Inhalt

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1.  Einleitung  4

2.  Begriffsdefinition  5

3.  Diagnose/Diagnostik  7

3.1  Deskriptive Ebene: Symptome  8

3.1.1  Chronische, frei flottierende Angst  8

3.1.2  Multiple Phobien  8

3.1.3  Zwangssymptome  8

3.1.4  Konversionssymptome  9

3.1.5  Dissoziative Reaktionen  9

3.1.6  Depression  9

3.1.7  Sexualität  9

3.1.8  Psychosomatische Symptome  9

3.1.9  Psychotische Symptome  9

3.1.10  Verlust der Impulskontrolle  10

3.1.11  Sozialverhalten/Delinquenz  10

3.1.12  Drogenmißbrauch/Sucht  10

3.1.13  Suizidalität  10

3.2  Strukturelle Ebene: Abwehrmechanismen  10

3.2.1  Spaltung  10

3.2.2  Primitive Idealisierung  11

3.2.3  Projektive Identifizierung  11

3.2.4  Omnipotenzgefühl und Entwertung  11

3.2.5  Verleugnung  11

3.3  Gegenübertragung  11

4.  Prävalenz der Borderline-Erkrankung  12

5.  Genese der Borderline-Störung  13

5.1  Entwicklungsstörung  14

5.2  Mißbrauch und Mißhandlung  14

6.  Erklärungsansätze  15

6.1  psychoanalytisch  15

6.2  verhaltenstherapeutisch  16

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7. Therapie 17 7.1 Voraussetzung

7.2 Auswahl eines Therapieschemata

7.3 Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan als Beispiel 7.4 Schwierigkeiten in der Therapie

7.5 Vor- und Nachteile der stationären und ambulanten Therapie 7.6 Angehörigenarbeit 8. Heilungschancen 22 9. Zusammenfassung/Schluß 24 10. Anhang 25

10.1 Historie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

10.2 Gegenüberstellung DSM-IV und ICD-10 10.3 Erläuterungen zu den Kriterien des DSM-IV 27

10.4 Abgrenzung zwischen Neurose und Psychose 30 10.5 Erläuterungen zu 7.3 31

10.6 „Hymne auf und an alle Borderliner“

10.7 Erfahrungen einer Borderline-Patientin

Literaturverzeichnis 37

Kommentiertes Literaturverzeichnis 38

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1. Einleitung

„Mich kann man nicht beschreiben, mich muß man erleben!“

Diese Worte konnte ich, in großen Buchstaben an eine Wand gemalt, lesen. Die „Künstlerin“, die mit diesem Spruch ihr Lebensmotto verewigt hatte, ist nicht älter als 18 und hat eine Borderline-Störung.

Der Spruch verziert die Wand ihres Zimmers in einer Einrichtung, in der sie nach unzähligen Heimaufenthalten und Pflegefamilien ein neues Zuhause gefunden hat. Ich hatte aufgrund eines Praktikums die Möglichkeit, vier erlebnisreiche und wirklich unbeschreibliche Monate und Momente mit ihr zu verbringen und konnte lernen, wie viel Wahrheit in diesem Satz steckt.

Vor diesem Praktikum war für mich der Begriff Borderline-Störung eine leere Worthülse. Erst nach dem Lesen einiger Bücher wurde mir bewußt, daß es wohl kaum eine vergleichbare Störung mit so vielen spannenden Erscheinungsbildern gibt. Und ich erfuhr auch, daß wohl kaum eine andere Störung so oft verkannt und mißverstanden wird.

Anhand dieses Referats möchte ich deshalb versuchen (wenigstens ansatzweise), einen kurzen Überblick über diese umstrittene Persönlichkeitsstörung zu geben. Mir ist bewußt, daß es unrealistisch ist, den Anspruch zu erheben, die Borderline-Störung in all ihrer Vielfältigkeit beschreiben zu können.

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2. Begriffsdefinition

Schon seit mehr als hundert Jahren sind die Erscheinungsbilder und besonders die Einordnung dieser Störung stark umstritten.

Man begegnet der Bezeichnung „borderland“ als Krankheit bereits im Jahre 1884, verwendet von dem englischen Psychiater Hughes. Mit den damaligen Beschreibungen ordnete man die Störung auch später noch in die Gruppe der Psychopatien und Hysterien ein. (Historie der Borderline-Störung siehe Anhang 10.1)

Der Begriff Borderline wurde zum ersten Mal 1938 von Adolph Stern geprägt, um eine Gruppe von Patienten zu beschreiben, die nicht in die primären diagnostischen Klassifikationen der Neurosen und Psychosen zu passen schienen. Er nannte den Borderlinebegriff offiziell in seinem Werk „Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neurosis“. Er beschrieb darin erstmalig die Psychodynamik, Symptomatik und Therapie der Borderline-Patienten (vgl. DULZ, 1996, S. 5). Die Borderline-Störung - eine psychische Erkrankung, von der oft nicht einmal der Hausarzt genau weiß, was damit gemeint ist. Die Entstehungsgeschichte des Begriffs ist der Schlüssel zum Verstehen ... (von Gregor Sauer, Arzt für Psychiatrie)

Die darauf folgenden Jahre waren geprägt von hitzigen Diskussionen über die Begriffsdefinition. Die Gemüter haben sich beruhigt. Trotzdem möchte ich an dieser Stelle darauf verzichten, alle vorhandenen Beschreibungen und Definitionen der Borderline-Störung auf den „Tisch“ zu bringen, denn sie alle umfassend darzustellen, ist aufgrund ihrer Vielzahl und Komplexität hier nicht möglich.

Fasse ich - grob vereinfacht - einige der Definitionen zusammen, ergibt sich für mich folgendes Bild beziehungsweise folgende Überschneidung:

Als Borderline-Störung/Syndrom bezeichnet man eine psychische Erkrankung, die an der Grenzlinie (= Borderline) zwischen Neurose und Psychose liegt. Es ist ein psychiatrisches Krankheitsbild, das sowohl Elemente der Neurose als auch der Psychose aufweist. Die Betroffenen wirken häufig angepasst und gesund, leiden aber gleichzeitig unter tiefgreifenden Persönlichkeitsstörungen. Der Realitätsbezug der Patienten ist häufig eingeschränkt und ihre Identität ist schwach ausgeprägt. Neurotische wie auch psychotische Symptome können phasenweise auftreten.

Andere wie beispielsweise Hoffmann kommen zu der Erkenntnis, dass es sich nicht um eine Grenzlinie oder ein Grenzland zwischen Neurose oder Psychose, sondern um etwas Drittes handelt, das man durch Elemente beider genannter Störungsbereiche erfassen kann. Dabei geht es nicht um eine neue Form von „Als-ob-Neurose“ oder „Als-ob-Psychose“, sondern um eine Charakterstörung mit weitreichenden Ausfällen und entsprechend unzureichenden Ausgleichsmechanismen. (vgl. HOFFMANN in: Janssen, 1990, S. 20) Das offizielle amerikanische Diagnoseschema (DSM-III) beurteilt das Borderline-Syndrom als Persönlichkeitsstörung. 301.83 „Borderline-Persönlichkeitsstörung“:

„Das Hauptmerkmal ist eine Persönlichkeitsstörung mit Instabilität in vielen Bereichen, einschließlich des zwischenmenschlichen Verhaltens, der Stimmung und des Selbstbildes. Kein einzelnes Merkmal ist immer vorhanden. Zwischenmenschliche Beziehungen sind

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vielfach intensiv, aber instabil mit erheblichen Schwankungen der Einstellung im Laufe der Zeit. Häufig kommt impulsives und unberechenbares Verhalten vor, das potentiell selbstschädigend ist. Die Stimmung ist oft instabil, mit ausgeprägten Schwankungen von einer normalen zu einer dysphorischen Gestimmtheit mit inadäquaten, heftigem Zorn oder mangelnder Kontrolle über den Zorn. Eine tiefgehende Identitätsstörung kann sich in Unsicherheit in verschiedenen Bereichen zeigen, die mit Selbstbild, Geschlechtszugehörigkeit oder langfristigen Zielen und Werten zusammenhängen. Es kann schwer fallen, das Alleinsein zu ertragen, auch können chronische Gefühle von Leere oder Langeweile bestehen“ (S.334). Sieben Jahre nach der 3.Auflage des DSM-III erschien eine revidierte Fassung - das DSM-III-R, dabei hatte sich, von kleinen inhaltlichen Neuerungen abgesehen, lediglich die Anordnung der diagnostischen Merkmale verändert. Das folgende DSM-IV wurde auch nur um einen weiteren Punkt erweitert und zwar um die vorübergehende, streßabhängige paranoide oder dissoziative Symptomatik.

Im Überblick möchte ich die vom DSM-IV festgelegten Kriterien, welche eine Diagnose ,,Borderline-Persönlichkeitsstörung" rechtfertigen, darstellen. (Erklärungen im Anhang 10.3) (In vielen Büchern kann man lesen, daß eine Borderline-Störung mit großer Wahrscheinlichkeit vorliegt, wenn ein Mensch unter mindestens fünf der folgenden neun Symptome leidet. Trotzdem bin ich der Meinung, daß man hierbei sehr kritisch vorgehen sollte. Symptombilder können so vielfältig sein, daß jede andere Störung dahinter stehen kann.)

1. Das verzweifelte Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 3. Identitätsstörung als ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Freßanfälle“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern). 7. Das chronische Gefühl von Leere und Langeweile.

8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). 9. Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative (DSM-IV, S. 739) Symptome.

Da das Erscheinungsbild und besonders die Einordnung dieser Störung stark umstritten ist, möchte ich nicht den Begriff „Borderline“ im speziellen, sondern vielmehr die Beschreibung der verschiedenen Zustandsbilder in den Mittelpunkt des Interesses stellen.

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3. Diagnose/Diagnostik

Immer wieder wird die Kritik laut, daß die Diagnose Borderline zu oft gestellt wird, insbesondere wenn sich alle anderen Möglichkeiten als unbrauchbar erwiesen haben. Es gibt zwar unterschiedliche Schulen der Differenzialdiagnostik, doch die Symptomatik ist nach dem ICD-X klinisch eindeutig und klar definiert. Auch das DSM-IV beschreibt die klassischen Kriterien deutlich. Die Diagnoseschemata geben genauestens vor, wonach man sich bei der Diagnostik zu richten hat. Neben diesen festgelegten Kriterien gibt es noch verschiedene Borderline-Interviews, mit deren Hilfen beispielsweise bei „Verdachtspatienten“ Tests durchgeführt werden. Es würde jedoch den Rahmen dieser Arbeit „sprengen“ diese hier vorzustellen.

Wichtig ist immer, daß man ein einheitliches Konzept „im Hinterkopf“ hat, um „sauber“ mit dem Begriff umzugehen. Ohne Theoriewissen ist es nicht möglich, eine klare Diagnose zu stellen. Die Besonderheit der Borderline-Störung ist, daß es eine sehr komplexe Diagnose mit einer sehr breit gefächerten Symptomatik gibt. Die Diagnostik erfordert wie bei allen schweren Persönlichkeitsstörungen sehr viel Zeit. Die Borderline-Patienten kommen mit anderen Erscheinungsbildern, hinter denen jedoch andere Symptome stehen. Auch aufgrund dessen wird die Diagnose oft sehr spät gestellt. Man muß den Patienten über einen längeren Zeitraum beobachten.

Supervisor: Warum gehen Sie davon aus, daß er eine Borderline-Störung hat?

Sind die Befunde klar und ist der behandelnde Arzt sich seiner Diagnose sicher, dann sollte diese meiner Meinung nach generell auch den Patienten mitgeteilt werden. Eine Diagnosemitteilung sollte aber keinesfalls mit dem Benennen der Störung abgetan sein. Die Diagnose sollte keine leere „Worthülse“ für den Patienten bleiben und nicht immer ist es wichtig, den konkreten Namen zu nennen, denn die Patienten finden sich eher in der Beschreibung der Krankheit wieder als unter dem bloßen Begriff Borderline. In meinen Augen erscheint es nützlich, wenn der Therapeut die Diagnose mit dem Patienten gemeinsam erarbeitet. Schwierigkeiten in der Diagnostik erklären sich einige Fachleute damit, daß es die Borderline-Störung an sich nicht gibt. (Man könnte dies auch der Geschichte des Begriffs zuschreiben, denn früher - möglicherweise auch noch heute - war alles Borderline, was man nirgendwo sonst einzuordnen wußte.) Viele äußern sich auch dahingehend, daß die Diagnose Borderline-Störung viel zu häufig und zu schnell vergeben wird, da die Diagnostizierenden nicht entsprechend sensibilisiert oder ausgebildet sind. Nicht selten bleibt die Borderline-Störung unter anderen Symptomkonstellationen wie z.B. Bulimie und Anorexie verborgen oder man erkennt erst im Verlauf der Behandlung, daß das Symptombild, welches gerade bei Persönlichkeitsstörungen durchaus wechseln kann, in eine andere Störung hinein geht. Bei Kindern und Jugendlichen ist man generell sehr vorsichtig. So gibt es mehrere Annahmen, die besagen, daß man für eine Persönlichkeitsstörung prinzipiell erwachsen sein muß und daß alles andere vorher Entwicklungsstörungen sind. In solchen Fällen spricht man meist von

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Patienten „mit borderlinetypischen Verhaltensweisen“ oder „mit borderline-ähnlichen Entwicklungsstrukturen“.

Ich bin der Meinung, daß alle Beteiligten sehr vorsichtig mit einem Etikett wie diesem sein müssen, um niemanden zu belasten und in seiner Entwicklung zu gefährden. Jedoch muß beachtet werden, daß die Diagnose und ihre Anwendung im Sinne der Etikettierung zwei sehr unterschiedliche Dinge sind.

Ärzte und Therapeuten haben verschiedene Möglichkeiten eine Borderline-Störung nachzuweisen. Die Vertreter der Verhaltenstherapie diagnostizieren größtenteils anhand der deskriptiven Ebene, während psychoanalytisch orientierte Ärzte und Therapeuten zusätzlich noch die strukturelle Ebene anwenden. Bei der Erläuterung der Symptome und Abwehrmechanismen orientiere ich mich an DULZ (1996). Diese ausführlich darzustellen, ist mir jedoch im Rahmen dieses Referates nicht möglich. 3.1 Deskriptiven Ebene: Symptome

Die deskriptive Diagnostik „wird häufig im klinischen Alltag verwandt und konzentriert sich im wesentlichen auf das beobachtbare Verhalten und die damit sichtbaren Symptome einer Störung. [...] wenn eine bestimmte Anzahl bzw. Kombination von charakteristischen Symptomen auftritt.“ (HOFMANN 1999, S. 64)

Diese, für eine Diagnose nachzuweisenden Merkmale, möchte ich nachfolgend kurz erläutern.

3.1.1 Chronische, frei flottierende Angst

Alle Menschen kennen Angst und keiner ist frei von ihr. Sie ist Voraussetzung zum Überleben. Menschen, deren Entwicklung „gesund“ verlief, kennen diese Ängste, nehmen sie wahr und respektieren sie. Borderline-Patienten dagegen behaupten häufig, sie wären frei von Angst. Hinter dieser Fassade steckt jedoch sehr viel Angst beziehungsweise eine bedrohliche Form der Angst, die sie anderen gegenüber nicht zugeben können. Würden sie diese Angst zugeben, wären sie verletzbar und angreifbar. Sie würden ein „Stück“ Schutz verlieren. Die frei flottierende Angst ist das „Zentralsymptom“ der Borderline-Störung. Man geht davon aus, daß die anderen Symptome aus ihr resultieren, d.h. sie ist der Motor für die Entstehung aller anderen Symptome und der Abwehrmechanismen. Diese ungerichtete, diffuse Angst ist so unerträglich, da sie ungerichtet ist. (Viele Borderline-Patienten versuchen diese Angst zu reduzieren, sei es durch Drogen, Alkohol etc.)

3.1.2 Multiple Phobien

Bei Borderline-Patienten können alle bekannten Arten von Phobien auftreten, die dann neben der frei flottierenden Angst bestehen oder manchmal auch aus ihr entwickelt werden. Denn hier ist die Angst nicht mehr ungerichtet, sondern zielgerichtet, der Angst wird eine Richtung gegeben und ist somit besser „erträglich“. Diese Phobien betreffen nicht nur Tiere, ... sondern auch die eigene Person und den eigenen Körper. Nicht selten ist auch das Auftreten von Klaustrophobie oder einer Phobie vor großen Menschenansammlungen; daraus resultierend, daß der Borderline-Patient erwartet, von anderen physisch oder/und psychisch verletzt zu werden. Sie brauchen die Sicherheit, Situationen überschauen bzw. schnell aus ihnen flüchten zu können. Das geht nicht in geschlossenen Räumen oder in großen Menschenmassen und sie fühlen sich dann in solchen Situationen schutzlos ausgeliefert.

3.1.3 Zwangssymptome

Es können alle möglichen Zwänge auftreten. Sie können sich auf Handlungen (z.B. Kaufzwang, Selbstverletzungen wie das „Ritzen“) und Gedanken beziehen. Sie werden laut DULZ (1996) „von Borderline-Patienten eingesetzt, um einem Mangel an innerer Struktur durch eine äußere Struktur zu begegnen. Häufig hat ein solcher Patient ein intellektuell ausgefeiltes

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