Inhaltsverzeichnis

  Inhaltsverzeichnis  I

  Abbildungsverzeichnis  III

Tabellenverzeichnis   IV

  Abkürzungsverzeichnis  V

1.  Einleitung  1

2.  Vom gegliederten Kassensystem zum Gesundheitsstrukturgesetz  2

2.1  Ausgangslage  2

2.2  Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992  4

2.3  Kassenwahlfreiheit  5

2.4  Wettbewerbssicherung und Funktion des Risikostrukturausgleichs  6

3.  Wirkung des Risikostrukturausgleichs  9

3.1  Entwicklung des Finanztransfers  9

3.2  Entwicklung der Versichertenbestände  11

3.3  Dysfunktionalitäten im bestehenden Risikostrukturausgleich  15

4.  Reform des Risikostrukturausgleichs.  20

4.1  Disease-Management-Programme  22

4.2  Risikopool  25

5.  Risikoselektion in der gesetzlichen Krankenversicherung  28

5.1  Gründe für Risikoselektion  28

5.2  Identifikation von „guten“ und „schlechten“ Risiken  32

5  3 Formen der Risikoselektion in der GKV  35

6.  Die Weiterentwicklung zum Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich.  43

6.1  Möglicher Ausgleich im Sinne der Vermeidung von Risikoselektion  44

6.2  Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA  46

6.3  Vorgaben an das Gutachten und politische Einflussnahme  49

6.4  Methodik der Krankheitsauswahl  51

6.5  Ergebnisse des Gutachtens  55

6.6  Politisches Echo  57

7.  Defizite im Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats im Bezug auf Risikoselektion  

  60  

7.1  Prospektive Betrachtung  60

7.2  Disease-Management-Programme  62

7.3  Diagnosenpolitik und Kritik an der Listensystematik  64

7.4  Ausgaben außerhalb der Krankheitsliste  68

7.5  Multi-Morbidität, Schwellenwert sowie Altersstandardisierung  70

7.6  Prävalenzgewichtung und Konvergenzklausel nach § 272 SGB V  72

7.7  Fehlende Aufnahme der Arzneimittelverordnungen  77

8.  Schlussbetrachtung  79

  Inhaltsverzeichnis  VII

II

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: Entwicklung des RSA-Transfervolumens 1995 - 2001  

  Abbildung 2: Krankenstand in v. H. verteilt nach Kassenarten von 1998 bis 2006  

  Abbildung 3: Verteilung der Arbeitslosen auf die jeweiligen Kassenarten  

  Abbildung 4: Durchschnittsausgaben in Euro bei DMP-Versicherten  

  Abbildung 5: Be-/ Entlastungen beim Beitragsbedarf durch die DMP im RSA 2005  

  Abbildung 6: Beispielsrechnung des Risikopools  

  Abbildung 7: Umverteilung innerhalb des Risikopool  

  Abbildung 8: Sogwirkung der Risikoselektion.  

  Abbildung 9: Sinus-Milieu 2007.  

  Abbildung 10: Adverse Selektion  

  Abbildung 11: Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands von Internet-Nutzern  

  Abbildung 12: Ausgabenkurve von Frauen und Männern aus dem Jahre 2004 der PKV  

  Abbildung 13: Stilisierte Ausgabenkurve  

  Abbildung 14: Fehlallokation des bisherigen RSA  

  Abbildung 15: Zuschlagsmodell im Morbi-RSA  

  Abbildung 16: Dreiteilung der Versichertengruppen  

  Abbildung 17: Problematik Schwellenwert vs. Multimorbidität  

  Abbildung 18: Altersstandardisierung, um einheitlichen Schwellenwert zu ermöglichen  

  Abbildung 19: Natürlicher Logarithmus  

III

  Tabellenverzeichnis  

Tabelle 1:  Entwicklung der Mitgliederverteilung der GKV nach Kassenarten  3

Tabelle 2:  Verteilung der Beitragssätze auf Kassenarten 1989.  4

Tabelle 3:  Verweildauer im Vergleich zwischen beschäftigen und arbeitslosen Männern  13

Tabelle 4:  Transferzahlungen 2000 - 2005  15

Tabelle 5:  Beispielsberechnung des Deckungsbeitrags bei chronisch Kranken  16

Tabelle 6:  Beitragsbedarf vs. Leistungsausgaben in der GKV West, 1997 bis 2005  18

Tabelle 7:  Gründe für den Kassenartenwechseln  30

Tabelle 8:  Versicherte mit Leistungsausgaben im obersten Quartil nach Krankheitsauswahl  69

Tabelle 9:  Zahlenbeispiel Logarithmisierung  74

IV

Abkürzungsverzeichnis

ABS Ausgleichsbedarfssatz AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. AKV Allgemeine Krankenversicherung AOK Allgemeine Ortskrankenkasse

BK Bundesknappschaft BKK Betriebskrankenkasse BMG Bundesministerium für Gesundheit

BVA Bundesversicherungsamt cet. par. Ceteris Paribus COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

DB Deckungsbeitrag DCG/HCC-Modell Diagnostic Cost Group / Hierarchical

Condition Category-Modell

DMP Disease-Management-Program Diagnosis Related Groups DRG Diagnosis Group DxGroup EAN Ersatzkasse der Angestellten EAR Ersatzkasse der Arbeiter EK Ersatzkasse G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GEK Gmünder ErsatzKasse GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG GSG Gesundheitsstrukturgesetz HMO Health Maintenance Organisation

ICD 10 International Statistical Classification of Dis- eases and Related Health Problems; in der

10. Version

IKK Innungskrankenkasse Koronare Herzkrankheit KHK Krankenkasse KK

V

KVdR Krankenversicherung der Rentner LKK Landwirtschaftliche Krankenkasse M-RSA Morbiditätsorientierter Risikostrukturaus-

NRW PKV Private Krankenversicherung PM Predictive Modelling RSA Risikostrukturausgleich Risikostruktur-Ausgleichsverordnung RSAV SeeKK See Krankenkasse SGB Sozialgesetzbuch TK Techniker Krankenkasse VdAK Verband der Angestellten Krankenkassen WBR Wissenschaftlicher Beirat

VI

1. Einleitung

Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde in einer vorbereitenden Sitzung von CDU und SPD vom 1. bis 4.10.1992 in Lahnstein „geboren“. Diese sogenannten Lahnsteiner ¹ Beschlüsse gingen in das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (GSG) ein. Seit dieser Einführung wurden einige Reformen durchgeführt, welche z. T. später skizziert werden. Die aktuellste Anpassung des damals eingeführten Risikostrukturausgleichs ist die Umstellung von nur wenigen Ausgleichsparametern zugunsten einer Morbiditätsorientierung des RSA. Zu diesem Zweck wurde am 26.03.2007 durch den Gesetzgeber bestimmt, dass das Bundesgesundheitsministerium (BMG) auf Vorschlag des Bundesversicherungsamtes (BVA) einen wissenschaftlichen Beirat bestellt, um bis zum 21.10.2007 ein Gutachten zu erstellen, in welchem diese Umstellung erarbeitet

² Unter anderem wurde als Ziel definiert, dass ein geeignetes Versicherwerden sollte.

tenklassifikationsmodell gewählt werden soll, um keine Anreize für Risikoselektion zu ³ bieten.

In dieser Arbeit soll das Ziel hinterfragt werden, ob für die Krankenkassen nach der Einführung des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (M-RSA) nach dem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes weiterhin ein Anreiz besteht, Risikoselektion zu betreiben.

Folgend wird die Ausgangslage des Gesundheitssystems in Deutschland hin zum Risi- ⁴ beschrieben.Weiterhin wird aufgezeigt, welche Fehlentwicklunkostrukturausgleich

gen der „Ur-RSA“ genommen hat und welche Reformen darauf folgten, um den Weg zum jetzigen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich nachvollziehen zu können. Die Risikoselektion ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein gewissermaßen übliches − wie auch verpöntes Mittel − um unter anderen betriebswirtschaftlich zu arbeiten. Die Risikoselektion in ihrer Notwendigkeit wie auch in der Ausführung zu beschreiben, bemüht sich das 5. Kapitel in dieser Arbeit. Anschließend wird das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats (WBR) des BVA betrachtet und analysiert, um ein Grundverständnis für die neue Herangehensweise der Umverteilung unter den Krankenkassen zu erhalten.

¹ Vgl. http://www.forum-gesundheitspolitik.de/meilensteine/meilensteine.pl?content=1977-1993

² Vgl. §31 Abs. 2 RSAV

³ Vgl. §31 Abs. 1 RSAV

⁴ Vgl. § 266 SGB V

Die Dysfunktionalitäten des neuen Morbi-RSA werden später in Kapitel 7. in ihren Einzelheiten erklärt und erläutert.

Abschließend werden in der Schlussbetrachtung die Ergebnisse bewertet und mögliche Alternativen angesprochen, sowie die Fragestellung der Arbeit beantwortet.

2. Vom gegliederten Kassensystem zum Gesundheitsstrukturgesetz

2.1. Ausgangslage

Seit der Einführung des Gesetzes der Krankenversicherung für Arbeiter, welches auf Bismarck im Jahre 1883 zurückgeht, galt in der GKV ein berufs- bzw. betriebsorientier- ⁵ Gegliedertwurde in: ⁶ tes System für alle Pflichtversicherten.

§ Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) waren als Basiskasse gene-

wurde gesellschaftspolitisch schon sehr lange kritisiert. Das Lohnfortzahlungsgesetz von 1969, das die Arbeiter den Angestellten beim Krankengeld gleichstellte, war der erste Schritt zur Gleichbehandlung.

5 Vgl. Beske/Hallauer, Das Gesundheitswesen in Deutschland, S. 68

6 Vgl. http://dip.bundestag.de/btd/14/056/1405681.pdf, S. 3

2

Seit Kriegsbeginn stieg der Anteil der Angestellten, gemessen an den Erwerbstätigen, stetig. Die nachfolgende Tabelle zeigt die Mitgliederverteilung von 1938 bis 1989, in der insbesondere der Mitgliederverlust der AOK und der Zugewinn der Angestellten- ⁷ Ersatzkassen deutlich wird.

Tabelle 1: Entwicklung der Mitgliederverteilung der GKV nach Kassenarten 1938 -1989 (in v. H. im Jahres- 8 durchschnitt)

Diese deutlichen Wanderbewegungen zwischen den Krankenkassen waren dabei nicht allein der Grund für die seit Anfang der 80er Jahre laufende ordnungspolitische Debatte über den Zweck der gegliederten GKV. Wirklich ausschlaggebend waren die enormen Beitragssatzunterschiede, für die es keine sachliche Begründung gab. Folgende Tabelle zeigt eine Spanne der Beitragssätze von 8 bis zu 16 Prozentpunkten. Selbst wenn bei ca. zwei Dritteln der Kassen der Beitragssatz „lediglich“ zwischen 10 und 14 Prozent

⁹ schwankte, waren diese Umstände zu der Zeit politisch nur schwer zu tragen. 7 Vgl. Reiners Hartmut, Risikostrukturausgleich 2006, S. 15

⁸ Vgl. http://dip.bundestag.de/btd/11/063/1106380.pdf, Enquete Kommission, S. 187

⁹ Vgl. Reiners Hartmut, Risikostrukturausgleich 2006, S. 15

3

10 Tabelle 2: Verteilung der Beitragssätze auf Kassenarten 1989 Diese Gegensätze sind nur durch die sehr unterschiedlichen Grundlohnsummen und Risikobelastungen zu erklären. So lag im Vergleich die Grundlohnsumme im Jahr 1988 der BKK bei 120,0 % und bei der IKK bei lediglich 85,6 %. Diesen Nachteil konnten die IKKs dagegen etwas kompensieren, da die Hälfte ihrer Mitglieder jünger als 30 Jahre war. Die AOK mit einer Grundlohnsumme von 94,4 % hatte jedoch 61,1 % der Arbeitslosen und 67,4 % der Behinderten und Rehabilitanden unter ihren Versicherten. Aus diesem Grund sah die unabhängige GKV-Enquete-Kommission und der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen einen dringenden Hand- ¹¹ lungsbedarf zum Ausgleich der Risikostrukturunterschiede.

2.2. Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992

In den sogenannten Lahnsteiner Beschlüssen griff der Gesetzgeber ordnungspolitisch in die Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens ein. Das am 21.12.1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) wurde parteiübergreifend beschlossen

¹² und man einigte sich auf folgende Kernpunkte:

¹⁰ Vgl. http://dip.bundestag.de/btd/11/063/1106380.pdf, Enquete Kommission, S. 188

¹¹ Vgl. Reiners Hartmut, Risikostrukturausgleich 2006, S. 16 f, zit. n. GKV-Enquete 1990 , S. 423 ff., SVR-G 1988, Zi. 203

ff.,1989 Zi. 338 ff.

¹² Vgl. Schneider Werner, Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 169 ff.

4

§ Freie Kassenwahl für alle Versicherungsberechtigten ab dem 01.01.1996. Wobei

blieb erhalten.

§ Ab dem 01.01.1994 wurde ein deutschlandweiter kassenartenübergreifender

§ Der RSA wurde zunächst nach Ost und West getrennt durchgeführt und die

Westländer annehmen.

§ Vorstand und Vertreterversammlung der Krankenkassen werden zu einem Verwaltungsrat zusammengefasst.

Diese Punkte stellten einen Paradigmenwechsel im deutschen Gesundheitswesen dar, der mit der Einführung des für 2009 geplanten Gesundheitsfonds zu vergleichen ist. ¹⁴ schafften neue Die Sonderrechte für BKK, IKK und die BK sowie für die See-KK Möglichkeiten zur Risikoselektion. Dadurch entstanden wiederum Wettbewerbsverzer- ¹⁵ rungen, die Ausgangspunkt für die aktuelle RSA-Reform wurden.

2.3. Kassenwahlfreiheit

Für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung besteht seit dem 01.01.1996 ¹⁶ Die Kündigung der Mitgliedschaft als Voraussetzung das Recht auf freie Kassenwahl.

für einen Kassenwechsel konnte ab dem 01.01.1996 erfolgen. Die Mitgliedschaft in der neuen Kasse erlangte allerdings erst ab dem 01.01.1997 Wirksamkeit. Durch diese Frei- ¹³ BeideKassen hatten die Wahl sich für alle zu öffnen oder sich auf ihren traditionellen Personenkreis zu beschränken.

¹⁴ Die See-KK fusionierte am 01.01.2008 mit der Bundesknappschaft und sind nun aktiv im Wettbewerb vertreten.

Vgl http://www.haufe.de/sozialversicherung/newsDetails?newsID=1196693072.14

¹⁵ Vgl. Reiners Hartmut, Risikostrukturausgleich 2006, S. 29

¹⁶ Vgl. §§ 173 - 175 Fünftes Buch SGB, Fassung von 01.01.2008

5

gabe der Kassenwahl begann der Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen und Kassenarten. Ziel war es, eine bedarfsgerechtere, effektivere und effizientere Gesundheits- ¹⁷ DiesesKassenwahlrecht wurde verbunversorgung für die Versicherten zu erreichen.

den mit einem Kontrahierungszwang sowie mit einem Diskriminierungsverbot in Bezug

¹⁸ Kontrahierungszwang bezeichnet: „die gesetzlich auf- aufdie frei wählbaren Kassen.

erlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebotes. Anders als in der privaten Krankenversicherung unterliegen in der gesetzlichen Krankenversicherung die Krankenkassen dem Kontrahierungszwang: Sie sind zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig ¹⁹ von deren Gesundheitsstatus oder finanzieller Leistungskraft verpflichtet.“ Diese Festschreibung war unentbehrlich und garantiert so die Ausübung des Wahlrechts für alle Versicherten, indem die frei zugänglichen Krankenkassen gesetzlich verpflichtet

²⁰ sind, jeden Interessenten aufzunehmen.

Der Wahlfreiheit wurde 1994 der Risikostrukturausgleich vorausgeschickt, ohne den die Wahlfreiheit so nicht zielführend gewesen wäre.

2.4. Wettbewerbssicherung und Funktion des Risikostrukturausgleichs

In der gesetzlichen Krankenversicherung übernimmt der Beitragssatz eine Preisfunktion. Doch der Beitragssatz ist nicht der Gradmesser der Effizienz einer Krankenkasse, sondern er spiegelt die eigentliche Versichertenstruktur wieder. Die günstigsten Beitragssätze können also nicht die effizientesten Kassen bieten, sondern die Versicherungen mit der optimalsten Versichertenstruktur. Dieser Fakt würde zu einer falschen Wahlentscheidung der Kunden führen und insbesondere aus Wettbewerbsgerechtig- ²¹ Ohne Auskeitsgründen heraus wurde der Risikostrukturausgleich eingeführt. gleich der Versichertenstruktur der jeweiligen Kasse könnte ein sinnvoller Wettbewerb unter den Kassen nicht stattfinden. Eine Entmischung der Risiken würde binnen kürzester Zeit stattfinden. Gleichwohl ist Wettbewerb in der GKV kein Selbstzweck. Er soll eine bessere Güterversorgung und Bedürfnisbefriedigung im Krankheitsfall gewährleisten, indem er die Krankenkassen und Leistungserbringer dazu bringt,:

¹⁷ Vgl. Jacobs Klaus et al., Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 13

¹⁸ Vgl. § 175 Abs.1 SGB V

¹⁹ Vgl. http://www.aok-bv.de/lexikon/k/index_02221.html

²⁰ Vgl. Lugauer Tobias, Die Entwicklung des Risikostrukturausgleichs, S. 9

²¹ Vgl. Leber Wulf, Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, S.115

6

§ „die im Rahmen der GKV vorgesehen Gesundheitsleistungen nach Art und Qualität so bereit zu stellen, dass sie den Patientenwünschen entsprechen;

§ die Produktionsfaktoren effizient einzusetzen und die Gesundheitsleistungen möglichst wirksam und kostengünstig zu erbringen;

§ medizinische, technische und ökonomische Innovationen einzuführen und da-

§ die eingesetzten Produktionsfaktoren leistungsgerecht zu entlohnen und sich fle-

angreifen.

Um die Effekte der Versichertenstruktur zu bereinigen, werden einige Risikofaktoren (siehe Kapitel 2.2) zwischen den Kassen ausgeglichen. Ziel dieses Ausgleichs ist es nicht, den Beitragssatz aller Krankenkassen pauschal anzugleichen, sondern die wettbewerbsverzerrenden Elemente zu verringern und den Beitragssatz als funktionierenden Preisindikator zu verwenden.

Funktion

Die Funktion des RSA wird hier nur sehr kurz und vereinfacht dargestellt, um einen Einblick in die Systematik zu gewähren. Dieser Themenbereich allein würde den Rahmen dieser Arbeit überschreiten.

Im Rahmen des Risikostrukturausgleichs werden nicht die tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen berücksichtigt, sondern durchschnittliche Leistungsausgaben der gesamten GKV. Ausgeglichen werden die:

§ „Einnahmeunterscheide aufgrund der unterschiedlichen Höhe der bei-

²² Vgl.

7

Um einen Finanzausgleich gestalten zu können, müssen zwei Kernelemente (Finanzkraft und Beitragsbedarf) definiert und berechnet werden. Die Finanzkraft zeigt das Einnahmepotenzial einer Kasse und der Beitragsbedarf gibt die notwendigen Ressourcen zur Versorgung der Mitglieder wieder. Grundsätzlich bedeutet dies:

Finanzkraft ĺ

Um diesen Anspruch oder diese Verpflichtung berechnen zu können, muss die durchschnittliche GKV-Versichertenstruktur simuliert und berechnet werden. Der RSA selber wird im sogenannten Zellenansatz gebildet. Jeder dieser Zellen wird der GKV-weite Leistungsausgabendurchschnitt zugerechnet. Die Zellen werden anhand der Risikofaktoren gebildet: Krankengeld (drei verschiedene Möglichkeiten), Alter (91 verschiedene Möglichkeiten), Geschlecht (zwei verschiedene Möglichkeiten), und Erwerbsminderungsrente (2 verschiedene Möglichkeiten). Folglich errechnen sich insgesamt 3 x 91 x 2 x 2 = 1.092 verschiedene Zellen. Die Erwerbsminderungsrente wird jedoch nur im

²³ Alter von 35 bis 65 belegt und so bleiben folglich noch 670 Zellen. Für die Berechnung des kassenindividuellen Beitragsbedarfs sind über alle Versichertengruppen hinweg die Versichertenzeiten mit den durchschnittlichen standardisierten Leistungsausgaben der einzelnen Zelle zu multiplizieren. Die Summe ergibt den Beitragsbedarf, den die jeweilige Krankenkasse aus dem Risikostrukturausgleich zugewie- ²⁴ sen bekommt.

Zur Ermittlung der Finanzkraft einer Kasse wird der GKV-weite Ausgleichsbedarfssatz (ABS) berechnet. Er wird wie folgt berechnet:

²³ Vgl. http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_048/nn_1046668/DE/Risikostrukturausgleich/Wie__funktioniert__RSA.html,

S.2

²⁴ Vgl. Ebenda, S.4 ff.

8

Ȉ௅௘௜௦௧௨௡௚௦௔௨௦௚௔௕௘௡‫כ‬ଵ଴଴

Der ABS ist ein fiktiver durchschnittlicher Beitragssatz zur Finanzierung der im RSA berücksichtigten Leistungsausgaben. Der Ausgleichsbedarfssatz für das Jahr 2007 be- ²⁵ trug 13,0176 % .

Um nun die Finanzkraft tatsächlich ermitteln zu können, wird der ABS mit den Einnahmen der Mitglieder einer Krankenkasse multipliziert. Diese Finanzkraft entspricht dem Anteil der beitragspflichtigen Einnahmen, den die Krankenkasse zur Finanzierung

²⁶ des Risikostrukturausgleichs erbringen muss.

Letztendlich wird der Beitragsbedarf und die Finanzkraft gegenübergestellt, um festzustellen, ob ein Bedarf oder eine Verpflichtung entstanden ist.

3. Wirkung des Risikostrukturausgleichs

Nachdem der Risikostrukturausgleich 1994 eingeführt wurde, zeigten sich über die Jahre hinweg deutliche Entwicklungen, die in den folgenden Punkten beleuchtet werden, um die Zielverfehlung zu verdeutlichen.

3.1. Entwicklung des Finanztransfers

Die Höhe des Finanztransfers zeigt das jeweilige Ausmaß der Risikomischung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Würde es in Deutschland eine Einheitsversicherung geben − sprich nur eine einzige Krankenkasse − bestünde keine Notwendigkeit für den RSA. Dann würden Einkommensschwache für Einkommensstarke, Junge für Alte, Kinderlose für Kinderreiche, Gesunde für Kranke solidarisch mitbezahlen. Die Höhe des Ausgleichs wäre in diesem Fall genau 0 Euro.

²⁵ Vgl. http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1046746/DE/Risikostrukturausgleich/RSA-Bekanntmachungen/

Bekanntmachung__206,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Bekanntmachung_206.pdf, S. 1

²⁶ Vgl. http://www.bva.de/Fachinformationen/Risikostrukturausgleich/Informationen/Wie-funktionert-RSA.pdf, S.7

9

Insofern lässt sich an der Höhe des Finanzausgleichs die Risikoentmischung zwischen den Kassenarten ablesen. In der folgenden Abbildung sind die Transfervolumina der ²⁷ vergangen 10 Jahre zu sehen.

28 Abbildung 1: Entwicklung des RSA-Transfervolumens 1995 - 2001 ²⁹ Krankenkassen im Jahr Hieran zeigt sich, dass die Verringerung der Anzahl von 960

³⁰ nicht zu einer Mischung der Risiken und 1995 auf zurzeit 219 (Stand Februar 2008),

einem Sinken des Finanztransfers, sondern zum genauen Gegenteil geführt hat. Die freie Kassenwahl hat diese Wechselmöglichkeit erst möglich gemacht, jedoch ohne Einführung dieses Solidarausgleichs zwischen den Kassen wäre ein Fortbestehen vieler Kassen nicht möglich gewesen. Nun lässt sich trefflich streiten, ob dies eine schlechte Entwicklung wäre. Diese Diskussion ist berechtigt, wird aber in dieser Arbeit nicht behandelt.

Von vielen Vertretern der „Nettozahler“, sprich von Kassen mit sehr guter Risikostruktur, wird häufig das Ziel genannt, den Ausgleich auf lange Frist zu minimieren. Es ist aber nicht das Hauptziel, die Zahlungen zu minimieren, sondern die unterschiedlichen Risiken der Einzelkassen so auszugleichen, dass fairer Wettbewerb zwischen den Kas- ²⁷ Vgl.Jacobs Klaus et al., Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 19

²⁸ Vgl. Göpffarth et al., Risikostrukturausgleich, Daten auf beiliegender CD

²⁹ Vgl. http://www.bmg.bund.de/nn_601136/SharedDocs/Download/DE/Datenbanken-Statistiken/Statistiken-Gesundheit/

Statistische-Taschenbuecher/Ausgabe-2001/pdf-0903-pdf,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/pdf-0903-pdf.pdf

³⁰ Vgl. http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_601098/SharedDocs/Download/DE/Datenbanken-Statistiken/Statistiken-Gesund

heit/Gesetzliche-Krankenversicherung/Mitglieder-und-Versicherte/KM1-febr-08,templateId=raw,property=public

10

sen geführt werden kann. Wie in Abbildung 1 ersichtlich, scheint dies über 10 Jahren nach der Einführung nötiger denn je.

3.2. Entwicklung der Versichertenbestände

Anhand verschiedener Entwicklungen der Versichertenbestände lässt sich ein gewisses Risikobild der einzelnen Kassenarten über die Jahre erkennen. Um ein vollständiges Bild zu zeichnen, wären die Komplettdaten der über 200 Krankenkassen notwendig. Für diese Arbeit liegen diese Daten leider nicht vor, sondern die offiziellen Statistiken des Bundesministeriums für Gesundheit, sortiert nach Kassenarten. Anhand vom Krankenstand der Kassenarten, der Verteilung der Arbeitslosen und der unterschiedlichen Transferzahlungen wird in dieser Arbeit versucht, eine Tendenz der Versichertenverteilung zwischen den Kassen aufzuzeigen. Krankenstand:

Der Krankenstand der pflichtversicherten Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung variiert zum Teil sehr deutlich und ist unstetig. Er unterliegt regionalen Epidemien und ebenso der aktuellen wirtschaftlichen Lage des Landes. So wurden in Zeiten von hoher Arbeitslosigkeit und politischen Unsicherheiten die niedrigsten Krankenstände verzeichnet, da niemand durch Krankheit seine berufliche Sicherheit gefährden will. Es soll aber weniger die individuelle Morbidität, sondern vielmehr die Verteilung der Kranken auf die verschiedenen Krankenkassenarten gezeigt werden.

31 Abbildung 2: Krankenstand in v.H. verteilt nach Kassenarten von 1998 bis 2006

³¹ Vgl. http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_601098/SharedDocs/Download/DE/Datenbanken-Statistiken/Statistiken-Gesundheit/Gesetzliche-Krankenversicherung/Mitglieder-und-Versicherte/KM1JD2004-pdf-5112,templateId=raw,property

=publicationFile.pdf/KM1JD2004-pdf-5112.pdf , S. 57 - 83

11

Die Verteilung des jeweiligen Krankenstandes der Mitglieder der jeweiligen Kassenarten zeigt ein zum Teil homogenes, zum Teil auch ein sehr differenziertes Bild. Kassen wie die AOK, die IKK, die Ersatzkassen der Arbeiter und der Angestellten, folgen stark der jeweiligen Tendenz der Gesamt-GKV. Wobei die AOK und die IKK über Jahre hinweg über dem Durchschnittswert liegen und somit eine schlechtere Morbidität aufzeigen als die Rest-GKV.

Eine stark negative Entwicklung ist bei der See-Krankenkasse zu sehen. Dies lässt auf Abwanderungstendenzen schließen. Eine typische Entmischung der Risiken - die Jungen und Gesunden verlassen die Kasse, die Alten und Kranken verbleiben bei der angestammten Versicherung. Im Jahr 2006 wurde das Negativ-Niveau von rd. 5 Prozent der Bundesknappschaft erreicht. Beide Versicherungen fusionierten zum 01.01.2008. Interessant ist zudem, dass die BKK seit 2002 über das „gesündeste“ Klientel der GKV verfügen. Fraglich und leider durch die Statistik des BMG nicht nachvollziehbar ist, ob dies durch Risikoselektion erreicht wurde, oder nicht. Arbeitslosenanteil:

Der Anteil der Arbeitslosen in einer Krankenversicherung sagt an sich nur wenig aus. Wenn man hingegen weiß, welche Kosten bzw. Gesundheitsrisiken dadurch entstehen können, fällt der Anteil der Arbeitslosen einer Kasse betriebswirtschaftlich ins Gewicht. So wurde durch eine Studie des Robert Koch-Instituts belegt, dass Versicherte ohne eine feste Anstellung ein höheres Morbiditätsrisiko aufweisen als Berufstätige. Hierzu ³² ein paar Fakten:

§ Arbeitslose Männer verbringen mehr als doppelt so viele Tage im Kran-

³² Vgl.

templateId=raw,property=publicationFile.pdf/arbeitslosigkeit.pdf, S. 1 ff.

12

§ 15 % der Frauen mit einer festen Beschäftigung waren adipös, hingegen

23 % der arbeitslosen Frauen.

Die Verweilzeiten in Krankenhäusern von Männern in ausgewählten ICD10-Diagnosen:

Tabelle 3: Verweildauer im Vergleich zwischen beschäftigen und arbeitslosen Männern bei ausgesuchten

33 Diagnosen

Ein Vielfaches an Kosten entsteht also durch arbeitslose Versicherte. Da dieses Klientel folglich zu den „schlechten Risiken“ gehört, ist keine Krankenkasse erpicht darauf, diese Kunden zu versichern.

Nach der Zusammenfassung der Daten des Bundesministeriums für Gesundheit ergibt sich für Deutschland von 1998 bis 2006 folgendes Bild:

³³ Vgl. http://www.rki.de/cln_049/nn_196350/DE/Content/GBE/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/arbeitslosigkeit,

templateId=raw,property=publicationFile.pdf/arbeitslosigkeit.pdf, S. 13

13