Begriff Kunde anstatt Nutzer gebraucht. Allerdings gelten die oben genannten betriebswirtschaftlichen Charakteristika im Gesundheits- und Sozialwesen eingeschränkt oder gar nicht. (Ruprecht, 2005 S. 1) Wichtige Unterschiede zwischen Nutzer und Kunden:

N Bei der Absicherung wesentlicher Lebensrisiken (Krankheit, Erwerbslosigkeit) ist die Vertragsfreiheit EHVFKUlQNW'LH5LVLNHQVLQGIUNHLQHQ0HQVFKHQÄDb-ZlKOEDU³9LHOH*HVHOOVFKDIWVRUGQXQJHQHU]ZLQJHQGLH0LWJOLHGVFKDIWLQ9Hr- sorgungssystemenmit der Verpflichtung zur Zahlung (z.B. gesetzliche Krankenversicherung). Je teurer und aufwendiger eine Leistung, desto strikter sind die Zugangsvoraussetzungen und das Angebot ist sehr begrenzt. Für den Nutzer sind die Wahlmöglichkeiten geschränkt.

N Da Sozial- und Gesundheitsleistungen häufig über Versicherungen angeboten ZHUGHQEHVWHKWGLH*HIDKUGHVÄPRUDOKD]DUG³GKGDVVGLH7HQGHQ]EHVWHKW dass das Versicherungsverhältnis durch ungerechtfertigte Inanspruchnahme gelenkt wird (opportunistisches Verhalten). (Frick, 2005 S. 16)

N Die Preisbildung auf der Grundlage von Angebot und Nachfrage führt bei komplexen Angeboten zu hohen Preisen und zu brisanten Verteilungsproblemen (Zwei-Klassen-Medizin).

N Ohne vertrauensvolles Verhältnis zum Dienstanbieter (z.B. Arzt-Patient) ist ein Erfolg der Maßnahme nur eingeschränkt oder nicht möglich. N Es besteht ein Gefälle bezüglich der Sachkenntnis zwischen Anbieter (Experten) und Nutzer (Laien). Während sich auf dem freien Markt der Kunde und Lieferant auf gleicher Augenhöhe begegnen, nimmt der Nutzer mit steigender Bedürftigkeit eine immer schlechtere Position ein. Zumal die Wahlmöglichkeiten noch eingeschränkt sind.

N .DXIW HLQ .XQGH HLQ 3URGXNW NDQQ HU HV EHL Ä1icht-*HIDOOHQ³ ]XUFNJHEHQ Diese Marktmacht ist beim Nutzer geringer. Hinzu kommt noch, dass dem

Das Konzept der Nutzerorientierung 9

Nutzer nur bestimmte Produkte angeboten werden. Ein Boykott ist auch nicht möglich. (Ruprecht, 2005 S. 2 - 3)

In vielen Fällen ist der Nutzer von Gesundheits- und Sozialleistungen kein oder nur zum Teil direkter Kunde des Anbieters. Üblich im Gesundheitswesen ist die Sachleistung ohne oder nur mit geringer Zuzahlung. Die eigentliche Vergütung übernimmt ein Dritter. Hinzu kommt, dass die Preise nicht für die Leistung in der marktüblichen Weise zu Stande kommen, sondern durch die Politik festgelegt werden. Es handelt sich also um eine Dreiecksbeziehung. Die rechtlichen Verhältnisse folgen auch nicht der üblichen Vertragsfreiheit. Bei Mängeln kann der Kunde vom Vertrag nicht zurücktreten und sein Geld verlangen. Bei Sozialleistungen muss der Kunde, wenn er die Leistungen in Anspruch nehmen will, seiner Mitwirkungspflicht nachkommen. (Beck-Texte, 2008 S. 21 - 22) Diese Unterschiede im Kunden-Anbieter-Verhältnis lassen klar werden, dass der Kundenbegriff nicht einfach auf den Empfänger von Versor- JXQJVOHLVWXQJHQEHUWUDJHQZHUGHQNDQQ+LHULVWGHU%HJULII1XW]HUÄXVHU³ZLHHU auch im angelsächsischen Sprachraum benutzt wird, die bessere Wahl. (Frick, 2005 S. 4)

2.2 Was bedeutet Nutzerorientierung?

Die Nutzerorientierung ist trotz der begrifflichen Abgrenzung zwischen Kunde und Nutzer im Prinzip das gleiche wie die Kundenorientierung. Die Kundenorientierung ist das wichtigste, wenn nicht sogar das entscheidende Qualitätsmerkmal eines Produkts oder einer Dienstleistung, auch im Sozial- und Gesundheitswesen. Der optimale Fall wäre, dass der Anbieter alle Wünsche des Kunden bzw. Nutzers erfüllt und somit die bestmögliche Qualität liefert. Eine Definition für die Kundenorientierung liefert Bruhn:

^{Ä.XQGHQRULHQWLHUXQJLVWGLHXPIDVVHQGHNRQWLQXLHUOLFKH(UPLWWOXQJXQG$QDO\VHGHULQGLYLGXHl-} lenKundenerwartungen sowie deren interne und externe Umsetzung in unternehmerische Leistungen sowie Interaktionen im Rahmen eines Relationship-Marketing-Konzeptes mit dem Ziel, langfristig stabile und ökonomisch vorteilhafte Kundenbeziehungen ]XHWDEOLHUHQ³(Bruhn, 2003 S. 15)

Da dies in den seltensten Fällen der Fall ist, arbeiten viele Anbieter an der ständigen Verbesserung ihrer Produkte und Dienstleistungen. Infolgedessen arbeiten viele Unternehmen an der Einführung und Aufrechterhaltung eines Qualitätsmanagementsys- tems um am Markt bestehen zu können (Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Qualitätsver-

Das Konzept der Nutzerorientierung 10

besserung, Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung). (Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik, 2003 S. 58).

2.3 Nutzerorientierung im Sozial- und Gesundheitswesen

In den Bereichen mit Dienstleistungen in der karitativen, gemeinnützigen oder obrigkeitsstaatlichen Tradition (Gesundheits- und Sozialwesen) ist der Begriff des Kunden bzw. der Kundenorientierung nicht einfach übertragbar. In der Marktwirtschaft erwirbt der Kunde das Produkt oder verzichtet auf den Erwerb. Er hat durch den Verzicht keinen (lebensbedrohlichen) Nachteil. Bei einer Krankheit, seelischer oder körperlicher Behinderung oder materieller Not ist dies gerade nicht möglich. Je größer die Not oder ernster die Krankheit, desto größer ist die Macht des Anbieters. (Ruprecht, 2005 S. 5) Im Europa nach dem 2. Weltkrieg entwickelte sich von einem Verkäufer- zu einem Käufermarkt. In der heutigen Zeit herrschen die Kundengewinnung und vor allem die Kundenbindung Ä5HODWLRQVKLS-Marketing³ ± siehe auch Bruhn Seite 9) vor. Relationship-Marketing und Kundenorientierung können im Grundsatz auf das Gesundheits- und Sozialsystem übertragen werden. Aber es bleiben beachtenswerte Unter-schiede=XIULHGHQH.XQGHQEOHLEHQLQGHU5HJHOGHP8QWHUQHKPHQÄWUHX³3DWLHQWHQ oder Empfänger von Sozialleistungen versuchen LKUHÄKunden-5ROOH³ (selbst wenn sie hoch zufrieden sind) so schnell wie möglich aufzugeben. Aus diesem Grund wird ein Relationship-Marketing ins Leere laufen, sofern es sich nicht um chronisch Kranke oder dauerhaft hilfsbedürftige handelt. Ein geeigneter Adressat von Relationship-Marketing sind die Leistungsträger wie Krankenversicherungen oder Kommunen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass die Gesundheits- und Sozialsysteme oft noch weit davon entfernt sind, nutzer- oder kundenzentrierte Leistungen liefern zu können. Im sich abzeichnenden Wettbewerb versuchen viele Anbieter ihre Qualität zu verbessern und zu messen. Allerdings fehlt es oft nicht nur am (politischen) Willen, sondern an der existentiellen Notwendigkeit. (Ruprecht, 2005 S. 8) Der Sachverständigenrat hat in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass Ä« die Selbsthilfekompetenz, Mündigkeit und Selbstverantwortung des Nutzers durch nutzer-orientierte soziale Dienstleistungen besser gestützt wird als durch angebotsorientierte Dienstleistungen.³ (Sachverständigenrat, 2003 S. 226)

Das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik merkte bei einer Tagung 2003 an, dass

Das Konzept der Nutzerorientierung 11

Ä «Markt- und Nutzerorientierung, Produktdefinitionen, Monetarisierung und die Orientierung auf Ergebnisse werden jedoch in Zukunft wesentliche Entwicklungspotentiale auch und gerade für soziale Dienste bleiben.³(Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik, 2003 S. 108)

2.4 Argumente für ein nutzerorientiertes Versorgungssystem

2.4.1 Das ethische Argument

Das Gesundheits- und Sozialsystem wird von der Bevölkerung finanziert und wurde von ihr geschaffen. Es soll die Bevölkerung mit dem versorgen, was sie braucht bzw. für wichtig erachtet. Es soll keinen Schaden zufügen und hat ich aus der christlichabendländischen Tradition in Verbindung mit der Entwicklung demokratischer Staaten ausgebildet. Mitentwickelt hat sich ein humanitärer Leitfaden, der in vielen Varianten kodifiziert wurde (Erklärung der Menschenrechte, Standesordnung des Weltärztebundes, Sozialgesetzbuch V usw.). Die Nutzerorientierung stellt somit das wichtigste (Qualitäts-) Merkmal eines Versorgungssystems dar. Ohne dieses Merkmal hat das System keine Legitimität und keine Überlebenschance. (Ruprecht, 2005 S. 8)

2.4.2 Das ökonomische Argument

Allein in Deutschland werden für die Gesundheits- und Sozialsysteme ca. 12% des Bruttoinlandsprodukts verwendet. Dadurch kommt die Frage auf, da es nachgewiesene Qualitätsmängel gibt, ob die eingesetzten Ressourcen nicht anderswo besser eingesetzt werden könnten (Opportunitätskostenfrage). Es lassen sich allerdings nur Näherungswerte für die systemischen Mängel im deutschen Versorgungssystem angeben. Diese belaufen sich auf 7,5 bis 10 Milliarden Euro pro Jahr. Durch mangelhafte Nutzerorientierung (fehlende oder ungenügende Kommunikation) im Arzneimittelsektor entstehen z. B. GXUFK Ä7KHUDSLHXQWUHXH³ .RVWHQ LQ 0LOOLDUGHQK|KH Durch Verbesserungen in den Arbeitsabläufen und effizienteren Einsatz von Ressourcen ließen sich die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung senken. Studien verdeutlichen, wo die großen Problemfelder liegen und welche Opportunitätskosten durch mangelhafte Nutzerorien- tierung entstehen. (Ruprecht, 2005 S. 9 - 10)